Том 84, № 11 (2012)

Передовая статья

Вирус гепатита С 3-го генотипа: такой "простой", такой "сложный"

Бацких С.Н., Морозов С.В., Чуланов В.П., Покровский В.И.

Аннотация

Аннотация. Представлены данные о естественном течении и эффективности терапии хронического гепатита С, вызванного вирусами различных генотипов. Обсуждается роль генотипа вируса в прогрессировании фиброза и формировании стеатоза печени. Отмечается, что хронический гепатит С, вызванный вирусом 3-го генотипа, характеризуется более агрессивным течением и менее благоприятным прогнозом. Определены оптимальные подходы к ведению больных хроническим гепатитом С, вызванного вирусом 3-го генотипа, а также перспективы противовирусной терапии у пациентов данной категории.
Терапевтический архив. 2012;84(11):4-10
pages 4-10 views

Иммуногенетические предикторы быстрого вирусологического ответа на противовирусную терапию больных хроническим гепатитом С

Ющук Н.Д., Знойко О.О., Балмасова И.П., Федосеева Н.В., Шмелева Е.В., Дудина К.Р., Климова Е.А., Петрова Т.В., Трофимов Д.Ю., Белый П.А., Сафиуллина Н.Х., Пыпкина Е.В.

Аннотация

Резюме. Цель исследования. Определение соответствия между полиморфизмом гена интерлейкина 28В (IL28B) у больных хроническим гепатитом С (ХГС), наличием или отсутствием у них быстрого вирусологического ответа (БВО) на противовирусную терапию и рядом иммунологических характеристик как основы для создания персонифицированного подхода к лечению пациентов. Материалы и методы. Обследовали 17 больных ХГС, инфицированных вирусом гепатита С (HCV) генотипа 1b, которым выполнено генетическое тестирование - определение полиморфизма гена IL28B по rs12979860 (генотипы СС, СТ или ТТ) и rs8099917 (генотипы ТТ, ТG или GG) с помощью модифицированного метода "примыкающих проб", выявляющего однонуклеотидные замены в генах; охарактеризованы иммунологические параметры методом проточной цитофлуориметрия с учетом достижения быстрого вирусологического ответа. Результаты. Ключевыми феноменами быстрого вирусологического ответа у представителей разных генотипов IL28B являются неспецифическая пролиферативная активность естественных киллеров крови до лечения, а также число регуляторных Т-клеток до лечения и через 4 нед от его начала. Заключение. Для прогноза эффективности противовирусной терапии ХГС генетические исследования желательно дополнять иммунологическими данными.
Терапевтический архив. 2012;84(11):11-17
pages 11-17 views

Предикторы неэффективности комплексного лечения больных инфильтративным туберкулезом легких

Волчегорский И.А., Новоселов П.Н., Дударова Т.П., Болотов А.А.

Аннотация

Резюме. Цель исследования. Выявить предикторы неэффективности комплексного лечения больных инфильтративным туберкулезом легких. Материалы и методы. Проведено комплексное клиническое, рентгенологическое, лабораторное и психологическое обследование 103 больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких (ИТЛ) перед началом лечения. Полученные данные сопоставлены с результатами комплексного лечения ИТЛ в течение года от начала терапии. Результаты. Установлено, что применение стандартных схем лечения не привело к клиническому выздоровлению у 6,8% пациентов, которые характеризовались исходным выделением M. tuberculosis с мокротой в 100% случаев, наибольшей выраженностью рентгенологических и клинических проявлений ИТЛ с сопутствующим развитием лейкоцитоза, повышением СОЭ, уровня церулоплазмина и энзимологических маркеров холестаза в сыворотке крови, депрессивной утомляемостью, снижением массы тела и обусловленным болью снижением качества жизни. На основе дискриминантного анализа получен алгоритм прогнозирования неэффективности стандартного лечения ИТЛ, базирующийся на интегративном учете показателей торакальной боли, СОЭ, содержания циркулирующего церулоплазмина, активности γ-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Заключение. Продемонстрирована возможность прогнозирования неэффективности лечения ИТЛ по данным комплексного клинического, гематологического и биохимического обследования больных перед началом терапии.
Терапевтический архив. 2012;84(11):18-25
pages 18-25 views

Эффективность гепатопротекторного действия и оценка риска при использовании реамберина, ремаксола и адеметионина у больных туберкулезом органов дыхания с лекарственными поражениями печени

Суханов Д.С.

