Том 96, № 2 (2024)

В процессе эволюции в желудочно-кишечном тракте сформировалась система барьеров от попадания в кровь бактериальных и пищевых антигенов. Причинами повышенной проницаемости кишечника (ППК) могут быть дисбаланс микробиоты, длительное применение антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, стресс, диета, богатая фруктозой, глюкозой, сахарозой и длинноцепочечными жирными кислотами. Появление ППК может иметь первостепенное значение в патогенезе аутоиммунных заболеваний. Уменьшению ППК способствует диета с низким содержанием ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов, пре- и пробиотики, полифенолы, витамины, короткоцепочечные жирные кислоты, пищевые волокна, глютамин. Установлено, что цитопротектор ребамипид укрепляет барьерную функцию на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, что отражено в практических рекомендациях по его применению при заболеваниях, сопровождающихся ППК. Изучение этого направления будет способствовать появлению новой стратегии лечения внутренних болезней.

Цель. Определить диагностическую и прогностическую ценность контраст-усиленного ультразвукового исследования (КУУЗИ) в оценке ангиоархитектоники печени у пациентов с вирусными поражениями.

Материалы и методы. На базе ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска в 2018–2019 гг. обследованы 120 человек с хроническими вирусными гепатитами и 35 человек – с неизмененной паренхимой печени в качестве контрольной группы. Всем пациентам проведено КУУЗИ печени с 1,0 мл контрастного препарата и последующей оценкой качественных и количественных параметров контрастирования.

Результаты. При статистической обработке данных выявлено, что наибольшей диагностической и прогностической значимостью обладают значения разницы количественных показателей в проксимальных и дистальных зонах, транзит контрастного препарата из артериального русла в венозное, а также изменения качественных параметров.

Заключение. КУУЗИ – неинвазивный метод ранней диагностики изменения ангиоархитектоники печени, в том числе и при вирусных гепатитах, позволяющий оценить степень поражения паренхимы и на основании этого дать прогноз дальнейшему течению заболевания в формате комплексного клинико-лабораторного обследования.

Диагностика энтеропатии с нарушением мембранного пищеварения (ЭНМП) основана на определении активности карбогидраз в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (СО ДПК). Сведения о диагностическом значении карбогидраз в СО подвздошной кишки (ПК) отсутствуют.

Цель. Оценить диагностическое значение активности карбогидраз в СО ДПК и дистального отдела ПК у пациентов с ЭНМП и синдромом раздраженного кишечника (СРК).

Материалы и методы. В исследование включены 12 пациентов с ЭНМП, 16 – с СРК и 12 относительно здоровых людей (контрольная группа). Дизайн включал анализ переносимости пищевых продуктов и определение активности сахаразы, глюкоамилазы, мальтазы и лактазы в СО ДПК и ПК по методу Далквиста в модификации Н.И. Белостоцкого. Статистическую обработку материала проводили с использованием пакета программ Microsoft Office Excel и Statistica 10.0. Оценку достоверности различий между количественными показателями выполняли с помощью критерия Манна–Уитни. Различия считали значимыми при p<0,05. Сравнение проводили с контрольной группой.

Результаты. У лиц контрольной группы активность карбогидраз в СО ПК не имела статистически достоверных различий при сравнении с показателями активности в СО ДПК. У пациентов группы СРК активность глюкоамилазы и мальтазы в СО ПК была значительно выше, чем в ДПК: глюкоамилазы – в 2,2 раза, мальтазы – в 2 раза. У пациентов с ЭНМП активность глюкоамилазы, мальтазы и сахаразы в СО ПК превышает таковые в ДПК в 5,2, 3,8 и 2 раза соответственно, что свидетельствует о формировании у них компенсаторной реакции по типу адаптационного сдвига, впервые описанного А.М. Уголевым в 1985 г.

Заключение. Исследование активности карбогидраз в СО ПК расширяет сведения о патогенезе ЭНМП и ее дифференциальной диагностике с СРК.

