Том 89, № 8 (2017)

Аннотация В настоящее время в клинической практике отсутствует оптимальная эмпирическая терапия инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) и отмечается прогрессивное снижение эффективности классических схем эрадикационной терапии (ЭТ). Во многом вариативность эффективности ЭТ у конкретного пациента объясняется гетерогенными молекулярно-генетическими механизмами, лежащими в основе резистентности микроорганизма к компонентам схем лечения. В основе механизмов формирования резистентности H. pylori к антибактериальным препаратам преимущественно лежат точечные мутации в определенных генах, обусловливающие альтерацию механизмов действия препаратов: кларитромицин (V домен 23S рРНК), метронидазол (rdxA, frxA), амоксицилин (pbp1A), тетрациклин (16S рРНК), левофлоксацин (gyrA). Предикторами резистентности к ЭТ также являются отрицательный статус микроорганизма по CagA и наличие аллеля VacA s2. Существует ряд генетических детерминант макроорганизма, снижающих эффективность ЭТ, изменяя фармакокинетику ингибиторов протонного насоса: генотип CYP2C19 (*1/*1, *1/*17, *17/*17) и MDR1 3435 T/T (для азиатской популяции). Кроме того, полиморфизм IL-1β-511 С/C, влияющий на кислотопродукцию в желудке, является предиктором неэффективности ЭТ.

Резюме Цель исследования. Анализ фактического потребления лекарственных препаратов на основе установленной суточной дозы (DDD-анализ) и анализ потребления лекарственных препаратов на основе их доли в общем числе установленных суточных доз (DU90%-анализ) антимикробной терапии внебольничной пневмонии (ВБП) в условиях клинической практики стационара в России. Материалы и методы. Материалами для исследования послужили данные 117 историй болезни пациентов (51,3% мужчины, 48,7% женщины) с ВБП, госпитализированных в ГКБ №5 Нижнего Новгорода в 2015 г. В исследование включены все пациенты, госпитализированные в стационар за анализируемый период. В качестве методов исследования использовали DDD-анализ и DU90%-анализ. Результаты. Проведен DDD- и DU90%-анализ антимикробной терапии ВБП в условиях стационара в клинической практике за год. Определены число установленных суточных доз (NDDD) в год для антимикробных препаратов, количество установленных суточных доз лекарственного препарата на 100 койко-дней (NDDD/100 койко-дней), установлена лекарственная нагрузка (в граммах) на 1000 больных ВБП в день и на 1 больного ВБП в год. Наибольшее потребление в стационаре при лечении ВБП приходится на цефтриаксон: NDDD/год составила 376 г, или 43,43 NDDD/100 койко-дней, что значительно превышает уровни потребления других антимикробных препаратов. Лекарственная нагрузка цефтриаксоном на 1000 больных ВБП в день составила 8,8 г, что превышает лекарственную нагрузку моксифлоксацином в 18,7 раза, азитромицином и левофлоксацином в 5 раз, ампициллином/сульбактамом в 2,3 раза. Лекарственная нагрузка цефтриаксоном на 1 больного ВБП в день составила 3,2 г, что превышает нагрузку ампициллином/сульбактамом в 2,3 раза, левофлоксацином и азитромицином в 5 раз, моксифлоксацином в 19 раз. Заключение. В качестве практических выводов можно рекомендовать дальнейшее ограничение доли цефалоспоринов как препаратов, способствующих росту резистентности микробов и выработке у них бета-лактамаз расширенного спектра, с расширением доли пенициллинов, добавлением к использующемуся ампициллину/сульбактаму, например амоксициллина/клавуланата. Пенициллины в меньшей мере способствуют росту резистентности, а использование двух различных молекул пенициллинов, указанных в рекомендациях по лечению ВБП, позволит еще более замедлить этот процесс. Можно также рекомендовать использование цефуроксима (второе поколение цефалоспоринов) наряду с цефтриаксоном у пациентов, находящихся в стабильном состоянии, без нарушения витальных функций по тем же соображениям.

