Том 91, № 8 (2019)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) характеризуется высокой заболеваемостью и значительным снижением качества жизни пациентов, а также является основным фактором риска развития аденокарциномы пищевода. На сегодняшний день антисекреторная терапия с использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП) является «золотым стандартом» консервативного лечения ГЭРБ, однако в ряде случаев данная терапия оказывается безуспешной. Согласно различным исследованиям, частота рефрактерной ГЭРБ может достигать 30-40%. Последние научные данные в области генетики и патофизиологии ГЭРБ демонстрируют, что нарушение барьерной функции слизистой оболочки пищевода и увеличение ее проницаемости может служить одной из ведущих причин рефрактерности. Таким образом, оптимальная терапия пациентов с ГЭРБ должна быть направлена не только на подавление секреции соляной кислоты, но и на восстановление барьерной функции слизистой оболочки, обеспечивая эзофагопротективное действие. Для достижения этих целей разработан продукт Альфазокс, состоящий из смеси низкомолекулярной гиалуроновой кислоты и низкомолекулярного хондроитин сульфата, растворенных в биоадгезивном носителе (полоксамер 407). Клиническая эффективность данного продукта подтверждена тремя проспективными рандомизированными плацебо - контролируемыми исследованиями. Альфазокс оказывает заживляющее и восстанавливающее действие по отношению к эпителию пищевода, а благодаря высокой способности к биоадгезии обеспечивает защиту слизистой оболочки органа в течение длительного времени. Комбинированная терапия ГЭРБ с применением ИПП и эзофагопротекторов открывает новые перспективы ведения пациентов с ГЭРБ.

Цель. Оценить эффективность комплексной фармакотерапии с включением в схему лечения триметазидина с пролонгированным высвобождением у пациентов со стабильной стенокардией напряжения. Материалы и методы. В пилотное исследование включены 22 пациента в возрасте 45-75 лет с сочетанной сердечно - сосудистой патологией. Дополнительно к получаемой терапии всем пациентам назначен оригинальный препарат триметазидина с пролонгированным высвобождением в дозе 80 мг/сут (Предуктал® ОД, Сервье, Россия). Период наблюдения составил 2 мес. Обследование включало двукратное выполнение следующих методик: количество приступов стенокардии в неделю, частота использования короткодействующих нитратов в неделю, измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, эхокардиографию (ЭхоКГ), суточное ЭКГ-мониторирование, оценка качества жизни (КЖ; опросник SF-36, опросник пациентов со стабильной стенокардией SAQ). Результаты и обсуждение. При оценке влияния проводимой фармакотерапии на клинические и ЭхоКГ показатели у пациентов исследуемой группы зарегистрирована достоверная положительная динамика в виде уменьшения числа приступов стенокардии и количества использования короткодействующих нитратов в неделю, незначительная положительная динамика фракции выброса по ЭхоКГ, устранены эпизоды болевой и безболевой ишемии (по результатам холтеровского мониторирования), отмечена значимая позитивная динамика показателей КЖ. Заключение. Комбинированная фармакотерапия пациентов со стабильной стенокардией напряжения с включением препарата триметазидин с пролонгированным высвобождением в дозе 80 мг/сут (Предуктал® ОД, Сервье, Россия) оказывает значимое положительное фармакодинамическое действие в виде прироста антиангинального эффекта, улучшения показателей холтеровского мониторирования и показателей КЖ больных.