Аннотация

Резюме. Цель исследования. Сравнительная оценка эффективности гепатопротекторного действия и риска развития неблагоприятных/благоприятных исходов при применении реамберина, ремаксола и экзогенного адеметионина у больных с поражением печени на фоне противотуберкулезной химиотерапии. Материалы и методы. Обследовали и разделили на 4 группы 180 пациентов с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания (в каждой по 45): 1-я основная группа (ОГ1) - пациенты, получавшие реамберин, 2-я основная группа (ОГ2) - пациенты, получавшие ремаксол, 3-я основная группа (ОГ3) - пациенты, получавшие адеметионин, и группа сравнения (ГС) - пациенты, получавшие 5% раствор глюкозы. Изучаемые препараты назначали внутривенно капельно 1 раз в сутки курсом 10 дней. Оценивали лабораторный индекс тяжести поражения печени (ЛИТ ПП) по Т.Н. Калачнюк и риск развития благоприятного/неблагоприятного исхода с расчетом средней стоимости затрат на применяемые гепатотропные препараты. Результаты. ЛИТ ПП статистически значимо повышался при развитии лекарственных поражений печени, вызванных противотуберкулезными препаратами. На фоне терапии изучаемыми гепатотропными препаратами по сравнению с раствором глюкозы констатировано статистически значимое снижение ЛИТ ПП, при этом наиболее выраженная активность отмечена на фоне применения ремаксола. При оценке относительного риска (ОР) и отношения шансов (ОШ) выявлена высокая вероятность благоприятного исхода (снижение ЛИТ ПП) при применении каждого из 3 изучаемых препаратов в сравнении с раствором глюкозы; наибольшие ОР и ОШ выявлены также при использовании ремаксола. Расчет стоимости затрат и числа больных, которых необходимо лечить, чтобы избежать одного случая отсутствия снижения ЛИТ ПП (ЧБНЛ), позволил выявить наибольшую эффективность ремаксола. Заключение. Изучаемые препараты (реамберин, ремаксол, адеметионин) эффективны при лекарственных поражениях печени у больных туберкулезом. Наибольший положительный эффект (по оценке ЛИТ ПП) с учетом таких показателей, как ОР и ЧБНЛ, достигнут при использовании ремаксола.
Терапевтический архив. 2012;84(11):26-29
pages 26-29 views

Гломерулярные заболевания у ВИЧ-инфицированных пациентов: клиническая и морфологическая оценка

Ющук Н.Д., Гаджикулиева М.М., Волгина Г.В., Томилина Н.А.

Аннотация

Резюме. Цель исследования. Оценка клинических и морфологических вариантов патологии почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Материалы и методы. Обследовали 30 ВИЧ-инфицированных пациентов (60% мужчин, 40% женщин) в возрасте от 26 до 54 лет (средний возраст 31,6±4,7 года), которым с диагностической целью была проведена пункционная биопсия почки. Показанием к биопсии служили нефротический синдром - НС (изолированный либо в сочетании с остронефритическим) и/или снижение функции почек. Морфологическое исследование биоптатов включало световую микроскопию и иммунофлюоресцентное исследование. Результаты. Гистологические варианты патологии почек у обследованных ВИЧ-инфицированных пациентов были представлены иммунокомплексным гломерулонефритом (ИКГН) в 26 случаях, фокально-сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС) в 4 случаях. Клиническими проявлениями ИКГН служили НС (61,5%), острый нефритический синдром (более чем у 1/3 пациентов) в сочетании с гематурией, артериальная гипертония (АГ) преимущественно 2-3-й степени тяжести (у 12 из 14 пациентов) и нарушение функции почек. Гломерулопатии иммунокомплексной природы характеризовались полиморфизмом морфологической картины в почках со свечением при иммунофлюоресцентной микроскопии в большинстве случаев иммуноглобулинов практически всех классов (IgA, IgM, IgG) и фрагментов системы комплемента (С3, С1q). Клинически ФСГС характеризовался НС в сочетании с АГ, гематурией. Морфологические подтипы ФСГС представлены верхушечным вариантом в 1 случае, перихилярным - в 1 и неспецифическим - в 2. К моменту появления признаков почечной дисфункции у ВИЧ-инфицированных пациентов с гломерулярной патологией выявлены высокая вирусная нагрузка (РНК ВИЧ >100 000 копий/мл) и низкие уровни CD4-лимфоцитов (≤200 в 1 мкл). Заключение. В морфологической структуре хронических гломерулонефритов в нашем исследовании преобладал иммунокомплексный характер поражения почек с клиническими проявлениями острого нефритического и/или НС в сочетании с гематурией. Предрасполагающими факторами развития нефропатии могут быть высокая виремия и депрессия иммунной системы.
Терапевтический архив. 2012;84(11):30-33
pages 30-33 views

