Depression, anxiety, and stress in patients with coronary heart disease

Abstract

The analytical paper summarized the results of recent studies of an association of depression, anxiety, and stress with coronary heart disease (CHD). Mental disorders are shown to be associated with increased risk of CHD and to worsen the course of coronary disease. Antidepressants and psychotherapy improve the control of mental disorders, quality of life, and, in some cases, have a positive impact on the course of coronary disease.

Full Text

ДР — депрессивное расстройство ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМ — инфаркт миокарда ИМИС — ишемия миокарда, индуцированная стрессом КЖ — качество жизни СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания ССО — сердечно-сосудистые осложнения ТР — тревожные расстройства ТЦА — трициклические антидепрессанты ФР — фактор риска Прогнозы свидетельствуют, что в связи с постарением населения вклад ишемической болезни сердца (ИБС) в заболеваемость и смертность населения будет возрастать. Поэтому изучение факторов, влияющих на возникновение и течение заболевания, важно для медицинской науки и практики. В обзоре рассмотрены психосоматические отношения между тревогой, депрессией, стрессом и ИБС, включая психотропную терапию. По сравнению с предыдущим обзором, опубликованным 15 лет назад, представлены новые исследования, которые позволяют существенно уточнить ряд позиций [1]. Кроме того, учтены рекомендации по психическим расстройствам у пациентов с соматическими заболеваниями, разработанные авторитетными профессиональными сообществами. Депрессия. По данным крупнейших европейских и американских эпидемиологических исследований, депрессивное расстройство (ДР) в течение года регистрировали у 6,7—6,9% населения [2, 3]. Среди пациентов врачи общей практики ДР выявляли чаще — в 8,4—11,2%, а дистимию — в 5% [4—6]. ИБС ассоциировалась с повышением частоты развития психических расстройств по сравнению с отсутствием коронарной болезни (35 и 26% соответственно), в том числе депрессивных и тревожно-депрессивных (16 и 14% соответственно) в исследовании ELSA-Brasil [7]. Среди пациентов выживших после инфаркта миокарда (ИМ), критерии ДР определили у 20%, а симптомы депрессии по шкалам BDI и HADS-D — у 16—31% [8]. В большинстве работ для скрининга ДР использовались стандартизованные опросники, из которых наиболее часто используются PHQ-9 (≥10), BDI-II (≥14 или ≥16), HADS-D (≥4—5) с минимальной чувствительностью и специфичностью 0,54 и 0,90; 0,88 и 0,74; 0,77 и 0,69 соответственно [9]. В то же время целесообразность скрининга депрессии у всех пациентов с ИБС надежно не доказана [10]. Хорошо изучены связи депрессии и риска последующего развития ИМ, стенокардии и сердечно-сосудистой смерти. Метаанализы проспективных когортных исследований показали, что у пациентов без коронарного заболевания депрессия повышает частоту появления ИБС в 1,3—1,5 раза, независимо от соматических факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [11, 12]. Риск развития ИБС тем выше, чем более выражены симптомы депрессии в исследовании Whitehall II [13]. Четырехлетнее тайваньское исследование, включавшее более 1 млн пациентов с ДР и тревожными расстройствами (ТР), показало, что риск развития ИБС значительно снижался при увеличении возраста, а после 65 лет риск не возрастал [14]. Установлено негативное влияние сочетанной депрессии на течение ИБС. По данным метаанализа проспективных когортных исследований, депрессия в стационаре или после выписки увеличила смертность пациентов в 1,8—2,1 раза [15]. У пациентов моложе 40 лет с депрессией и суицидальными попытками при наблюдении в течение 15 лет риск ранней смерти от ИБС был выше в 3,7 и 7,1 раза соответственно в исследовании NHANES III [16]. У пациентов с ИБС при сопутствующей депрессии число госпитализаций больше в 1,2—1,7 раза [17]. Стенокардия во время ишемии миокарда, вызванной стресс-тестом, регистрировалась в 3 раза чаще в случаях сочетанной депрессии [18]. Хотя смертность и сердечно-сосудистая заболеваемость являются важными критериями неблагоприятного влияния депрессии на течение ИБС, для пациентов очень важно хорошее качество жизни (КЖ), включая способность получать