Infection in the clinic of internal diseases

Full Text

ААД - антибиотик-ассоциированная диарея ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ДКМП - дилатационная кардиомиопатия ИА - инфекционные (септические, бактериальные) артриты ИБС - ишемическая болезнь сердца ИКИ - инфекция кардиоимплантов ИЭ - инфекционный эндокардит ЛМ - легочные микобактериозы ЛНГ - лихорадка неясного генеза МБТ - микобактерии туберкулеза НТМБ - нетуберкулезные микобактерии ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ПКТ - прокальцитонин ПЦР - полимеразная цепная реакция РеА - реактивные артриты СРП - С-реактивный протеин ТБК - туберкулез УЗИ - ультразвуковое исследование УРеА - урогенные РеА ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЭхоКГ - эхокардиография В настоящее время отчетливо наблюдается не только расширение нозологического спектра внутренних болезней, но и изменение их этиологической структуры, в частности возрастание удельного веса инфекционной патологии, манифестирующей разнообразными клиническими синдромами. В поле зрения интерниста оказывается все больше и больше больных с различными заболеваниями и синдромами, в развитии которых доказана этиологическая роль инфекции. С того момента как Теодор Бильрот в 1874 г. обнаружил у больного рожистым воспалением стрептококк, а вскоре Луи Пастер выделил его в чистой культуре, будущий враг был впервые «увиден в лицо», произошла определенная эволюция представлений врача об этиологической роли инфекции в развитии ряда заболеваний, которые продолжают оставаться уделом интерниста. Последующие открытия микробиологов (микобактерии туберкулеза, стафилококк, хламидии, хеликобактер, некоторые вирусы и др.) значительно расширили круг заболеваний с инфекционной этиологией, распознавание которых, а в большинстве случаев и их лечение осуществляется в клинике внутренних болезней. Трудности распознавания инфекционного характера имеющегося у больного заболевания с его многообразными клиническими проявлениями обусловлены целым рядом как субъективных, так и объективных факторов: • неспецифичность общих проявлений инфекции (лихорадка, анемия и др.), • неспецифичность органных проявлений (легочное воспаление, сердечная недостаточность, суставной синдром и др.), • особенности течения различных инфекционно-воспалительных процессов у отдельных контингентов (пожилой возраст, наличие коморбидности, часто предшествующая антимикробная терапия, применение иммунодепрессантов и др.), • неосведомленность врача или отсутствие у него «инфекционной» настороженности, • использование неадекватных диагностических методов или неиспользование их вообще, • трудности верификации инфекционного агента, • трудности интерпретации и клинического значения полученных результатов (колонизация, низкий титр, ложноотрицательные результаты и др.), • недостаточное конструктивное взаимодействие клиницистов с врачом-микробиологом. Обычно больные с различной инфекционной патологией оказываются в поле зрения интерниста или госпитализируются с разнообразными клиническими проявлениями (лихорадка неясного генеза, респираторная, кардиальная, неврологическая симптоматика, суставной синдром, спленомегалия и др.), которые могут быть основным признаком или сочетаться друг с другом. В одних случаях клиническая симптоматика может быть невыраженной и основным поводом для обращения к врачу являются, например, изменения в периферической крови (анемия, абсолютный лимфоцитоз, лейкопения). В других ситуациях состояние больных представляет серьезную угрозу и требует неотложных терапевтических мероприятий (синдром полиорганной недостаточности). Нередко врачу приходится сталкиваться с так называемыми пограничными ситуациями, при которых не всегда просто уложить клиническую симптоматику в привычные рамки «профильности» и компетенции того или иного узкого специалиста. Бронхолегочные инфекции Инфекции нижних дыхательных путей (бронхиты и пневмонии) по-прежнему остаются преобладающей инфекционной патологией в клинике внутренних болезней. Обострения хронического бронхита или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), связанные с бактериальной инфекцией, встречаются в 50-60% случаев (инфекционные обострения), причем природа обострения трактуется не всегда правильно. Не всегда учитывается неинфекционная природа обострений (воздействие экзогенных факторов, декомпенсация сопутствующей патологии, неадекватность бронхолитической терапии и др.), при которых не оправдано назначение антибактериальных препаратов. Следует иметь в виду, что врач должен предположить не только инфекционную природу обострения, но и ориентировочный возбудитель инфекционного обострения заболевания. У больных неосложненным бронхитом обычными возбудителями являются S. pneumoniae, H. influenzae, при осложненном бронхите наряду с вышеуказанными микроорганизмами этиологически значимыми патогенами могут быть S. aureus, H. influenzae, продуцирующая бета-лактамазу. При хронической бронхиальной инфекции («бронхиальный сепсис», по некоторым данным) с частым наличием бонхоэктазов наряду с грамположительными кокками выявляется грамнегативная микрофлора, в том числе Enterobacter, Ps. aeruginosa. Выделение указанных групп больных позволяет обосновать выбор антибактериального препарата. Пневмонии составляют около 15% среди причин летальных исходов в терапевтическом стационаре, уступая лишь острым формам ишемической болезни сердца (ИБС; 30%) и заболеваниям алкогольной природы (20%). Частота пневмоний в структуре летальных исходов в России составляет около 10% [1]. Между тем, современная диагностика пневмонии остается неудовлетворительной, причем наряду с высокой частотой невыявленных пневмоний встречаются нередко случаи и гипердиагностики заболевания. Так, например, в России из 1,5 млн заболеваний пневмонией диагностируется не более 500 тыс., т.