Клинические особенности "нового" клещевого боррелиоза, вызываемого Borrelia miyamotoi

Сарксян Д.С., Платонов А.Е., Карань Л.С., Малинин И.Е., Халитова Л.И., Шахов В.И., Дударев М.В., Малинин О.В., Малеев В.В.

Аннотация

Резюме. Цель исследования. Подтвердить роль Borrelia miyamotoi в этиологии иксодового клещевого боррелиоза в безэритемной форме (ИКБ-БЭФ) в Удмуртии и детально исследовать особенности клинической картины этой "новой" инфекции. Материалы и методы. Методом полимеразной цепной реакции подтверждена инфекция B. miyamotoi у 50 взрослых больных, лечившихся в Республиканской инфекционной больнице Удмуртии в 2010-2011 гг. Лабораторные признаки сочетанного инфицирования другими патогенами, включая вирус клещевого энцефалита B. burgdorferi sl., A. phagocytophillum, E. chaffeensis/E. muris, отсутствовали. Результаты. У всех пациентов в анамнезе имелись сведения о присасывании клеща за 10-18 дней до острого начала заболевания. Ведущими клиническими симптомами были высокая лихорадка, слабость, головная боль, озноб и потливость. Результаты клинических, биохимических и инструментальных исследований указывали также на функциональные поражения печени (почти у 50% больных), почек (у 10 больных), сердца (у 6) и др. Напротив, ИКБ в эритемной форме протекал, как правило, в виде локализованной инфекции, без выраженного интоксикационного синдрома и признаков поражения органов.Заключение. ИКБ-БЭФ, вызванный B. miyamotoi, является генерализованной инфекцией, клинически более сходной с переносимыми аргасовыми клещами возвратными лихорадками, чем с лайм-боррелиозом. В России число случаев инфекции B. miyamotoi может быть сопоставимо с заболеваемостью лаймской болезнью; в этой связи необходимы незамедлительные исследования в области эпидемиологии, клинических проявлений и лечения этого "нового" ИКБ.
Терапевтический архив. 2012;84(11):34-41
pages 34-41 views

Влияние обучающей программы на психологические аспекты качества жизни пациентов с протезированными клапанами сердца

Горбунова Е.В., Горшкова Т.В., Романова М.П., Макаров С.А.

Аннотация

Резюме. Цель исследования. Оценить эффективность влияния обучающей программы на показатели качества жизни у пациентов с протезированными клапанами сердца (ПКС). Материалы и методы. Обследовали 122 пациента с протезированными клапанами сердца. Основную группу составили 72 пациента, прошедших обучение в школе больных с ПКС, контрольную группу - 50 больных, не участвующих в обучающей программе. Группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, уровню образованию, а также основному заболеванию, ставшему причиной порока сердца, и виду ПКС. Для оценки эффективности обучающей программы использовали опросник качества жизни SF-36. Результаты. Пациенты с ПКС исходно, до кардиохирургического лечения, характеризовались низкими показателями физического и психологического здоровья как в основной, так и в контрольной группах. Через 6 мес динамического наблюдения физический компонент здоровья увеличился на 23,8% в контрольной группе и на 27,4% - в основной на фоне обучающей программы (p<0,05). При анализе значений каждой шкалы опросника получены достоверные результаты в обеих группах через 6 мес после кардиохирургического лечения (p<0,05), свидетельствующие об улучшении качества жизни. В группах сравнения имелись достоверные различия только по показателям психологического компонента здоровья. Так, через 6 мес показатель психологического компонента здоровья у пациентов, посещающих обучающую программу, оказался на 24,1% выше, чем у пациентов контрольной группы (р<0,05).Заключение. Обучающая программа для пациентов с ПКС, построенная по принципу преемственности стационарного и амбулаторного этапов ведения больных, способствует улучшению качества жизни преимущественно за счет улучшения психологического компонента здоровья.
Терапевтический архив. 2012;84(11):42-46
pages 42-46 views

