Том 88, № 9 (2016)

Резюме Цель исследования. Выявить особенности ишемического опосредованного Fas-лиганда ремоделирования миокарда и развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) в процессе 12-месячного проспективного наблюдения. Материалы и методы. Обследовали 94 пациентов с ХСН ишемической природы, которых в зависимости от функционального класса (ФК) по классификации NYHA разделили на 3 группы: в 1-ю вошли 35 пациентов с ХСН II ФК, во 2-ю группу — 31 пациент с ХСН III ФК, в 3-ю группу — 28 больных с ХСН IV ФК. По итогам годичного наблюдения больных рандомизировали на 2 группы: группа А (n=49) с благоприятным и группа В (n=45) — с неблагоприятным течением сердечно-сосудистой патологии. Уровень растворимого Fas-лиганда (sFas-L) в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа. Результаты. У больных с ХСН в исходном состоянии уровень sFas-L существенно (в 3—6 раз; р<0,001) превышал таковой в контрольной группе. У мужчин с неблагоприятным течением ХСН исходно (85,94±4,14 пг/мл) уровень sFas-L в сыворотке крови значительно превышал таковой в группе с благоприятным течением (107,33±5,13 пг/мл; р=0,0015). ROC-анализ чувствительности и специфичности стратификации риска развития сердечно-сосудистого осложнения по уровням sFas-L выявил высокую прогностическую значимость данного маркера — ROC-Area±S.E. составила 0,75±0,05 (при 95% доверительном интервале от 0,60 до 0,81; р=0,0005). Выявлены статистически значимая умеренная отрицательная корреляция фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) с концентрацией sFas-L, а также умеренная прямая корреляция между концентрацией sFas-L в сыворотке крови и параметрами ремоделирования ЛЖ. Заключение. Уровень sFas-L в сыворотке крови определяет развитие ишемического ремоделирования ЛЖ и тяжесть течения ХСН, возрастая пропорционально степени прогрессирования заболевания. Определение уровня sFas-L в сыворотке крови способствует объективной оценке тяжести апоптоза и может быть важным прогностическим тестом для оценки течения ХСН у больных ишемической болезнью сердца.

Резюме Цель исследования. Снизить количество предотвратимых внутригоспитальных венозных тромбоэмболических осложнений (ВГ-ВТЭО) и улучшить качество профилактики ВТЭО в многопрофильном стационаре. Материалы и методы. Разработан комплексный подход к профилактике ВГ-ВТЭО, включающий метод глобальной оценки триггеров нежелательных событий, компьютерную систему поддержки принятия решений (СППР) для выбора режима профилактики ВТЭО на основе актуальных клинических руководств и регистр ВГ-ВТЭО. Результаты. Всего с января 2014 г. по июнь 2015 г. в регистр ВГ-ВТЭО включены 50 пациентов с ВГ-ВТЭО: 15 мужчин, 35 женщин, медиана возраста 70,5 года. При оценке динамики распространенности ВГ-ВТЭО на фоне внедрения СППР по профилактике ВТЭО отмечено статистически значимое снижение общего количества ВГ-ВТЭО (χ2=7,325, df=1, p=0,0068) и ВГ-ВТЭО у пациентов хирургического профиля (χ2=7,266, df=1, p=0,0070). Для пациентов терапевтического профиля статистическая значимость критерия χ2 для линейного тренда не достигнута, что, вероятно, связано с малым объемом выборки (χ2=2,764, df=1, p=0,0964). На фоне внедрения СППР отмечено статистически значимое снижение распространенности послеоперационных ВТЭО с 8,76 до 4,17 случая на 1000 вмешательств (χ2=5,347, df=1, p=0,0208, для расчета использованы абсолютные значения ВГ-ВТЭО и хирургических вмешательств). Заключение. Предложенный комплексный подход позволяет существенно увеличить частоту выявления и уменьшить частоту развития ВГ-ВТЭО. Для этого необходимы персонифицированная оценка риска развития ВТЭО и кровотечения у всех госпитализированных пациентов в 1-е сутки госпитализации, своевременное начало рекомендованной профилактики ВТЭО, проведение динамической оценки риска развития ВТЭО и кровотечений для своевременной коррекции профилактики.