Цель. Показать изменение активности ферментов слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК) у больных энтеропатией с нарушением мембранного пищеварения (ЭНМП) под воздействием цитопротектора (ребамипид) и диеты low-FODMAP, а также оценить уровень качества жизни пациентов с ЭНМП при различных схемах лечения.

Материалы и методы. Обследованы 84 пациента с клиническими симптомами ЭНМП. У каждого пациента взята биопсия из залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки. Изучались ферменты СОТК: глюкоамилаза, мальтаза, сахараза, лактаза. Активность ферментов определяли по методу Далквиста в модификации Н.И. Белостоцкого. Каждый пациент заполнял анкету SF-36 после прохождения этапа терапии. Изучались показатели физического и социального функционирования (ФФ и СФ), жизненной активности (ЖА), эмоционального благополучия (ЭБ), уровня боли (УБ).

Результаты. При изучении активности ферментов СОТК у пациентов до начала лечения выявлено, что среднее значение глюкоамилазы составило 104 нг глюкозы на 1 мг ткани, мальтазы – 564, сахаразы – 49,6, лактазы – 13,2. Через 4 нед терапии ребамипидом выявлено увеличение глюкоамилазы от исходных значений (до лечения) в 1,8 раза (p<0,005), мальтазы – в 1,4 раза (p<0,005), сахаразы – в 1,3 раза (p<0,005), лактазы – в 1,5 раза (p=0,13). Через 8 нед обнаружено дальнейшее увеличение их активности: глюкоамилаза увеличилась в 2,2 раза (p<0,005), мальтаза – в 1,8 раза (p<0,005), сахараза – в 1,7 раза (p=0,021). Исключение составила лактаза, активность которой увеличилась в 1,3 раза (p=0,449) по сравнению с исходными данными в отличие от 4 нед курса терапии. Через 12 нед терапии ребамипидом глюкоамилаза увеличилась в 3,2 раза (p<0,005), мальтаза – в 3 раза (p<0,005), сахараза – в 2,9 раза (p<0,005), а лактаза – в 1,9 раза (p=0,097). При изучении активности ферментов под влиянием диеты low-FODMAP отмечено увеличение активности глюкоамилазы в 2,1 раза (p<0,005), мальтазы – в 1,7 раза (p<0,005), сахаразы – в 2,06 раза (p<0,005), лактазы – в 2,22 раза (p<0,005). При изучении данных анкетирования до начала лечения выявлено снижение ЖА и ЭБ (средние значения составили 44,7 и 50,5 соответственно), УБ оказался выраженным (46,58), при этом уровни ФФ и СФ являлись удовлетворительным (78,8 и 62 соответственно). Через 4 нед терапии ребамипидом выявлено улучшение всех изученных показателей. Так, уровни ФФ и СФ увеличились до 86 и 78,8 соответственно (p<0,005), УБ уменьшился до 64,9 (p<0,005), появилась тенденция к увеличению ЖА и ЭБ (56,3 и 59,73 соответственно; p<0,005). Через 8 нед тенденция к улучшению показателей сохранялась. Уровни ФФ и СФ достигали почти максимальных значений (98,3 и 92,9 соответственно; p<0,005), УБ продолжал уменьшаться (82,2; p<0,005), продолжали расти показатели ЖА и ЭБ (69,1 и 65,3 соответственно; p<0,005). Через 12 нед терапии ребамипидом зафиксированы максимальные показатели. Так, полностью восстановились ФФ и СФ (100 и 99,16 соответственно; p<0,005), почти никто из пациентов не фиксировал болевых ощущений – УБ достиг 100 (p<0,005). Также зафиксированы хорошие показатели по ЖА и ЭБ (79,83 и 75,3 соответственно; p<0,005). Под влиянием диеты low-FODMAP уровень качества жизни соответствовал 8-недельному курсу ребамипида: ФФ – 97, СФ – 86,23, УБ – 80,6, ЖА – 66,83, ЭБ – 69,2 (p<0,005).