Влияние заместительной терапии субклинического гипотиреоза у больных сахарным диабетом 2-го типа на маркеры риска развития сердечно-сосудистых осложнений

Касаткина С.Г., Панова Т.Н.

Аннотация

Резюме. Цель исследования. Изучение динамики показателей дисфункции эндотелия у больных сахарным диабетом 2-го типа с субклиническим гипотиреозом (СГ) на фоне естественного течения СГ и заместительной терапии.Материалы и методы. Всех обследованных пациентов разделили на 2 группы: в 1-й группе больные (n=67) получали заместительную терапию эутироксом в дозе от 25 до 100 мкг/сут; во 2-й группе (n=60) проводилось динамическое наблюдение. Результаты. Выявлена тесная прямая корреляция между уровнем холестерина и совокупной толщиной интимы и медии - ТИМ (r=0,7), а также ТИМ и уровнем молекул адгезии sICAM-1 (r=0,71) и sVCAM-1 на момент включения в исследование (r=0,8). В динамике заболевания (через год) указанные корреляции стали слабее в связи с проведенным лечением. Выявлена слабая положительная корреляция между совокупной ТИМ и уровнем молекул адгезии sICAM-1 (r=0,2) и sVCAM-1 (r=0,3). Заключение. Наличие СГ у больных сахарным диабетом 2-го типа служит дополнительным фактором риска дисфункции эндотелия. Применение заместительной терапии позволит значительно замедлить прогрессирование заболевания и снизить частоту развития сосудистых осложнений.
Терапевтический архив. 2012;84(11):47-50
pages 47-50 views

Нарушение метаболизма как фактор патогенеза гипертонической болезни и ее клинических исходов

Коваленко В.Н., Талаева Т.В., Шумаков В.А., Братусь В.В.

Аннотация

Резюме. Цель исследования. Выявление и определение механизмов связи между артериальной гипертонией (АГ) и системными метаболическими нарушениями проатерогенного характера при гипертонической болезни (ГБ), а также возможности устранения метаболических нарушений при антигипертензивной терапии. Материалы и методы. Обследовали 54 пациентов с ГБ и 64 лиц, отобранных методом случайной выборки из неорганизованной городской популяции. Определяли систолическое и диастолическое АД, чувствительность к инсулину, важнейшие показатели обмена липидов, липопротеинов и глюкозы, выраженность системного воспаления и оксидантного стресса, интенсивность проатерогенной и иммуногенной модификации липопротеинов крови. Результаты. У всех больных ГБ констатировано закономерное сочетание АГ с системным воспалением и активацией свободнорадикальных реакций, метаболическими нарушениями типа атерогенной дислипидемии, инсулинорезистентности, атерогенной и иммуногенной модификацией липопротеинов. Антигипертензивная терапия не устраняла нарушения метаболизма даже при полном восстановлении контроля АД. Заключение. АГ и нарушения системного метаболизма при ГБ имеют единую патогенетическую основу, и лечение больных ГБ должно предусматривать нормализацию не только АД, но и провоспалительного и прооксидатного статуса, системного метаболизма.
Терапевтический архив. 2012;84(11):51-58
pages 51-58 views

Гистологический ответ на противовирусную терапию хронического гепатита С у пациентов, не достигших устойчивого вирусологического ответа

Рюмин А.М., Корочкина О.В.