Резюме Цель исследования — клинико-экономическая экспертиза целесообразности применения антитромбоцитарной терапии (АТТ) тикагрелором в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (АСК) по сравнению с комбинацией клопидогрела и АСК у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), перенесших коронарное шунтирование (КШ). Материалы и методы. Использовали анализ «влияния на бюджет». Данные по эффективности и безопасности применения АТТ брали из соответствующего анализа в подгруппах рандомизированного контролируемого исследования PLATO. Учитывали прямые медицинские затраты, обусловленные применением АТТ, затраты на терапию острого инфаркта миокарда (ОИМ), инсульта и массивных кровотечений, затраты на оказание медицинской помощи пациентам, умирающим от сердечно-сосудистых осложнений и иных причин, а также косвенные затраты — потери валового внутреннего продукта (ВВП) по причине преждевременной смерти. Полученные результаты оценивали с перспективы общества. Результаты. Анализ показал, что прямые медицинские затраты на одного пациента, перенесшего КШ, как в случае расчета, основанного на зарегистрированной цене на тикагрелор и медианы зарегистрированных цен на воспроизведенные препараты клопидогрела, так и исходя из аукционных цен на препараты сравнения, оказались ниже при применении клопидогрела за счет более высокой стоимости АТТ, основанной на тикагрелоре. В то же время потери ВВП по причине преждевременной смерти в расчете на одного пациента с ОКС, перенесшего КШ, при применении терапии клопидогрелом + АСК, оказались более чем в 2 раза выше средних потерь на одного пациента, принимающего тикагрелор в комбинации с АСК (107 122 и 221 645 руб. соответственно). Общие затраты на одного пациента с ОКС, перенесшего КШ, исходя из зарегистрированной цены на тикагрелор и медианы зарегистрированных цен на воспроизведенные препараты клопидогрела, оказались более низкими в случае применения препарата брилинта в комбинации с АСК, по сравнению с терапией клопидогрелом в комбинации с АСК (210 092 и 273 257 руб. в год, соответственно, экономия 63 165 руб/пациент в год при применении тикагрелора. Общие затраты на одного пациента с ОКС, перенесшего КШ, исходя из аукционных цен на препараты сравнения оказались более низкими в случае применения препарата брилинта в комбинации с АСК по сравнению с терапией оригинальным клопидогрелом в комбинации с АСК (201 018 и 293 982 руб/пациент в год соответственно, экономия 92 963 руб/пациент в год при применении тикагрелора. Заключение. Применение тикагрелора в комбинации с АСК обеспечивает экономию ресурсов при лечении пациентов с ОКС, перенесших КШ, по сравнению со схемой, включающей комбинацию клопидогрела и АСК.

Резюме Цель исследования — анализ ведения больных с осложнениями артериальной гипертонии (АГ) для совершенствования лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе. Материалы и методы. Использована учетно-отчетная документация статистического отдела Областной станции скорой медицинской помощи (ОССМП) г. Караганда — 125 905 карт вызовов за период 2012—2014 гг. Применены методы клинического и математического анализа. Результаты. Отмечено ежегодное увеличение количества вызовов по всем случаям осложнений АГ соответственно с увеличением процента госпитализации к 2014 г. Выявлены причины не 100% госпитализации при угрожающих жизни осложнениях АГ. Одной из причин несвоевременной диагностики и развития осложнений АГ на догоспитальном этапе является неполный объем диагностических данных. При оказании неотложной помощи не всегда выдержана дифференцированная терапия осложнений АГ, отмечено необоснованное и несоответствующее данным доказательной медицины применение лекарственных средств. Заключение. Ведение больных с осложнениями АГ не в полном объеме соответствует Протоколам диагностики и лечения МЗ РК.