удовольствие от жизни, интерес к окружающим событиям, физическую активность. Психическое расстройство может снизить КЖ в больше степени, чем коронарное заболевание. Например, после коронарного шунтирования функциональные возможности пациентов с депрессией существенно ниже, чем без депрессии [19]. Депрессия может реализовать свое влияние на заболеваемость и смертность через поведенческие и физиологические механизмы. Последние включают повышение симпатической активности, дисфункцию эндотелия, воспаление, усиление агрегации тромбоцитов, прогрессирование атеросклероза. Выявлено отрицательное влияние депрессии на факторы, влияющие на риск развития ССЗ, — снижены физическая активность, употребление овощей и фруктов, повышена частота курения [20, 21]. При стойкой депрессии частота отказа от курения снижается на 77%, прием кардиотропных препаратов — на 50%, выполнения физических нагрузок — на 43%, посещение реабилитационных мероприятий — на 50% [22, 23]. Депрессия, но не тревога, препятствовали достижению целевых уровней холестерина, артериального давления и отказу от курения в исследовании EUROASPIRE [24]. В исследовании REGARDS повышенный риск ИМ и смерти был связан с влиянием депрессии на поведенческие факторы (курение, физическая активность) [25]. В то же время программы реабилитации таких пациентов, включающие физические нагрузки, уменьшают смертность и симптомы депрессии [26, 27]. Лечение больных ИБС направлено в первую очередь на предупреждение фатальных и тяжелых осложнений, а невыполнение врачебных рекомендаций приводит к повышению частоты развития таких исходов и затрат [28, 29]. Известный парадокс риск—лечение проявляется снижением степени соблюдения схемы назначенного медикаментозного лечения у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и в многих случаях объясняется наличием депрессии [30]. При недостаточной эффективности антиангинального лечения и выраженном атеросклерозе эпикардиальных коронарных артерий широко используются методы реваскуляризации — стентирование и коронарное шунтирование. Состояние психики также может влиять на результаты хирургического лечения. Метаанализ исследований выявил повышение отдаленной смертности после коронарного шунтирования при предоперационной депрессии [31]. Выбор программы лечения также определяется риском заболевания — пациентам из группы высокого риска показаны реваскуляризация, интенсивная медикаментозная терапия. В хорошо валидизированную шкалу CALIBER прогноза стабильной ИБС наряду с традиционными ФР развития ССЗ (холестерин, курение, сахарный диабет, артериальная гипертония) включены тревога и депрессия. Антидепрессанты эффективно контролируют депрессию у пациентов с ИБС, однако недостаточно данных о позитивном влиянии препаратов на риск развития коронарных осложнений [32, 33]. Возможно такие результаты обусловлены отсутствием учета соблюдения схемы назначенного психотропного лечения. В большом когортном исследовании у пациентов с ИБС и высокой степенью соблюдения схемы лечения антидепрессантами общая смертность оказалась ниже на 14% [34]. У пациентов с ИБС во многих исследованиях (SADHART, ENRICHD, UBEAT, CREATE, DECARD; K-DEPACS/EsDEPACS, MIND-IT) показана безопасность ряда селективных ингибиторов обратного захвата серотонина — СИОЗС (сертралин, циталопрам, эсциталопрам) и миртазапина. Метаанализ исследований также подтвердил безопасность СИОЗС у пациентов после ИМ и даже показал снижение частоты повторных госпитализаций [35]. В рандомизированном исследовании REMIT у пациентов со стабильной ИБС прием эсциталопрама (начальная доза 5 мг с подбором ее до 20 мг в течение 3 нед) почти в 2 раза снизил частоту развития ишемии миокарда, индуцированной стрессом (ИМИС), в то же время не повлиял на ишемию миокарда, индуцированную физической нагрузкой [36]. Широко используемые СИОЗС обладают свойствами дезагрегантов и способны повлиять на риск тромбозов и кровотечений, особенно при сочетании с другими противотромботическими средствами. Следует также учитывать, что ингибиторы протонного насоса (особенно омепразол, эзомепразол), часто назначаемые вместе с противотромботическими препаратами, повышают экспозицию СИОЗС (особенно эсциталопрама) [37]. При наличии ИБС могут быть опасны