Аннотация

Аннотация. Представлено клиническое наблюдение результатов комбинированной противовирусной терапии (ПВТ) у 2 больных хроническим гепатитом С (ХГС), не ответивших на ПВТ. Оба больных относятся к категории "трудных" для лечения (генотип 1b, высокая вирусная нагрузка, избыточная масса тела). Через 1,5 года после окончания курса ПВТ при гистологическом исследовании биоптатов выявлены гистологический ответ у одного больного и значительное гистологическое ухудшение у другого. На примере описанных больных обсуждаются особенности развития гистологического ответа на ПВТ и возможные причины его отсутствия.
Терапевтический архив. 2012;84(11):59-60
pages 59-60 views

Длительное сохранение эффективности энтекавира при лечении хронического гепатита В с исходом в цирроз печени, вызванного резистентным штаммом вируса

Знойко О.О., Дудина К.Р., Сафиуллина Н.Х., Карандашова И.В., Чуланов В.П.

Аннотация

Аннотация. В статье приведены краткие сведения об эффективности энтекавира при лечении хронического гепатита В, вызванного резистентным штаммом вируса, а также описание соответствующего клинического случая.
Терапевтический архив. 2012;84(11):61-63
pages 61-63 views

Вопросы диагностики орнитоза

Нафеев А.А., Савинова Г.А., Речник В.Н., Волошина О.А., Виноградова И.Б.

Аннотация

Аннотация. Приведено описание 3 случаев орнитоза, выявление которых стало возможным благодаря комплексному клинико-лабораторному обследованию больных с использованием иммунологических методов исследования. В одном случае описана поздняя постановка диагноза, когда инфицирование произошло у сотрудницы туристической компании на Кипре. В двух других случаях, имеющих профессиональный характер (работники зоомагазинов), наблюдалась острая форма заболевания. Во всех описанных случаях отмечено поражение легких, характеризующееся нарушением функции внешнего дыхания - одним из наиболее типичных проявлений орнитоза (пситтакоза). Среди лабораторных тестов применяемая в практике реакция непрямой гемагглютинации является доступным и эффективным серологическим тестом диагностики орнитоза.
Терапевтический архив. 2012;84(11):64-65
pages 64-65 views

Случай синусного гистиоцитоза с массивной лимфаденопатией (болезнь Розаи-Дорфмана) у больного диффузной В-крупноклеточной лимфомой и хроническим вирусным гепатитом В

Меликян А.Л., Ковригина А.М., Гилязитдинова Е.А., Гитис М.К.

Аннотация

Аннотация. Описан случай диффузной В-крупноклеточной лимфомы, которая выявлена у больного через 13 мес после установления диагноза синусного гистиоцитоза с массивной лимфаденопатией (СГМЛ), или болезни Розаи-Дорфмана (БРД), диагностированной вместе с активным вирусным гепатитом В (НBV). Анализ собственных наблюдений больных синусным гистиоцитозом и данных литературы позволил выявить несколько десятков случаев СГМЛ, ассоциированного с лимфомами. Данный случай вместе с предыдущими описаниями в литературе об ассоциации БРД и лимфом с высокой степенью вероятности позволяют предположить развитие онкогематологического заболевания у пациентов с диагнозом БРД при выраженной лимфаденопатии и нетипичном клиническом течении БРД.
Терапевтический архив. 2012;84(11):66-70
pages 66-70 views

Успешное лечение лимфомы Ходжкина у больной Ph+ хроническим миелолейкозом

Шаркунов Н.Н., Моисеева Т.Н., Зыбунова Е.Е., Виноградова О.Ю., Кравченко С.К.

Аннотация

Аннотация. Лечение больных с сочетанием различных онкологических заболеваний, в том числе лимфо- и миелопролиферативных, является непростой задачей. Приведен опыт успешного лечения лимфогранулематоза, возникшего у пациентки с хроническим миелолейкозом (ХМЛ). Комбинация режима полихимиотерапии BEACOPP-14 и иматиниба не вызвала тяжелых осложнений. Единственным проявлением гематологической токсичности была нейтропения II степени, не потребовавшая применения гранулоцитарных колониестимулирующих факторов. Инфекционные осложнения в межкурсовых периодах успешно купировались противомикробной терапией первого ряда. В результате полихимиотерапии достигнута ремиссия лимфогранулематоза. Авторы делают вывод, что выбранный вариант терапии является эффективным и относительно безопасным у пациентов с сочетанием ХМЛ и лимфогранулематоза.
Терапевтический архив. 2012;84(11):71-74
pages 71-74 views

Телапревир: новые возможности противовирусного лечения больных хроническим гепатитом С

Никитин И.Г., Гогова Л.М., Байкова И.Е., Кисляков В.А., Волынкина В.М.

