Ulcerative colitis and autoimmune uveitis. Case report

Full Text

 Список сокращений

БК – болезнь Крона

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника

ВКП – внекишечные проявления

ЯК – язвенный колит

Болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК) относятся к иммуновоспалительным заболеваниям неизвестной этиологии и могут дебютировать анкилозирующим спондилитом, увеитом, первичным склерозирующим холангитом, гангренозной пиодермией и другими аутоиммунными поражениями [1].

Поражение глаз при БК и ЯК, по данным разных исследователей, встречается у 20–30% пациентов, причем чаще у пациентов с БК. К основным офтальмологическим проявлениям относят: эписклерит (29%), склерит (18%), увеит – 17% (передний – 60%, панувеит – 30%), причем он носит рецидивирующий характер и в 50% случаев сопровождается развитием гипопиона [2].

Увеит может возникнуть до установления диагноза воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) и проявиться как во время обострения, так и в период ремиссии БК или ЯК [2]. В большинстве случаев увеит протекает бессимптомно и часто сочетается с поражениями суставов и кожи [3]. При увеите воспаление затрагивает радужную оболочку, стекловидное тело, сетчатку, хориоидею. Продолжительное хроническое воспаление при увеите формирует внутриглазные спайки, следствием чего является возникновение глаукомы и катаракты [4].

В 1925 г. впервые B. Crohn описал двух пациентов с ЯК в сочетании с увеитом, кератитом и конъюнктивитом [5].

По данным K. Das, у 52,2% пациентов увеит выявлен до установления диагноза ВЗК. У 26% пациентов симптомы внекишечных проявлений (ВКП) возникали до установки диагноза ВЗК (в среднем за 5 мес до установки – 0–25 мес). Также стоит отметить, что, по наблюдениям К. Das, у 78,5% больных обострение увеита совпадает с рецидивом ВЗК [6]. По данным ряда исследований, риск развития воспаления сосудистой оболочки глаза увеличивается до 33% при наличии симптомов поражения суставов [7]. Мужчины страдают от поражения глаз чаще – в 8% случаев, женщины – в 4,7% [4]. По данным S. Vavricka и соавт., увеит выявлен у 11% общего числа пациентов с БК, при этом заболевание кишечника у них протекало тяжелее. Более 60% пациентов с перекрестом БК и увеита составили женщины.

Склерит и задний увеит чаще всего приводят к потере зрения и встречаются у 1% больных ВЗК. Известны также описания 13 больных ВЗК с явлениями заднего увеита, хориоидита и ретробульбарного неврита [8].

Клиническая картина поражения глаз при ВЗК характеризуется болью в глазу, часто иррадиирующей по ходу ветвей тройничного нерва в область зубов, щеки, носа, виска и лба, а также слезотечением, фотофобией, головной болью. Также наблюдаются снижение остроты зрения, фотопсия, метаморфопсия, макро- или микропсия. При осмотре: конъюнктивальная инъекция, гиперемия радужки вплоть до изменения ее цвета, ухудшение зрения (слепота). У пациентов с указанными жалобами следует активно выяснять наличие таких симптомов, как диарея с примесями слизи и крови, боли в животе, тенезмы, тошнота, рвота, снижение массы тела, периферические отеки, тромбофлебиты, боли в крупных и мелких суставах, позвоночнике, появление сыпи и бляшек на коже, повышение температуры тела, выраженная общая слабость. Следует также обратить внимание на наследственный анамнез (наличие у родственников ВЗК и других иммуноопосредованных заболеваний), а также наличие у самого пациента других ранее установленных аутоиммунных заболеваний [9, 10].

К необходимой лабораторной диагностике относят прежде всего показатели крови: уровень гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, общий белок, альбумин, электролиты, показатели функции печени (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, γ-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой). Как неинвазивный метод диагностики ВЗК может использоваться анализ кала на кальпротектин [11].