трициклические антидепрессанты (ТЦА), которые дают холинолитический эффект, замедляют движение электрических импульсов на дистальных участках проводящей системы сердца и увеличивают интервал Q—Tc на электрокардиограмме. Например, в шотландском исследовании на фоне приема ТЦА выявлено повышение риска развития исходно отсутствовавших ССЗ на 35% в период наблюдения от 4 до 12 лет [38]. Неблагоприятный прогноз при использовании ТЦА не связан с тяжестью психического расстройства. ТЦА повысили риск внезапной сердечной смерти у пациентов с острой ишемией миокарда [39]. Важно учитывать, что антидепрессанты как препараты других классов дают эффект плацебо, величина которого превышает собственно психотропный эффект [40]. При нетяжелой депрессии вклад собственно антидепрессивного действия препаратов оказался минимальным относительно плацебо [41]. Необходимо учитывать также, что многие антидепрессанты, особенно амитриптилин, миртазапин и пароксетин, вызывают повышение массы тела [42]. Психологическая терапия, включая программы контроля стресса, у пациентов с ИБС уменьшили депрессию и тревогу, но оценки влияния на смертность и частоту реваскуляризации оказались противоречивыми по данным ряда метаанализов [43—45]. Тем не менее в поздних исследованиях (SUPRIM; SWITCHD; ENHANCED) программы контроля стресса и когнитивно-поведенческая терапия улучшили прогноз ИБС. Положительный эффект психотерапевтических программ может быть связан с влиянием не только на эмоциональное состояние, но и на поведенческие факторы (соблюдение схемы лекарственной терапии, диета, курение, физические нагрузки). Тревога. Среди населения США и Европы Т.Р. встречаются значительно чаще депрессивных — в 14—18,1% [2, 3]. В исследовании ELSA-Brasil у пациентов со стабильной стенокардией генерализованная тревога, тревожно-депрессивное расстройство, но не фобии и паническое расстройство, регистрировались чаще, чем у пациентов без стенокардии [7]. Для скрининга ТР можно использовать психометрические шкалы, имеющие различную точность. Например, шкала HADS-A показала лучшие специфичность и положительный прогноз по сравнению со шкалами Spielberger [46]. При этом достаточно высокая частота ложноположительных результатов обусловливает необходимость проведения клинического опроса, которые также позволяет определить вид ТР. По данным метаанализов исследований, тревога ассоциировалась с повышением риска развития ИБС на 26—41%, а ССЗ на 52% при длительном наблюдении [47—49]. В большом тайваньском когортном исследовании продемонстрировано значительное повышение риска развития ИБС у молодых, но не у пожилых пациентов с ТР [14]. Метаанализ исследований после корректировки других ФР не установил негативного влияния тревоги на смертность у пациентов с ИБС [50]. Возможно, влияние симптомов тревоги и ТР может различаться в группах пациентов с разными формами коронарного заболевания. Например, в 5-летнем исследовании тревога у пациентов с ИБС ассоциировалась с уменьшением смертности на 30%, в то время как у пациентов после ИМ существенного влияния тревоги не определялось, и только в случаях сниженной фракции выброса левого желудочка смертность повышалась на 32% [51]. Тревога может увеличить риск развития ИМ и других острых сердечных осложнений у пациентов со стабильной ИБС [52—54]. Генерализованное ТР ассоциировалось с повышением на 74—109% числа ССО у пациентов с ИБС [55, 56]. В ряде случаев тревога может оказать более позитивное влияние: более частое обращение к врачам, обследования, повышение степени соблюдения схемы назначенного лечения. Так, у пациентов после коронарного стентирования с тревогой в течение 5 лет смертность и частота развития ССО значительно ниже, чем у пациентов без тревоги [57]. Важной представляется оценка влияния эмоциональных нарушений на выраженность ангинозных болей. Показано, что в группе со стабильной ИБС и высоким уровнем тревоги пациенты оценивали выше интенсивность боли при ангинозных приступах [58]. КЖ пациентов, обусловленное нестабильной стенокардией, в большей степени связано с тревогой и депрессией, чем с соматическими факторами [59]. Полагают, что симпатическая гиперактивность, повышающая потребность миокарда в кислороде, увеличение активности тромбоцитов, усиление