Цель. Оценка эффективности и безопасности квадротерапии без препаратов висмута (одномоментная терапия) у пациентов с Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в рамках сравнительного исследования в российской популяции пациентов. Материалы и методы. Проведено проспективное рандомизированное исследование, в которое включено 210 пациентов с неосложненной H. pylori-ассоциированной язвенной болезнью желудка/двенадцатиперстной кишки. В процессе рандомизации пациенты разделены на три равные группы (n=70) в зависимости от назначаемой 10-дневной схемы эрадикационной терапии (ЭТ): первая группа получала классическую тройную схему (омепразол 20 мг 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день и кларитромицин 500 мг 2 раза в день); вторая группа получала квадротерапию с препаратами висмута (омепразол 20 мг 2 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день, метронидазол 500 мг 3 раза в день, висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день); третья группа получала квадротерапию без препаратов висмута (омепразол 20 мг 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день и метронидазол 500 мг 2 раза в день). Диагностика инфекции H. pylori при скрининге и контроле эрадикации осуществлялась при помощи быстрого уреазного теста биоптата и дыхательной тест - системы. Контроль эффективности ЭТ микроорганизма производился не ранее чем через 4 нед после проведенного лечения. На протяжении курса терапии проводилась оценка частоты развития побочных явлений при помощи специального опросника. Результаты и обсуждение. Эффективность тройной терапии составила 72,8% (ITT; 95% ДИ 62,17-83,54) и 78,4% (PP; 95% ДИ 68,19-88,72); квадротерапии с препаратом висмута - 80,0% (ITT; 95% ДИ 70,39-89,6) и 84,8% (PP; 95% ДИ 75,96-93,73); квадротерапии без препарата висмута - 84,2% (ITT; 95% ДИ 75,54-93,02) и 92,1% (PP; 95% ДИ 85,43-98,94). Квадротерапия без препарата висмута оказалась достоверно эффективнее классической тройной терапии в выборке PP (p=0,044883). При статистическом анализе отмечались тенденции к снижению эффективности ЭТ у пациентов, использовавших антибиотикотерапию в анамнезе (ОШ 0,4317; 95% ДИ 0,1776-1,049), и у лиц с генотипом быстрого метаболизма - CYP2C19*1/*1 (ОШ 0,12; 95% ДИ 0,005848-2,4624). Частота побочных явлений при применении тройной терапии составила 18,5% (95% ДИ 9,23-27,91), при использовании квадротерапии с препаратом висмута - 20,0% (95% ДИ 10,39-29,6), а при применении квадротерапии без препаратов висмута - 24,2% (95% ДИ 13,98-34,58). Заключение. Проведенное проспективное рандомизированное исследование продемонстрировало высокую эффективность квадротерапии без препарата висмута в рамках эрадикации инфекции H. pylori у российского контингента пациентов.

В отечественной литературе отсутствуют данные об эффективности и безопасности биосимиляров и оригинальных биологических препаратов для лечения больных воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). Цель. Оценить эффективность оригинального препарата инфликсимаба (ИФЛ) и его биосимиляра у пациентов с язвенным колитом (ЯК) и выявить частоту нежелательных явлений (НЯ) в течение года наблюдения. Материалы и методы. В аналитическую группу включены 98 пациентов с ЯК, получающих оригинальный ИФЛ и его биосимиляр с декабря 2017 г. по декабрь 2018 г.; 56 (57,1%) больных ЯК получали оригинальный ИФЛ >5 лет; 16 (16,3%) пациентов перешли на введение биосимиляра ИФЛ; 13 (13,3%) пациентам с ЯК, не получавшим ранее биологические препараты, назначен оригинальный ИФЛ, 29 (29,6%) - биосимиляр ИФЛ. У 14 (14,3%) больных введение оригинального ИФЛ чередовали с биосимиляром.С целью сравнительной оценки эффективности оригинального ИФЛ и его биосимиляра выделили группу из 42 пациентов. Результаты и обсуждение. У 12 пациентов, получивших оригинальный ИФЛ, и у 28 пациентов, получивших его биосимиляр, наблюдался значимый клинический эффект от терапии в виде снижения индекса Мейо с 9,7±0,4 и 10,2±0,2 до 1,9±0,09 и 2,1±0,1 балла, соответственно. Также отмечены улучшения лабораторных показателей: снижение уровня СРБ с 89,6±8,7 и 77,5±8,0 до 6,5±0,8 и 6,9±0,8 мг/л (p>0,05), повышение уровня альбумина с 30,1±4,7 и 29,6±3,6 до 34,1±6,3 и 32,8±5,9 г/л (p>0,05), повышение уровня сывороточного железа с 6,4±0,5 и 7,1±0,65 до 14,6±4,4 и 15,9±5,1 мкг/л (p>0,05), и гемоглобина c 104,7±9,8 и 102,2±8,8 до 124±11,3 и 121±10,9 г/л (p>0,05), а также снижение фекального кальпротектина с 1680±134 и 1720±126 до 245,5±33,4 и 230,5±29,8 мкг/г (p>0,05). В течение года наблюдения НЯ возникли у 12 пациентов с ЯК, получавших оригинальный ИФЛ и его биосимиляр. Большинство НЯ (n=8) возникло в случае чередования введения оригинального ИФЛ и его биосимиляра. Заключение. Биосимиляр ИФЛ так же эффективен, как и оригинальный препарат. Частота НЯ, возникших на фоне оригинального ИФЛ, сопоставима с частотой НЯ, возникших на фоне приема биосимиляра ИФЛ. Частота НЯ статистически значимо выше у пациентов с ЯК, чередующих введение оригинального ИФЛ и его биосимиляра.