Резюме Цель исследования — определить роль циркулирующих биомаркеров метаболизма коллагена, межклеточного вещества и ремоделирования сосудов в формировании остеопороза (ОП) при идиопатической легочной артериальной гипертонии (ИЛАГ). Материалы и методы. Функционально-гемодинамические параметры, минеральную плотность костной ткани (МПКТ) в поясничном отделе позвоночника (LS) и шейке бедренной кости (FN), уровни металлопротеиназы-9 (ММP-9), ее тканевого ингибитора (TIMP-1) и комплекса ММР-9/ТIМР-1, C-концевого телопептида коллагена I типа (CITP) и эндотелина-1 (ЭТ-1) в сыворотке определяли у 27 пациентов с ИЛАГ высокого риска и 30 здоровых добровольцев. Результаты. ОП при ИЛАГ выявлен у 50% обследованных. Уровни CITP, MMP-9, TIMP-1 и ЭТ-1 в сыворотке крови пациентов с ИЛАГ высокого риска оказались выше, чем у здоровых добровольцев. Обнаружена прямая зависимость между МПКТ и тестом с 6-минутной ходьбой и обратная с общим легочным сосудистым сопротивлением (ОЛСС). Уровень TMIP-1 в сыворотке крови коррелировал с сердечным индексом и ОЛСС; концентрация ЭТ-1 прямо связана с показателями СДЛА, сердечного индекса и ОЛСС. Выявлены обратные связи между МПКТ и циркулирующими СITP, MMP-9, TMIP-1, комплекса MMP-9/TMIP-1 и ЭТ-1. При этом наблюдалась только тенденция к положительной корреляции между концентрацией CITP и уровнем ЭТ-1 в сыворотке крови. Заключение. Результаты исследования подтверждают ведущую роль дизрегуляции эндотелиновой системы в развитии стойких гемодинамических нарушений при ИЛАГ высокого риска и свидетельствуют об ее участии в развитии остеопенического синдрома. Повышенная секреция ЭТ-1 инициирует потерю костной ткани, возможно, через активацию распада соединительнотканного матрикса.

Резюме Цель исследования — определение частоты возникновения билиарного сладжа (БС) и оценка клинической эффективности препарата хофитол у больных неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) с БС на фоне метаболического синдрома (МС). Материалы и методы. Проведено клинико-лабораторное обследование 72 больных НАСГ на фоне МС. БС выявлен у 52 (72,2%) пациентов, из которых сформированы 2 группы (основная и контрольная). Изучена эффективность препарата хофитол растительного происхождения, приготовленного из очищенного экстракта сока свежих листьев артишока, по 3 таблетки 3 раза в день в течение 1 мес. Результаты. Установлено, что прием хофитола способствовал элиминации БС у 87% пациентов. На этом фоне наблюдались исчезновение болевого синдрома у 87% и диспепсических проявлений у 65,2% больных, нормализация содержания липидов и биохимических показателей активности процесса в печени. Побочные эффекты на фоне приема препарата не отмечены. Заключение. Прием хофитола у больных НАСГ с БС позволяет в кратчайшие сроки облегчить общее состояние, устранить симптоматику заболеваний печени и билиарной системы и в значительной степени улучшить биохимические показатели крови и желчи.