воспаления, ассоциированные с тревогой, могут негативно влиять на течение ИБС. Стресс. В метаанализе европейских когортных исследований напряжение на работе увеличило риск развития ИБС на 23%, в то время как влияние хронического стресса было значительно меньше традиционных ФР [60]. Психосоциальные стрессы увеличили риск развития ИМ в 1,3—2,2 раза в многоцентровом исследовании INTERHEART [61]. Повышение риска развития ССЗ обнаружено после острых стрессовых событий. Например, после событий 11 сентября 2001 г. в Соединенных Штатах Америки частота развития ССЗ повысилась на 53% в течение последующих 3 лет [62]. В период футбольной игры сборной команды Германии на чемпионате мира, проигравшей матч, у болельщиков риск развития острых кардиальных осложнений повысился в 2,7 раза, ИМ — в 2,5 раза, выраженной аритмии — в 3,1 раза [63]. Кроме того, хронический стресс увеличивал риск развития сахарного диабета, артериальной гипертонии, курения, являющихся ФР развития ИБС [64]. Посттравматическое стрессовое расстройство ассоциировалось с независимым повышением риска развития ИБС на 27% согласно метаанализу D. Edmondson и соавт. [65]. Посттравматическое стрессовое расстройство у военнослужащих после участия в конфликтах в Ираке и Афганистане увеличило на 63—93% частоту появления ИБС за 8 лет наблюдения [66]. Среди пациентов с этим расстройством выше уровень кальцификации коронарных артерий, свидетельствующий об атеросклерозе, а смертность повышалась независимо от традиционных ФР [67]. Стресс может неблагоприятно влиять на течение ИБС. Например, смертность у пациентов с ИБС выше в 4 раза при высоком психосоциальном стрессе по сравнению с низким (22 и 5% соответственно) [68]. ИМИС у пациентов с ИБС удваивает риск развития ССО или общую смертность по данным метаанализа [69]. От 1/3 до ½ пациентов с ИБС имеют ишемию миокарда во время острого психоэмоционального стресс-теста, которая развивается при более низком уровне артериального давления и частоты сердечных сокращений и чаще, чем при традиционном тесте с физической нагрузкой [70]. Кроме того, выявлены отличия в возникновении и локализация ишемии миокарда [71]. Негативное влияние стресса может быть усилено другими факторами. Например, наличие депрессии повышает на 30% риск ИМИС [72]. Связь стресса и ишемии миокарда может объясняться не только увеличением активности симпатической части вегетативной нервной системы, рикошетной ваготонией, возрастанием потребности миокарда в кислороде, но и возрастанием агрегации тромбоцитов, атерогенных фракций липопротеинов в плазме крови, дисфункцией эндотелия, усилением воспаления. Высокий уровень ежедневного стресса снижает эффект антиангинального лечения, проявляющегося в частоте ишемических эпизодов и стенокардии, времени выполнения физической нагрузки при стресс-тесте по данным исследования CASIS. Кроме того, стресс может снизить эффективность лечения депрессии у пациентов с ИБС [73]. Психологическая терапия, включая программы контроля стресса, у пациентов с ИБС помогала уменьшить депрессию и тревогу, но оценки влияния на смертность и частоту реваскуляризации оказались противоречивыми по данным двух метаанализов [45, 74]. В более поздних исследованиях (SUPRIM, SWITCHD, ENHANCED) программы контроля стресса и когнитивно-поведенческая терапия снизили частоту развития ССО в 2—3 раза. Положительный эффект психотерапевтических программ может быть связан с влиянием как на эмоциональное состояние, так и на поведенческие факторы (степень соблюдения схемы лекарственной терапии, диета, курение, физические нагрузки). Пациенты в группе психотерапевтического лечения в 3 раза чаще отказывались от курения. Смертность пациентов с высоким уровнем психосоциального стресса значительно снижается при регулярных физических тренировках [75]. Таким образом, анализ современных исследований показал, что различные психические факторы — депрессия, тревога и стресс могут быть связаны с повышением риска развития ИБС и неблагоприятным течением коронарного заболевания. В то же время предлагаемые методы лечения психических расстройств недостаточно эффективно влияют на коронарное заболевание и нуждаются в более активном изучении. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.