Том 90, № 11 (2018)

Цель исследования. Изучение причин летальных исходов от тропической малярии в Российской Федерации и оптимизация терапии тяжелых форм заболевания. Материалы и методы. Проведен анализ случаев тропической малярии со смертельными исходами, зарегистрированных в Российской Федерации в 2013-2017 гг. Представлены результаты оптимизации патогенетической терапии тяжелых форм тропической малярии для предупреждения неблагоприятных исходов в отделении реанимации Инфекционной клинической больницы (ИКБ) №2 ДЗ г. Москвы у 44 больных с тяжелым течением. Лечение, клинико-лабораторные и инструментальные исследования проводили в соответствии с разработанным авторами протоколом интенсивной терапии, где были учтены современные рекомендации Всемирной организации здравоохранения. Результаты. В 2013-2017 гг. зарегистрировано 9 смертельных исходов от тропической малярии у лиц, приехавших из стран Африки (6) и Индии (3). В связи с отсутствием в России эффективных препаратов группы артемизининов, для этиотропной терапии больных тропической малярией осложненной формы применяли хинин с тетрациклином или доксициклином. При ведении таких пациентов за основу лечения принята профилактика ишемических, реперфузионных повреждений органов и геморрагических осложнений. В ИКБ №2 ДЗ г. Москвы с 2007 г. в отделении реанимации разработан и апробирован протокол интенсивной терапии больных тяжелыми и осложненными формами тропической малярии, включающий превентивное проведение экстракорпоральных методов гемокоррекции с применением продленной вено-венозной гемодиафильтрационной терапии и плазмафереза, в результате чего летальность снизилась с 84 до 6,8% за 2007-2016 гг. Заключение. Отсутствие в стране современных противомалярийных лекарственных препаратов, недостаточность информирования населения о риске заражения и мерах профилактики малярии, позднее обращение заболевших за медицинской помощью, ошибки клинической диагностики и лечения ежегодно приводят к летальным исходам. В такой ситуации особенно полезен опыт оптимизации лечения тяжелых форм тропической малярии, позволяющий снизить летальность.

Цель исследования - анализ структуры оппортунистических и сопутствующих заболеваний у больных ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) инфекцией, госпитализированных в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Материалы и методы. В 2014 г. в Инфекционной клинической больнице №2 Департамента здравоохранения г. Москвы было развернуто ОИТ для ВИЧ-инфицированных больных. В ОИТ проходили лечение больные с оппортунистическими заболеваниями и тяжелым течением сопутствующей патологии. Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов ОИТ за 2014-2016 гг., а также сравнительный анализ структуры наиболее распространенных оппортунистических заболеваний у пациентов ОИТ с имеющимися данными за 1993-1997 гг. в России. Результаты. За три года работы ОИТ количество пролеченных больных возросло с 455 до 852 человек, а показатель летальности в отделении сократился с 64,8 до 50,2%. Среди вторичных патологий преобладали манифестная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, туберкулез и токсоплазмоз головного мозга. Наиболее распространенными сопутствующими патологиями были хронический гепатит С и хронический гепатит смешанной этиологии с исходом в цирроз. Среди вторичных заболеваний преобладали бактериальные пневмонии и энцефалиты неясной этиологии. В сравнении с 90-ми годами прошлого века выявлено значительное увеличение токсоплазмоза головного мозга (с 1,7 до 10,4%), пневмоцистной пневмонии (с 5,2 до 16,0%) и энцефалита неуточненной этиологии (с 13,8 до 39,4%). Заключение. Количество тяжелых больных ВИЧ-инфекцией увеличивается. Доминирующими оппортунистическими заболеваниями стали ЦМВИ и пневмоцистная пневмония. Изменилась структура вторичных заболеваний в сравнении с 1993-1997 гг.