С целью выявления системных заболеваний, ассоциированных с поражениями глаз, назначают исследования крови на ревматоидный фактор, антигены HLA-В27, HLA-В51, антистрептолизин-О, антинуклеарный фактор, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, антитела к цитруллинированному пептиду двуспиральной ДНК, к нуклеосомам, кардиолипину; антифосфолипидные антитела [12]. Физикальное исследование и инструментальная диагностика заболеваний глаз включают в себя проведение общего офтальмологического осмотра, измерение остроты зрения – визометрию, измерение внутриглазного давления – офтальмотонометрию, исследование щелевой лампой структур глаза – биомикроскопию, исследование сетчатки глаза – оптическую когерентную томографию, исследование сосудов глаза и зрительного нерва – флюоресцентную ангиографию, биомикрофотографию глазного дна с использованием фундус-камеры, ультразвуковое исследование и периметрию глаза [13].

Клиническое наблюдение

В ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» обратился пациент У., 30 лет. В 2017 г. впервые появились покраснение глаз и ощущение «песка в глазах». Офтальмологом по месту жительства в г. Оренбурге установлен аутоиммунный увеит и назначено лечение топическими стероидами, но полной ремиссии достичь не удавалось. В 2020 г. у пациента появился жидкий стул с прожилками крови. Колопроктологом обнаружен геморрой, после лечения которого отмечал временное улучшение. В 2021 г. вновь появилась кровавая диарея. В связи с безуспешностью амбулаторного лечения госпитализирован в отделение патологии кишечника ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова».

При осмотре обращало на себя внимание покраснение глаз (рис. 1), повышение в крови С-реактивного белка до 37,23 мг/л и лейкоцитов до 12×10⁹/л, а в кале – кальпротектина – до 773 мкг/г. При ультразвуковом исследовании кишечника отмечено утолщение стенки сигмовидной кишки до 5–6 мм. Выполнена колоноскопия: эндоскоп проведен в купол слепой кишки: слизистая оболочка прямой, сигмовидной, нисходящей и поперечно-ободочной кишки отечна, гиперемирована, сосудистый рисунок перестроен, слизистая оболочка рыхлая, с множественными эрозиями до 4–5 мм, покрытыми фибрином. Заключение: ЯК, субтотальное поражение, умеренная активность (рис. 2). Взята биопсия с целью проведения гистологического исследования и методом полимеразной цепной реакции диагностики биоптатов на цитомегаловирусную инфекцию, туберкулез, вирус Эпштейна–Барр.

 

Рис. 1. Фотография пациента У. с кератоувеитом.

Fig. 1. Photo of Patient U. with keratouveitis.

 

Рис. 2. Колоноскопия больного У. Сосудистый рисунок смазан, перестроен, множественные эрозии до 3–4 мм. Заключение: ЯК, тотальное поражение, умеренной активности (2 балла по Schroeder).

Fig. 2. Patient U’s colonoscopy. Vascular pattern oiled, rebuilt, multiple erosion up to 3-4 mm. Conclusion: ulcerative colitis, total loss, moderate activity (2 points for Schroeder classification).

 

В ходе обследования исключены кишечные инфекции, в том числе клостридиальная, туберкулез и ассоциированное с цитомегаловирусной инфекцией поражение кишечника.

При гистологическом исследовании толстой кишки выявлены деформация крипт, снижение количества бокаловидных клеток, участки базального плазмоцитоза, клетки густого воспалительного инфильтрата не распространяются за пределы собственной пластинки слизистой оболочки (рис. 3).

 

Рис. 3. Слизистая оболочка толстой кишки больного У. Деформация крипт, снижение количества бокаловидных клеток, участки базального плазмоцитоза. Клетки густого воспалительного инфильтрата не распространяются за пределы собственной пластинки слизистой оболочки. Окраска гематоксилином и эозином. ×120.

Fig. 3. Mucous membrane of patient U’s colon. Crypt deformation, decreased number of Goblet cells, basal plasmacytosis. Coloration with hematoxylin and eosin. Magnification up to 120x.