Резюме Цель исследования. Изучить влияние фиксированной комбинации периндоприла аргинин/амлодипин (престанс) на целевые уровни и вариабельность артериального давления (АД) по данным измерения на приеме у врача (ИПВ) и самоконтроля АД (СКАД) в группе из 483 человек популяции российской наблюдательной программы ПРЕВОСХОДСТВО, которым в большинстве случаев он назначен как замена ранее неэффективной моно- и комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ). Материалы и методы. В субанализ включены данные 483 пациентов (возраст 57,9±10,8 года; 34% мужчины) с неконтролируемой артериальной гипертонией (АГ), как не леченные, так и получавшие антигипертензивную моно- или комбинированную терапию в составе свободных или фиксированных комбинаций 2—3 антигипертензивных препаратов и которым врачи в качестве коррекции антигипертензивной терапии решали назначить престанс. Период наблюдения составил 24 нед. Результаты. На момент окончания исследования пациенты получали престанс в следующих дозах: 5/5 мг (34% пациентов), 10/5 мг (39,5%), 5/10 мг (3,9%), 10/10 мг (22%). В анализируемой группе больных исходное АД составило 160,0±8,8/92,6±7,4 мм рт.ст., через 24 нед АД снизилось до 125,9±7,9/77,8±5,0 мм рт.ст. (по сравнению с исходным p<0,001). По данным СКАД утреннее АД достоверно (p<0,001) снизилось со 147,0±13,3/85,6±7,2 до 127,5±8,3/78,9±5,6 мм рт.ст. через 24 нед. Аналогичные закономерности выявлены и для вечернего АД. Целевого АД по данными ИПВ достигли 93% больных, по данным СКАД —78%. Вариабельность АД в разные дни по данным СКАД достоверно (p<0,001) снизилась от 2-го к 5-му визиту: c 5,1±3,2/3,4±2,3 до 2,7±2,0/2,3±1,5 мм рт.ст. Заключение. Назначение фиксированной комбинации периндоприла аргинин/амлодипин больным АГ уже в начале лечения, как и перевод с недостаточно эффективной моно- или комбинированной антигипертензивной терапии на фиксированную комбинацию периндоприла аргинин/амлодипин — рациональный путь оптимизации терапии в условиях клинической практики, который обеспечивает снижение уровня и вариабельности АД по данным как ИПВ, так и СКАД.

Резюме Цель исследования. Обоснование и оценка терапевтической эффективности сочетанного применения панкреатических ферментов и актовегина в составе комплексной терапии у больных с метаболическим синдромом (МС) на основе комплексных клинико-функциональных исследований тонкой кишки (ТК). Материалы и методы. У 120 больных с МС (верификация с использованием критериев диагностики Всероссийского научного общества кардиологов, 2009) в динамике лечения проведено комплексное изучение функционального состояния ТК: изолированное исследование резорбтивных процессов, оценка состояния пристеночного и полостного пищеварения, моторно-эвакуаторная фикция. В периферической крови определяли уровень гастрина, инсулина, кортизола, тироксина и тиреотропина. Результаты. Сочетанное применение панкреатических ферментов и актовегина положительно влияет на клинико-функциональное состояние ТК, выражающееся в восстановлении нарушенных процессов гидролиза и абсорбции, а также моторно-эвакуаторной функции ТК у больных с МС. На фоне лечения отмечено снижение уровня триглицеридов с 2,85±0,34 до 1,53±0,18 ммоль/л (p<0,01), общего холестерина с 6,08±0,16 до 5,19±0,21 ммоль/л (p<0,05) и коэффициента атерогенности с 5,21±0,28 до 2,93±0,34 (p<0,05). Индекс HOMA-IR после лечения снизился с 4,22±0,8 до 2,12±0,8. При стандартной терапии существенных изменений не отмечено в уровнях инсулина и НОМА-IR. Заключение. Сочетанное применение панкреатических ферментов и актовегина патогенетически обосновано в коррекции нарушений функций ТК и может явиться одним из эффективных направлений лечения больных с МС.

Резюме Цель исследования. Оценка эффективности иммуносупрессивной терапии (ИСТ) у вируснегативных (V–) и вируспозитивных (V+) больных с лимфоцитарным миокардитом (ЛМ). Материалы и методы. Обследовали 60 больных (45 мужчин и 15 женщин) с синдромом дилатационной кардиомиопатии, средний возраст 46,7±11,8 года, средний конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ) 6,7±0,7 см, фракция выброса (ФВ) 26,2±9,1%. Диагноз активного/пограничного ЛМ верифицировали с помощью эндомиокардиальной биопсии правого желудочка у 38 больных, интраоперационной биопсии ЛЖ у 10, при исследовании эксплантированного сердца у 3 и при аутопсии у 9. Определяли в крови и миокарде геном парвовируса В19, вирусов герпеса 1, 2 и 6-го типов, Эбштейна—Барр (ВЭБ), zoster, цитомегаловируса, при наличии антител в крови — вирусов гепатитов В и С, а также антитела к антигенам эндотелия, кардиомиоцитов и их ядер, гладкой мускулатуры, волокон проводящей системы. ИСТ назначали с учетом гистологической, иммунной, вирусной активности. ИСТ проводили 22 больным V+ (1-я группа) и 24 V– (2-я группа), не проводили 10 больным V+ (3-я группа) и 4 больным V– (4-я группа). ИСТ включала метилпреднизолон в средней дозе 24 мг/сут (n=40), гидроксихлорохин 200 мг/сут (n=20), азатиоприн в средней дозе 150 мг/сут (n=21), противовирусная — ацикловир, ганцикловир, внутривенно иммуноглобулин (n=24). Срок наблюдения 19 (7,3; 40,3) мес. Результаты. Вирусный геном выявлен в миокарде у 32 больных, которые составили группу V+. Степень гистологической активности не различалась в зависимости от наличия вирусного генома в миокарде. Степень иммунной активности (титры антикардиальных антител) у больных V+ оказалась столь же высокой, как и у больных V–. По сравнению с больными V– больные V+ по миокарду исходно имели достоверно больший КДР ЛЖ и более низкую ФВ. В целом только при использовании ИСТ получено достоверное увеличение ФВ (с 26,5±0,9 до 36,0±10,8%; p<0,001), снижение функционального класса (ФК) по NYHA с III до II (р<0,001), КДР ЛЖ (с 6,7±0,7 до 6,4±0,8 см; р<0,01), СДЛА (с 48,9±15,5 до 39,4±11,5 мм рт.ст.; р<0,01); по сравнению с группой без ИСТ была достоверно меньше летальность (23,9 и 64,3%; p<0,01). При этом достоверная динамика отмечена у больных как V–, так и V+. Летальность у больных V+ в целом выше оказалась (46,9 и 17,9%; р<0,05). Заключение. ИСТ приводит к достоверному улучшению функциональных показателей и ассоциируется с меньшей летальностью у больных ЛМ как V–, так и V+ по миокарду. С хорошим прогнозом ассоциируется повышение ФВ в первые 2 мес более чем на 10%. Наличие вирусного генома в миокарде (в первую очередь герпетических вирусов, но не парвовируса В-19) сопровождается более тяжелой исходной дисфункцией, менее выраженным эффектом ИСТ и более высокой летальностью. Однако положительный эффект ИСТ сохраняется и у больных V+. Лишь у больных без ИСТ V+ положительная динамика отсутствовала (отмечено снижение ФВ).