Системная воспалительная реакция играет ключевую роль в развитии атеросклероза, инсулинорезистентности (ИР) и сахарного диабета 2-го типа (СД2). ИР у больных хроническим гепатитом С (ХГС) рассматривают как возможный фактор прогрессирования фиброза, предиктор развития СД2 и компонент метаболического синдрома. Использование биомаркеров неспецифического воспаления может быть ценным инструментом для оценки рисков ИР и сердечно-сосудистых заболеваний у больных ХГС. Цель исследования. Определить роль неспецифического воспаления в формировании ИР и метаболического синдрома у больных ХГС. Материалы и методы. В исследование включено 205 больных ХГС в возрасте от 18 до 69 лет. Пациенты с ХГС рандомизированы на две группы в зависимости от наличия ИР: группа 1 - больные с НОМА-индексом ≥2,77, что соответствовало ИР (n=110); группа 2 (n=95). Дополнительно исследовали уровень сывороточного железа, С-реактивного белка (СРБ), ферритина сыворотки крови и гормонов жировой ткани [лептина, резистина, адипонектина и фактора некроза опухоли-α (ФНО-α)]. Результаты. На всех этапах развития ИР выявлено неспецифическое воспаление (по данным ферритина, СРБ и сывороточного железа), усиливающееся по мере увеличения НОМА-индекса [Homeostasis Model of Assessment - Insulin Resistance (HOMA-IR)] (Matthews D.,1985), метаболического синдрома и его компонентов. При анализе показателей у больных ХГС с индексом массы тела <25 кг/м2 выявлена сопряженность ИР с вялотекущим воспалением, высокой вирусной нагрузкой и гиперсекрецией ФНО-α. Заключение. Учитывая высокую предикторную роль показателей СРБ в прогнозировании ИР, следует использовать его как суррогатный скрининговый маркер ИР у больных ХГС и проводить активную терапию выявленных нарушений.

Цель исследования. Оценить изменения параметров липопероксидации - антиоксидантной защиты у женщин фертильного возраста с хроническими вирусными гепатитами (ХВГ), в том числе при их сочетании с ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека) инфекцией в зависимости от степени активности воспалительного процесса в печени. Материалы и методы. Обследованы 99 женщин репродуктивного возраста, из них 44 пациентки с хроническими парентеральными вирусными гепатитами, 27 пациенток с коинфекцией ВИЧ (ВИЧ+гепатиты В и/или С) и 28 практически здоровых женщин (контрольная группа). Результаты. У пациенток с ХВГ в сочетании с ВИЧ-инфекцией с наличием минимальной и низкой степени активности воспалительного процесса в сравнении с пациентками с ХВГ-моноинфекцией отмечались более высокое содержание продуктов перекисного окисления липидов (увеличение содержания диеновых конъюгатов и кетодиенов и сопряженных триенов) на фоне снижения значений общей антиоксидантной активности, активности супероксиддисмутазы, а также концентрации жирорастворимых витаминов - α-токоферола и ретинола. В группе с ХВГ и ВИЧ с умеренной и высокой степенью активности отмечались сходные, но еще более выраженные изменения в системе липопероксидации. Заключение. Наличие коинфекции - ХВГ в сочетании с ВИЧ-инфекцией с минимальной и низкой, а также с умеренной и высокой степенью активности воспалительного процесса, характеризуется более интенсивными липопероксидными процессами и выраженной недостаточностью антиоксидантных факторов, чем при ХВГ-моноинфекции.

Цель исследования - оценить клиническую и интерферон-модулирующую эффективность комбинации ректальной и топической форм интерферона (ИФН)-α2b с антиоксидантами в лечении острых респираторных инфекций (ОРИ) в сравнении с другими вариантами противовирусной терапии. Материалы и методы. Обследовано 90 военнослужащих в возрасте 19,2±0,9 года с неосложненными формами ОРИ, госпитализированных не позднее 48 ч от дебюта заболевания. Больных рандомизировали в 3 группы по 30 человек. В 1-й группе пациенты получали 2 раза в сутки ректальные свечи, содержащие ИФН-α2b (1 млн МЕ) и антиоксиданты (альфа-токоферола ацетат и аскорбиновую кислоту), в течение 5 дней. Во 2-й группе больные, кроме того, получали интраназально 3 раза в сутки гель, содержащий ИФН-α2b (36 000 МЕ/1 г) и антиоксиданты. В 3-й группе больным назначали умифеновир как референс-препарат по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней. Оценивали динамику регрессии клинических проявлений ОРИ, изменения концентраций ИФН-α и ИФН-γ в плазме крови, а также спонтанную и индуцированную продукцию этих цитокинов клетками крови ex vivo. После этого за больными наблюдали еще 3 мес для регистрации повторных случаев госпитализации по поводу ОРИ. Результаты. Дополнительное интраназальное введение ИФН-α2b больным, получающим ректальную форму этого цитокина, вызывало тенденцию к ускорению регрессии симптомов интоксикации и лихорадки. Комбинация ректальной и топической форм ИФН-α2b с антиоксидантами более эффективно, чем монотерапия ректальными свечами, предотвращала повторные госпитализации по поводу ОРИ. Сочетание двух форм ИФН-α2b вызывало наиболее полную коррекцию индуцированной выработки ИФН-α клетками крови ex vivo при ее исходном отклонении от нормы. Заключение. Полученные данные указывают на целесообразность применения комбинации ректальной и топической форм ИФН-α2b с антиоксидантами в лечении ОРИ.