Рост заболеваемости алкогольной болезнью печени и смертности от нее остается актуальной международной проблемой. В настоящее время среди многообразия лекарственных препаратов, применяющихся для терапии алкогольного гепатита, препаратами первой линии являются глюкокортикостероиды (ГКС). Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность ГКС в терапии алкогольного гепатита. Материалы и методы. Поиск рандомизированных клинических исследований (РКИ) проводился в международных электронных базах данных. Отбирались РКИ со взрослыми участниками, сравнивающие терапию ГКС и плацебо (контрольную группу), допускалась идентичная сопутствующая терапия в обеих группах. Мы использовали методологию Кокрейна, Кокрейновской гепатобилиарной группы. Метаанализы выполнены с использованием программного обеспечения Review Manager 5 и последовательного экспертного анализа. Результаты и обсуждение. Критериям включения соответствовали 16 РКИ, в метаанализ включены результаты 15 РКИ (927 участников получали ГКС, 934 - плацебо). ГКС назначались внутрь или парентерально в среднем на 28 дней. Мы не получили убедительных данных о влиянии ГКС на показатели смертности в течение 3 мес после рандомизации (ОР 0,90; 95% ДИ 0,70-1,15; n=1861), на качество жизни (MD - 0,04 балла; 95% ДИ от -0,11 до 0,03; n=377; РКИ = 1) (шкала EQ-5D-3L), частоту возникновения серьезных нежелательных явлений во время лечения (ОР 1,05; 95% ДИ 0,85-1,29; n=1861) по результатам метаанализа. Качество доказательств оказалось очень низким или низким при оценке по шкале GRADE, а уровень ошибки - высоким во всех РКИ, кроме одного. Одно РКИ не спонсировалось фармацевтическими фирмами. Заключение. Мы не нашли убедительной разницы между группами терапии ГКС и плацебо в отношении показателей смертности, качества жизни и серьезных нежелательных явлений во время лечения. Мы не можем достоверно исключить увеличение числа нежелательных явлений, преимуществ и вреда терапии ГКС. Необходимы клинические исследования с предоставлением индивидуальных обезличенных данных участников.