 

Учитывая хроническое непрерывное течение ЯК, субтотальное поражение толстой кишки, эндоскопически умеренную степень активности, наличие ВКП в виде аутоиммунного увеита, пациенту назначена терапия адалимумабом – генно-инженерным биологическим препаратом c антицитокиновым механизмом действия. Постепенно наступила клиническая ремиссия.

Через 4 мес проведено повторное обследование. Колоноилеоскопия: эндоскоп проведен на 10 см в терминальный отдел подвздошной кишки. Слизистая оболочка слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей и сигмовидной кишки бледно-розовая, очагово гиперемирована, гладкая, блестящая. Гаустры выражены. Сосудистый рисунок очагово смазан. Заключение: ЯК, ремиссия (рис. 4). Офтальмологом отмечен регресс воспалительных изменений глаз (рис. 5).

 

Рис. 4. Колоноскопия больного У. Сосудистый рисунок перестроен, очаговая гиперемия слизистой оболочки толстой кишки (1 балл по Schroeder).

Fig. 4. Vascular pattern rebuilt, focal hyperemia colon mucous (1 points for Schroeder classification).

 

Рис. 5. Регресс симптомов аутоиммунного увеита у больного У.

Fig. 5. Regression of autoimmune uveitis in patient U.

 

ВКП при ВЗК разнообразны, и практически любой орган может вовлекаться в патологический процесс, о чем должны быть осведомлены не только врачи-гастроэнтерологи, но также врачи других специальностей (дерматологи, офтальмологи, ревматологи, инфекционисты, гепатологи, хирурги и др.). Представленное клиническое наблюдение имеет своей целью обратить внимание на сочетание ВЗК и ВКП в форме аутоиммунного увеита. Поздняя диагностика ВЗК может обусловливаться тем, что внекишечные поражения органов способны предшествовать классическим кишечным симптомам ЯК и БК. Поэтому клиницистам полезно знать все «маски», под которыми скрываются ВЗК.

Заключение

Многогранность клинической картины ВЗК, сложность диагностики, отсутствие настороженности врачей общей практики относительно ВКП приводят к большому числу диагностических ошибок и, следовательно, к потере времени для назначения адекватного лечения.

Активное выявление, своевременная диагностика системных проявлений ВЗК и назначение оптимального лечения генно-инженерными биологическими препаратами при сочетанной иммуновоспалительной патологии позволяют добиться ремиссии, предотвратить развитие аутоиммунных осложнений и повысить качество жизни пациентов.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациент подписал форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Anna V. Kagramanova

Loginov Moscow Clinical Scientific Center; Research Institute of Health Organization and Medical Management

Email: asfold@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3818-6205

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния воспалительных заболеваний кишечника ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова», вед. специалист отд. по колопроктологии ГБУ НИИОЗММ

Russian Federation, Moscow; Moscow

Vladimir E. Tankovskiy

Helmholtz National Medical Research Center for Eye Diseases

Email: asfold@mail.ru

д-р мед. наук, ст. науч. сотр. отд. патологии сетчатки и зрительного нерва 

Russian Federation, Moscow

Aleksandra N. Demchenko

Loginov Moscow Clinical Scientific Center

Email: asfold@mail.ru

мл. науч. сотр. отд-ния воспалительных заболеваний кишечника

Russian Federation, Moscow

Oleg V. Knyazev

Loginov Moscow Clinical Scientific Center; Ryzikh National Medical Research Centre for Coloproctology

Email: asfold@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7250-0977

д-р мед. наук, зав. отд-нием воспалительных заболеваний кишечника ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова», проф. научно-образовательного отд. ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих»

Russian Federation, Moscow; Moscow

Asfold I. Parfenov

Loginov Moscow Clinical Scientific Center

Author for correspondence.
Email: asfold@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9782-4860

д-р мед. наук, проф., зав. отд. патологии кишечника

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files