Аннотация

Аннотация. В обзоре рассматриваются химическая структура, фармакодинамика и фармакокинетика телапревира - нового препарата прямого противовирусного действия - для лечения больных хроническим гепатитом С (ХГС). Представленные данные по клиническим исследованиям II и III фазы позволяют констатировать высокую эффективность препарата у пациентов с ХГС, инфицированных вирусом гепатита С 1-го типа. В статье представлены также данные о резистентности и межлекарственном взаимодействии телапревира, обозначено его место в современном противовирусном лечении больных с ХГС.
Терапевтический архив. 2012;84(11):75-80
pages 75-80 views

Современные возможности лечения криоглобулинемического васкулита и В-клеточной лимфомы, обусловленных вирусом гепатита С

Игнатова Т.М., Мухин Н.А.

Аннотация

Аннотация. Представлен подробный обзор литературы по проблеме лечения криоглобулинемического васкулита и некоторых форм В-клеточной неходжкинской лимфомы, индуцированных вирусом гепатита С. Показаны успехи в лечении, связанные с применением современной комбинированной противовирусной терапии (препараты интерферона-α и рибавирина) и ее сочетания с CD20 моноклональными антителами (ритуксимабом). Сочетанная терапия ритуксимабом и противовирусными препаратами позволяет радикально улучшить прогноз примерно у 50% больных. Обсуждаются сохраняющиеся трудности в лечении и перспективы, связанные с появлением новых препаратов.
Терапевтический архив. 2012;84(11):81-88
pages 81-88 views

Астения и синдром усталости после перенесенной вирусной инфекции в практике терапевта

Симаненков В.И., Порошина Е.Г., Макиенко В.В.

Аннотация

Аннотация. Астения служит симптомом многих заболеваний, как органических, так и психических. С этим синдромом обращаются к терапевту поликлиники 16-64% пациентов. Астения является облигатным симптомом ряда психических, в том числе невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств (панические атаки, генерализованные тревожные расстройства, соматоформные вегетативные расстройства, расстройства адаптации), а также непсихотических "малых" депрессий. Пациенты с этими расстройствами, как правило, обращаются к терапевтам или врачам общей практики, а не психиатрам. В статье отражены вопросы классификации, дифференциальной диагностики, лечения астении. Представлен клинический случай, обоснована терапия.
Терапевтический архив. 2012;84(11):89-93
pages 89-93 views

Применение СРАР-терапии при синдроме обструктивного апноэ во сне у больных с нарушениями углеводного обмена и сахарным диабетом 2-го типа

Олейников В.Э., Сергацкая Н.В.

Аннотация

Аннотация. В обзоре представлены данные клинических исследований, в которых оценивалась взаимосвязь сахарного диабета (СД) 2-го типа и синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС). Приведен анализ факторов, влияющих на развитие СОАС у больных СД, а также подробно описываются нарушения структуры сна у пациентов с СОАС. Анализируется взаимосвязь СОАС, диабетической автономной невропатии и инсулинорезистентности. Рассматривается возможность применения СРАР-терапии для коррекции метаболических нарушений у пациентов с СД.
Терапевтический архив. 2012;84(11):94-98
pages 94-98 views

Учет психосоматического статуса как одно из условий эффективного лечения и контролируемого течения бронхиальной астмы

Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., Елисеева М.В., Бабкина О.Ю., Крякунов К.Н.

Аннотация

Аннотация. Лекция посвящена представлению о роли психосоматических расстройств в возникновении и развитии бронхиальной астмы, о диагностике и лечении нервно-психического варианта течения болезни и возможностях психотерапевтической коррекции.
Терапевтический архив. 2012;84(11):99-103
pages 99-103 views