Заключение. Ребамипид в дозе 300 мг/сут последовательно повышает активность карбогидраз СОТК через 4, 8 и 12 нед терапии. При соблюдении диеты low-FODMAP в течение 8 нед также отмечается повышение активности ферментов. Наиболее выраженное улучшение уровня качества жизни регистрируется на фоне 12 нед терапии ребамипидом.

Обоснование. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВНПЖ) встречается у большинства больных распространенным раком поджелудочной железы (РПЖ) и чаще – при локализации в головке поджелудочной железы (ПЖ). Однако диагностике ВНПЖ и оценке нутриционного статуса (НС) уделяется недостаточное внимание, что негативно отражается на результатах лечения.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование, включившее 158 больных местно-распространенным и метастатическим РПЖ. Для сравнения частоты встречаемости клинических и лабораторных параметров НС со значениями ниже нижней границы нормы в зависимости от локализации опухоли в ПЖ использован расчет отношения шансов с 95% доверительным интервалом (ДИ) с оценкой значения p по критерию ÷² Пирсона.

Результаты. Определение уровня фекальной эластазы для диагностики ВНПЖ проводилось только 19 (12%) пациентам. В данной группе частота ВНПЖ составила 73,6%. Заместительная ферментная терапия в минимальной достаточной дозе назначалась 17,1% пациентов общей группы. Уровень гемоглобина, эритроцитов и альбумина ниже нижней границы нормы встречался у больных с образованием в головке ПЖ соответственно в 2,742 (95% ДИ 1,27–5,92), 3,788 (95% ДИ 1,554–9,232) и 9,767 (95% ДИ 1,255–76,027) раза чаще по сравнению с больными, у которых рак локализовался в теле–хвосте ПЖ. У пациентов с образованием в головке ПЖ по сравнению с пациентами с образованием в теле–хвосте ПЖ оказались ниже уровни гемоглобина (медианы 125 г/л vs 132 г/л соответственно), эритроцитов (4,19 млн/мкл vs 4,51 млн/мкл), общего белка (69,6 г/л vs 71,5 г/л) и альбумина (40,1 г/л vs 42 г/л), а также значения нутриционных индексов: прогностического нутриционного индекса, индекса нутриционного риска, индекса соотношения гемоглобина, альбумина, лимфоцитов и тромбоцитов и прогностического иммунного нутриционного индекса.

Заключение. Диагностика и лечение ВНПЖ у больных РПЖ остаются вне поля зрения врачей. Значения параметров НС у больных РПЖ с опухолью в головке ниже, чем у больных с образованием в теле–хвосте ПЖ, что отражает вклад ВНПЖ.

В статье представлены сведения о патогенезе, классификации и частоте офтальмологических внекишечных проявлений (ВКП) у больных воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). Описано клиническое наблюдение пациента с аутоиммунным увеитом и ВЗК, демонстрирующее важность ранней диагностики иммуновоспалительных заболеваний в реализации мультидисциплинарного ведения пациентов с ВЗК и ВКП. Применение генно-инженерных биологических препаратов помогает контролировать течение ВЗК, офтальмологические ВКП и предупреждает развитие осложнений.

Более века врачи отмечали связь хронического гастрита с развитием рака желудка, что вызвало большой интерес к изучению и систематизации хронического гастрита, прежде всего для оценки индивидуального риска рака и эффективной канцеропревенции. Накопленные знания об этиологии, патогенезе и морфологии гастритов позволили обобщить представления об этой нозологии в классификациях, которыми пользуются практикующие врачи в наши дни. Разработанные и внедренные в практику системы для оценки выраженности атрофии/кишечной метаплазии (OLGA/OLGIM) определяют тактику курации больного.