Фолликулярная лимфома (ФЛ) - это опухоль, развивающаяся из В-клеток герминального центра, характеризующаяся рецидивирующим и ремиттирующим течением; возможна трансформация в диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДВККЛ). При генерализованном поражении и прогрессировании ФЛ наиболее часто применяются режимы терапии R-CHOP и R-B. Выбор схемы терапии в зависимости от различных цитологических, клинических и лабораторных характеристик пациентов остается предметом дискуссий. Цель исследования - анализ клинических, лабораторных и морфологических характеристик пациентов с ФЛ, получивших полихимиотерапию (ПХТ) по схемам R-B и R-CHOP; определение критериев выбора индукционной терапии. Материалы и методы. В исследование включено 203 пациента с ФЛ за период с 2000 по 2018 г. Курсы R-B проводились в пяти клиниках г. Москвы и четырех региональных клиниках России (в Кирове, Туле, Смоленске и Хабаровске). Терапию по схеме R-B на момент данного анализа получили 77 больных. Курсы R-CHOP проведены в НМИЦ гематологии Минздрава России. Лечение по схеме R-CHOP начато 126 пациентам, 14 из которых в дальнейшем получили высокодозную химиотерапию (ВХТ) (R-DHAP в составе: ритуксимаб, дексаметазон, цисплатин, цитарабин) без трансплантации аутологичных стволовых клеток крови (аутоТСКК), 21 пациент получил ВХТ с аутоТСКК; 89 больных получили лечение курсами R-CHOP и поддерживающей терапией ритуксимабом (двое больных, у которых заболевание прогрессировало, кроме терапии R-CHOP, получили лечение по программе mNHL-BFM-90). Эффективность различных схем терапии оценивается в данной работе в первую очередь по общей выживаемости. Результаты и обсуждение. R-B. Терапию по схеме R-B получили 77 больных. Полная ремиссия заболевания достигнута у 47 (61%) пациентов (у трех из них в дальнейшем развился рецидив заболевания), частичная ремиссия - у 15 (19%) пациентов, в 13 случаях (17%) зафиксировано прогрессирование опухоли. Цитологический тип опухоли 1-2 имели 70 пациентов, цитологический тип 3А - 6 пациентов. У 6/13 (46%) больных с прогрессированием заболевания диагностирован цитологический тип 3А ФЛ. Медиана наблюдения (на момент анализа) - 34 мес. R-CHOP. ВХТ с R-CHOP (6-8 курсов) и поддерживающую терапию ритуксимабом получили 89 пациентов с ФЛ. У 39 (44%) больных достигнута и сохранялась ремиссия заболевания, у 50 (56%) - развился рецидив. 50 пациентов имели 1-2-й цитологический тип, 39 - 3-й цитологический тип. У 18 из 50 рецидивировавших пациентов (т. е. у 36%) диагностирован цитологический тип 3А. Медиана наблюдения - 93 мес. R-CHOP+ВХТ с аутоТСКК. В связи с недостаточным противоопухолевым ответом 21 пациенту после курсов R-CHOP лечение продолжена ВХТ, а также выполнена аутоТСКК. В 18 случаях из 21 (86%) достигнута и сохраняется полная ремиссия заболевания, в 3 случаях (14%) развился рецидив. 16 пациентов имели 1-2-й цитологический тип опухоли, 5 (рецидивировавших) пациента имели 3-й цитологический тип. Медиана наблюдения - 81 мес. R-CHOP + ВХТ без аутоТСКК. 14 пациентам в качестве индукционной терапии начата ПХТ по программе R-CHOP, однако потом (в связи с недостаточным противоопухолевым ответом) лечение продолжено высокодозной терапии (аутоТСКК этим пациентам по ряду причин не выполнялась). 10 больных имели 2-й цитологический тип, 4 больных - 3-й цитологический тип. 11 (79%) пациентов находятся в настоящее время в ремиссии заболевания, у 3 (21%) - случился рецидив. Медиана наблюдения - 80 мес. 7-летняя общая выживаемость больных ФЛ на терапии R-B составила 89% (95% ДИ 75-99), на R-CHOP - 85% (95% ДИ 73-90), на R-CHOP+ВХТ с аутоТСКК - 87% (95% ДИ 57-100), на R-CHOP+ВХТ без аутоТСКК - 82%. Бессобытийная 7-летняя выживаемость больных ФЛ на терапии R-B составила 70% (95% ДИ 75-99), на R-CHOP - 44% (95% ДИ 73-90), на R-CHOP+ВХТ с аутоТСКК - 74% (95% ДИ 57-100), на R-CHOP + ВХТ без аутоТСКК - 80%. Заключение. Цитологический тип опухоли и характер опухолевого роста не имеют взаимооднозначного соответствия: при цитологических типах 3А и 3А+3В встречаются как нодулярный и нодулярно - диффузный, так и диффузный типы роста опухоли. Следовательно, при выборе индукционного режима терапии в первую очередь нужно руководствоваться цитологическим типом ФЛ. Режим R-B наиболее эффективен при 1-м и 2-м цитологических типах ФЛ. Предиктором резистентности к терапии R-B является высокий (>35%) индекс пролиферативной активности (Ki67). Химиорезистентность опухоли ассоциируется также с отсутствием интерфолликулярной Т-клеточной реакции в опухолевой ткани. Предиктором плохого ответа на терапию является наличие крупных опухолевых конгломератов (bulky), которые (у большинства больных) ассоциируются с индексом FLIPI со значениями от 3 до 5. Пациентам, имеющим в дебюте заболевания фактор bulky, высокий (>35%) индекс Ki67 и индекс FLIPI от 3 до 5 в качестве терапии первой линии предпочтительнее выбрать режим R-CHOP, а при отсутствии (после 4-6 курсов) полной или частичной ремиссии продолжить лечение ВХТ.

В последние годы сорафениб используется для улучшения результатов терапии острых миелоидных лейкозов, протекающих с мутацией FLT3-ITD. Однако применение сорафениба в сочетании с цитостатическими препаратами может быть ассоциировано с высокой частотой нежелательных явлений. Нами представлен клинический случай тяжелого тиреоидита, развившегося в результате лечения сорафенибом у больной с рецидивом острого миеломонобластного лейкоза.

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) является грозным и недостаточно диагностируемым, но, благодаря современным методам лечения, потенциально излечимым осложнением тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Отсутствие патогномоничных симптомов данной патологии усложняет диагностику и последующее лечение, что требует от клиницистов готовности заподозрить ее наличие у пациентов с одышкой неизвестного происхождения или постоянными симптомами легочно - сердечной недостаточности после острой легочной тромбоэмболии. Успех лечения этого заболевания полностью зависит от ранней диагностики. Сложность дифференциально - диагностического поиска обусловлена проблемными аспектами диагностики, включающими в себя и недостаточную осведомленность врачей как о самой патологии, так и о возможностях ее современного лечения. В последнее время и в нашей стране стала остро обозначаться проблема доступности экспертных центров с достаточным опытом оказания высокоспециализированной медицинской помощи этой достаточно тяжелой категории больных, нуждающихся в специфической терапии. Целью данной статьи является предоставление современных данных по эпидемиологии, патофизиологии заболевания, описание особенностей клинического ведения пациентов с ХТЭЛГ, а также повышение знаний о пути трансформации ТЭЛА в ХТЭЛГ. В статье представлен четырехлетний опыт работы Федерального Центра легочной гипертензии (НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина) по скринингу пациентов с ХТЭЛГ.