Наличие открытого овального окна и наследственной тромбофилии является достоверными факторами риска развития ишемического инсульта. Артерия Першерона представляет собой редкий анатомический вариант, при котором обширные отделы среднего мозга и таламуса имеют единственный источник кровоснабжения. В данном клиническом наблюдении представлена пациентка с двусторонним таламическим инсультом в бассейне артерии Першерона, который развился на фоне сочетания наследственной тромбофилии и дефекта овального окна, а также обсуждены современные подходы к диагностике и вторичной профилактике данной патологии.

В статье представлены три клинических наблюдения, в которых показано, что присоединение HCV-инфекции у больных с ремиссией болезни Вильсона-Коновалова (БВК) вызывает обострение заболевания, в одном из наблюдений - декомпенсацию цирроза печени. В данной работе мы впервые приводим наблюдения успешного применения препаратов прямого противовирусного действия у больных с сочетанием БВК и HCV-инфекции. Своевременное установление всех факторов поражения печени и успешное лечение (элиминация вируса, адекватная пожизненная медьэлиминирующая терапия) позволяют рассчитывать на благоприятный прогноз у больных с сочетанием БВК и HCV-инфекции.

В статье приводится описание и анализ клинического наблюдения с неблагоприятным исходом генерализованной формы сальмонеллезной инфекции, вызванной Salmonella typhimurium группы В у женщины 60 лет без иммунодефицита, осложнившееся развитием множественных абсцессов нижних отделов брюшной полости, вероятно аппендикулярного генеза. В кратком литературном обзоре обсуждаются патогенетические механизмы, способствующие формированию генерализованных и экстраинтестинальных форм сальмонеллезной инфекции.

Инъекции препаратов ботулинического токсина все шире находят применение в разных областях медицинской практики, таких как неврология, урология, стоматология, косметология, гастроэнтерология и пр. Препараты ботулинического токсина типа А (БТ-А) блокируют высвобождение ацетилхолина из двигательных нервных терминалей, вследствие чего происходит долговременное расслабление мышц. Признано, что лечение БТ-А имеет хороший профиль безопасности и переносимости. К редчайшим, но тяжелым осложнениям ботулинотерапии (БТ) относятся состояния, сопровождающиеся генерализованной мышечной слабостью, нарушением глотания и дыхательной недостаточностью, а в исключительных случаях и к летальному исходу. Подобное осложнение, известное как ботулизмо-подобный синдром, проявляет себя как клинический ботулизм. В статье представлен пример из клинической практики такого ятрогенного ботулизма, возникший после инъекций терапевтических доз препарата БТ-А. Вероятность развития столь редкого, но тяжелого осложнения БТ диктует необходимость врачам-инжекторам иметь соответствующую информированность и настороженность при проведении такого лечения.

В современной клинике внутренних болезней возрастает удельный вес инфекционной патологии, манифестирующейся различными клиническими синдромами. Инфекционная патология представлена заболеваниями органов дыхания, поражением сердца (инфекционный эндокардит, инфекции кардиоимплантов, вирусные миокардиты), инфекционными артропатиями, внепеченочными проявлениями вирусных гепатитов, цитопеническими синдромами, различными проявлениями сепсиса и некоторыми другими состояниями. В большинстве случаев диагностика и ведение таких пациентов являются уделом врача-интерниста, который должен уметь заподозрить инфекцию и осуществлять ее верификацию. В процессе диагностического поиска и ведения больных необходимо тесное взаимодействие интерниста с клиническим микробиологом, клиническим фармакологом и другими смежными специалистами.