Микробиом кишечника человека представляет собой сложную биологическую систему, функции и метаболические процессы которой являются результатом множественных взаимодействий между микробными группами. Внутри этих групп и между ними формируются специфические взаимосвязи, позволяющие дублировать и резервировать отдельные функции, системно управлять их реализацией и в целом обеспечивать надежное функционирование всего микробиома, в том числе в интересах макроорганизма-хозяина. Решающая роль в функционировании микробиоценоза как цельной системы принадлежит функционально-метаболическому микробному ядру. Современный пробиотик Lactobacillus paracasei DG благодаря природным свойствам выполняет функцию «дирижера» микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, регулируя метаболическую активность нормофлоры кишечника, реализуя иммунотропные эффекты благодаря продукции экзополисахаридов, в том числе неизвестного ранее экзополисахарида b, поддерживая целостность кишечного эпителиального барьера, оказывая противовирусное действие, дистантные эффекты в отношении микробиоценозов других экологических ниш.

Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространенное нарушение сердечного ритма. Согласно современным рекомендациям лечение ФП включает 3 основных направления: «A» – назначение антикоагулянтной терапии при повышенном риске тромбоэмболических осложнений, «B» – контроль симптомов аритмии, выбор стратегии контроля ритма или контроля частоты желудочковых сокращений, «C» – лечение сопутствующих заболеваний и коррекция факторов риска. Стратегия контроля ритма включает проведение кардиоверсии, назначение длительной антиаритмической терапии или выполнение радиочастотной катетерной аблации. Согласно последним рекомендациям 2020 г. для проведения фармакологической кардиоверсии ФП и длительного удержания синусового ритма в настоящее время используются антиаритмические препараты IC и III классов. Выбор конкретного антиаритмического препарата основывается на его безопасности и эффективности. Для контроля частоты желудочковых сокращений используются â-адреноблокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и дигоксин. Результаты современных исследований значительно расширили наше понимание молекулярных механизмов, лежащих в основе различных форм ФП. В настоящее время активно ведутся поиски новых лекарственных препаратов, которые позволят на молекулярном уровне предупреждать развитие ФП и ее прогрессирование.

Цель. Представить материалы Форума экспертов «Новые терапевтические горизонты НАЖБП», проходившего 19 декабря 2023 г. и посвященного обновленной номенклатуре жировой болезни печени (ЖБП), основным вопросам диагностики и лечения заболевания, бремени сердечно-сосудистого риска у данной категории пациентов. Основные положения резолюции. Рекомендовано принять во внимание последнее обновление номенклатуры ЖБП с целью адаптации ее в клинической практике врачей всех терапевтических специальностей. На фоне высокой распространенности в Российской Федерации сочетания неалкогольной ЖБП (НАЖБП) и алкогольного компонента важно выделять данную подгруппу пациентов. К многочисленным клиническим состояниям, ассоциированным с НАЖБП, относятся сердечно-сосудистые заболевания, предиабет/сахарный диабет 2-го типа, синдром поликистозных яичников, синдром обструктивного апноэ во время сна, саркопеническое ожирение, желчнокаменная болезнь и хроническая болезнь почек. После установления диагноза НАЖБП дальнейшее обследование пациентов должно быть направлено на выявление наличия фиброза с помощью таких неинвазивных методов, как транзиентная эластометрия печени, фибротест и расчет индекса фиброза FIB-4. Универсальным препаратом при лечении НАЖБП, точками приложения которого являются снижение окислительного стресса, коррекция сопутствующей утомляемости и астении, можно считать оригинальный адеметионин.

На основании анализа литературных и архивных источников авторы пересматривают общепринятое положение о трех основоположниках научной терапевтической клиники в России и предлагают считать ее основателями четырех выдающихся клиницистов второй половины XIX – начала XX в.: С.П. Боткина (Петербург), Г.А. Захарьина и А.А. Остроумова (Москва) и В.П. Образцова (Киев).