В статье рассматривается проблема сочетанного применения клопидогрела и различных представителей класса ингибиторов протонной помпы (ИПП) с точки зрения влияния такой терапии на риск сердечно - сосудистых осложнений и тромбоз стентов. Детально рассмотрены результаты метаанализов и систематических обзоров, затрагивающих данный вопрос. Приведены механизмы межлекарственного взаимодействия различных ингибиторов протонной помпы с клопидогрелом исходя из особенностей метаболизма в системе цитохромов печени. Авторами проведены поиск, систематизация и анализ исследований, в которых изучалась взаимосвязь между сердечно - сосудистым риском и совместным использованием отдельных представителей ингибиторов протонной помпы с клопидогрелом, результаты которого представлены в данном обзоре. Имеющиеся на сегодняшний день данные не позволяют дать ответ на вопрос о различиях между отдельными представителями класса ИПП по влиянию на риск развития неблагоприятных сердечно - сосудистых событий в связи с небольшим количеством подобных исследований, гетерогенностью их дизайна, различиями в контингенте включенных пациентов, в определении конечных точек и в частоте назначения конкретных представителей класса ИПП.

С позиции доказательной медицины рассмотрена способность различных медикаментозных препаратов индуцировать развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и эзофагита. Так, все известные лекарства условно можно разделить на три группы: лекарственные средства, обладающие способностью снижать давление в нижнем пищеводном сфинктере, например агонисты β-адренорецепторов, антагонисты α-адренорецепторов, антихолинергические средства, блокаторы кальциевых каналов, нитраты, бензодиазепины (диазепам), эстроген, прогестерон, аминофиллин (теофиллин), трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, глюкокортикостероиды; средства, оказывающие прямое повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода, а также снижающие ее резистентность к рефлюктату, например бифосфонаты, ацетилсалициловая кислота / нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты, антиагреганты, препараты железа, аскорбиновая кислота, хлорид калия, хинидин, фенитоин, кальция добезилат, натрия йодид с 131I, антибиотики (тетрациклин, доксициклин, клиндамицин, ципрофлоксацин, орнидазол, клиндамицин, рифампицин), противоопухолевые средства; препараты, затрудняющие опорожнение желудка: блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические средства. Приведенные данные могут найти применение в практической деятельности при выборе тактики лечения, прежде всего, у лиц с установленным диагнозом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или изжогой.

Естественное течение цирроза печени характеризуется сменой компенсированной стадии без клинических проявлений на последующую декомпенсированную, которая отличается развитием явных клинических симптомов, наиболее частыми из которых являются асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен, бактериальные инфекции, энцефалопатия. В статьях и обзорах последних лет подчеркивается важность этиотропного лечения цирроза печени на любой стадии, включая финальную. Кроме того, на стадии декомпенсации на первый план выходит патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на лечение осложнений цирроза печени: асцита, гипонатриемии разведения, желудочно - кишечных кровотечений, бактериальных инфекций, повреждения почек, что позволяет поддержать больного, находящегося в листе ожидания трансплантации печени. Это категория больных, как правило, сложно поддается лечению и имеет особенности и тонкости ведения.

Гиперкобаламинемия - синдром повышения уровня витамина B12 в сыворотке крови, значение которого в клинической практике часто недооценивается. Это явление может сопровождаться парадоксальными с клинической точки зрения признаками гиповитаминоза витамина В12, отражающими наличие функционального дефицита, обусловленного дефектами потребления витамина тканями. Этиологическими факторами повышения уровня кобаламина в сыворотке крови являются преимущественно тяжелые заболевания, при которых особое значение для прогноза имеет ранняя диагностика: солидные опухоли, злокачественные гематологические новообразования, а также заболевания печени и почек с признаками их недостаточности. В настоящем обзоре представлены данные об обмене витамина В12 и потенциальной значимости повышения его уровня как маркера ранней диагностики этих заболеваний.