Аннотация Представлены клинические наблюдения 2 больных (родные братья) с гигантоклеточным артериитом. Анализируются генетические и эпигенетические аспекты заболевания. Приводятся данные отечественной и зарубежной литературы.

Аннотация Российский консенсус по диагностике и лечению хронического панкреатита подготовлен по инициативе Российского «Панкреатологического клуба» с целью выяснения и консолидации мнений отечественных специалистов (гастроэнтерологов, хирургов и педиатров) по наиболее важным проблемам диагностики и лечения хронического панкреатита. Настоящая статья продолжает серию публикаций, разъясняющих наиболее важные положения междисциплинарного консенсуса и посвящена вопросам заместительной ферментной терапии.

Аннотация Результаты оценки эффективности, безопасности бозентана у больных легочной артериальной гипертензией (ЛАГ), как по данным зарубежных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), так и по нашему собственному опыту, убедительно показал, что внедрение препарата в клиническую практику привело к значительному улучшению возможностей лекарственной терапии у больных, страдающих этим тяжелым недугом. Бозентан способствует существенному повышению физической активности пациентов, уменьшению выраженности клинических симптомов, замедлению темпов прогрессирования заболевания и повышению выживаемости пациентов с различными формами ЛАГ.

Аннотация Рассматриваются современные подходы к мукорегулирующей терапии при воспалительных заболеваниях респираторной системы. Приводятся преимущества и недостатки основных препаратов, используемых в лечении. Основное внимание уделяется применению ингаляционного гипертонического раствора NaCl в комбинации с гиалуроновой кислотой — препарата Гианеб. Рассматриваются клинические примеры его использования при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), остром и хроническом бронхите, тяжелой бронхиальной астме.

Аннотация Представлены современные данные о роли кишечного микробиома (КМ) в развитии неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), алкогольной болезни печени (АБП), цирроза печени (ЦП) и его осложнений — печеночной энцефалопатии (ПЭ) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), а также обсуждаются возможности его коррекции с помощью пребиотиков, пробиотиков, синбиотиков, антибиотиков и трансплантации фекальной микробиоты (ТФМ). Патофизиология рассмотренных болезней печени демонстрирует некоторые общие особенности, которые характеризуются патогенными сдвигами в составе микрофлоры желудочно-кишечного тракта, нарушениями кишечного барьера, развитием эндотоксемии, повышением экспрессии печеночных провоспалительных факторов и развитием воспаления печени. При прогрессирующем заболевании печени указанные изменения более выражены, что способствует развитию ЦП, ПЭ и ГЦК. Модуляция КМ с помощью пребиотиков, пробиотиков, синбиотиков, антибиотиков и ТФМ снижает дисбактериоз, повышает барьер слизистой оболочки кишечника, уменьшает эндотоксемию и повреждения печени, позитивно влияет на клинические проявления ПЭ. Требуются дальнейшие исследования, особенно у человека, чтобы, во-первых, более детально оценить взаимосвязь КМ с развитием болезней печени, а во-вторых, получить доказательства терапевтической эффективности модулирующих КМ средств на основе проведения больших, хорошо спланированных рандомизированных контролируемых, многоцентровых исследований.

Гипонатриемия — самое частое нарушение электролитного обмена в клинической практике. Неблагоприятное течение многих заболеваний ассоциировано с ее возникновением. Остро возникшая глубокая гипонатриемия представляет угрозу для жизни из-за возможности развития отека головного мозга. Менее выраженная хроническая гипонатриемия увеличивает риск нарушения равновесия, падений и переломов, особенно у пациентов пожилого возраста. В любом случае гипонатриемия в настоящее время не должна рассматриваться только как лабораторный феномен у тяжелобольных пациентов, но обусловливает необходимость тщательного клинического анализа каждого конкретного случая и соответствующей терапии. В статье представлены подходы к диагностике и лечению гипонатриемии в различных клинических ситуациях.