Аннотация Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) — прекапиллярная форма легочной гипертензии, при которой хроническая обструкция крупных и средних ветвей легочных артерий (ЛА), а также вторичные изменения микроциркуляторного русла легких приводят к прогрессирующему повышению легочного сосудистого сопротивления и давления в ЛА с развитием тяжелой дисфункции правых отделов сердца и сердечной недостаточности. ХТЭЛГ является уникальной формой легочной гипертензии, поскольку она потенциально излечима с помощью хирургического лечения. Диагностическими критериями ХТЭЛГ служат среднее давление в ЛА ≥25 мм рт.ст. по данным катетеризации правых отделов сердца; давление заклинивания в ЛА ≤15 мм рт.ст.; легочное сосудистое сопротивление >2 ед. Вуда; наличие хронических/организованных тромбов/эмболов в ЛА эластического типа (легочный ствол, долевые, сегментарные, субсегментарные легочные артерии); эффективная антикоагулянтная терапия на протяжении не менее 3 мес в лечебных дозировках. До настоящего времени в нашей стране отсутствовали рекомендации по диагностике и лечению этого редкого тяжелого заболевания, которое без необходимого лечения имеет крайне неблагоприятный прогноз. Основной задачей при подготовке данного документа явились обобщение и анализ данных современных регистров, многоцентровых рандомизированных клинических исследований, национальных и международных руководств и согласительных документов, опубликованных за последние годы по этой проблеме с целью оптимизации диагностического процесса и лечения данной категории больных. В I части представлены определение ХТЭЛГ, место в клинической классификации, эпидемиология и прогноз, факторы риска, патогенез и морфология, подходы к диагностике и определение операбельности больных, особенности дифференциального диагноза.

Аннотация В обзоре рассмотрены основные положения концепции прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН). Нейрогуморальная модель патогенеза ХСН позволила создать новые терапевтические подходы в лечении этих больных. Однако, как показано в последние годы, пути активации нейрогуморальных систем при ХСН более сложные. Повышение локального синтеза гормонов приводит к активации провоспалительных цитокинов и протоонкогенов, которые дают ряд неблагоприятных эффектов. В результате многочисленных исследований сформулирована иммуновоспалительная концепция патогенеза ХСН, согласно которой увеличение концентрации интерлейкина-6 является маркером неблагоприятного прогноза при ХСН, а уровень α-фактора некроза опухоли (α-ФНО) прямо коррелирует с тяжестью клинических проявлений и активностью нейрогуморального фона при декомпенсации. В обзоре приводится классификация цитокинов, описаны причины повышения их концентрации в плазме крови, возможная роль в возникновении и прогрессировании ХСН, а также их прогностическая значимость. Особенности патогенеза ХСН, включающие цитокиновую агрессию, обусловливают необходимость проведения исследований для изучения влияния воспалительного компонента на течение сердечной недостаточности.

Аннотация Жесткость артериальной стенки (ЖАС) — ранний маркер сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время «золотым стандартом» оценки жесткости крупных сосудов является скорость распространения пульсовой волны (СРПВ). Ведутся активные работы для изучения нормативных показателей СРПВ у лиц разного пола и возраста. Суточное мониторирование артериального давления (АД) представляет собой не только методику, позволяющую оценивать вариабельность АД в течение суток, но также в ряде случаев осуществлять суточное мониторирование показателей жесткости сосудистой стенки. В представленном обзоре освещены вопросы патофизиологии ЖАС, методы ее оценки, аспекты применения в практике терапевта.

Аннотация Едва ли не каждый больной, страдающий головокружением, испытывает тревогу. Особенно часто те или иные эмоциональные нарушения возникают у пожилых пациентов с головокружением. Причины частого сочетания головокружений и психических нарушений (тревоги и депрессии) многообразны. Главными среди них являются два обстоятельства: 1) вестибулярное головокружение в большей степени, чем многие другие симптомы, способно провоцировать тревогу; 2) сами тревога и депрессия нередко проявляются ощущениями, напоминающими вестибулярные, которые больные склонны называть головокружением. Напротив, тревога в некоторых случаях может проявляться ощущениями, напоминающими головокружение. Помимо головокружения пациент может предъявлять массу жалоб, что служит проявлением психовегетативного синдрома (в основе которого лежат тревога и депрессия). При этом для описания психогенных расстройств, при которых головокружение становится основной и практически единственной жалобой, предложен термин «постуральная фобическая неустойчивость». Лечение головокружения и тревожных расстройств в пожилом возрасте складывается из нескольких направлений: вестибулярной реабилитации, медикаментозной терапии и психотерапии. Описаны возможности применения препарата анвифен как патогенетически обоснованного лечения у пациентов с тревожными расстройствами, так как анвифен является ГАМКергическим препаратом.