е. процент диагностических ошибок в распознавании пневмонии составляет более 30% [2]. Основные ошибки в распознавании пневмонии обусловлены трудностями дифференциальной диагностики с синдромно-сходными заболеваниями, в том числе как с невоспалительными, так и воспалительными (неинфекционными) заболеваниями. Среди невоспалительных синдромов наибольшие трудности и нередкие ошибки в диагностике пневмонии встречаются при отеке легкого, ателектазе, опухолях легкого, ушибе, инфаркте, ретенционных кистах. Не менее сложной является дифференциальная диагностика пневмоний с легочными воспалениями неинфекционной природы, в частности пневмонитами при системных васкулитах (системная красная волчанка, узелковый артериит, синдром Черджа-Строс), лекарственными и лучевыми пневмонитами, интерстициальными реакциями легких при вирусных инфекциях, пневмонитами, вызванными ингаляциями химических веществ. Диагностические трудности и ошибки связаны с недостаточным знакомством врачей-интернистов с вышеуказанной патологией и опытом ведения подобных пациентов. Легочный туберкулез. Среди разнообразного контингента больных многопрофильных больниц, поступающих по поводу как легочных, так и внелегочных проявлений (легочное воспаление, дыхательная недостаточность, лихорадка, интоксикация и др.), нередко по неотложным показаниям, определенную часть составляют пациенты с различными формами легочного туберкулеза (ТБК). Подозрение на туберкулезную природу легочного воспаления обычно возникает при отсутствии эффекта от первоначально назначенного или альтернативного антибиотика. Консультанты-фтизиатры не всегда оказывают реальную помощь, ограничиваясь рекомендациями назначения туберкулиновых проб (диаскин-тест) и исследования микобактерий в мокроте. В подобных ситуациях диагностика ТБК в терапевтических или других отделениях многопрофильных больниц становится уделом терапевтов или других врачей нефтизиатрического профиля. Приблизительно у 50% больных ТБК легких выявляется по обращаемости в нефтизиатрические лечебные учреждения [3]. Cогласно действующему приказу Минздрава СССР от 21.07.88 №579, функциональные обязанности по постановке диагноза ТБК возлагаются на врачей общей практики (интернисты, пульмонологи, педиатры и другие узкие специалисты) с последующей верификацией его в противотуберкулезных учреждениях. Между тем, уровень диагностики ТБК легких в общесоматических стационарах, в том числе терапевтических отделениях различного профиля, остается низким. Ошибки в диагностике легочного ТБК носят как объективный, так и субъективный характер. По нашим данным [4], ошибки при ведении «легочных» больных с подозрением на ТБК в двух многопрофильных стационарах г. Москвы заключались в следующем: • дефекты сбора анамнеза (отсутствие информации о пребывании в пенетенциарных учреждениях; 95%); не выявление фтизиатрического анамнеза (31%); • отсутствие рентгенологического исследования грудной клетки при поступлении в стационар (16%) и описание рентгенограмм (22%); • отсутствие боковых рентгенограмм при поступлении в терапевтические отделения (73%); • отсутствие микробиологических исследований на микобактерии туберкулеза (МБТ; 79%). Обращает на себя внимание низкая частота микробиологического исследования мокроты (всего 21%), причем МБТ в мокроте среди обследованных выявлены лишь у 3, в то время как у больных, переведенных в противотуберкулезный диспансер, - у 54%. Микробиологическое исследование мокроты остается на сегодняшний день наиболее важным, если не основным методом диагностики ТБК легких. Между тем, в лабораториях нефтизиатрических учреждений врачи не всегда обладают навыками поиска МБТ в мокроте и других биологических материалах. Использование метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления МБТ в связи с его высокой чувствительностью может давать ложноположительные результаты при деструктивных нетуберкулезных процессах вследствие попадания МБТ из старых туберкулезных очагов, расположенных в зоне деструкции. Надежды интернистов на методы лучевой диагностики ТБК не всегда оправдываются, а непререкаемая вера в заключение рентгенолога служит источником диагностических ошибок. Отчасти это может быть обусловлено неполноценным рентгенологическим исследованием, которое зачастую ограничивается обзорной рентгенограммой или флюорограммой в одной проекции. При этом еще недостаточно используется компьютерная томография легких. В то же время следует учитывать пределы лучевой диагностики. Типичные рентгенологические признаки ТБК легких (если о них вообще можно говорить) встречаются в настоящее время менее чем у половины больных. Этим, вероятно, обусловлена ошибочная трактовка результатов рентгенологического обследования больных, в том числе и специалистами-консультантами. Важное значение в диагностике ТБК приобретает выявление и учет факторов риска (сахарный диабет, язвенная болезнь, опухолевые процессы, хронический алкоголизм, пребывание в пенетенциарных учреждениях, прием глюкокортикоидов, иммунодепрессантов). Особые трудности представляет диагностика милиарного ТБК, протекающего стерто и нетипично, с лихорадочными масками. ТБК занимает одно из ведущих мест среди «инфекционных причин» лихорадок неясного генеза. Для интернистов следует считать оправданным рекомендации известного швейцарского клинициста Р. Хегглина: «Надо поставить за правило - каждый легочный процесс считать туберкулезным до тех пор, пока не будет совершенно точно выявлена принадлежность его к другой группе заболеваний». Легочный микобактериоз. Трудности дифференциальной диагностики ТБК легких в клинике внутренних болезней усугубляются все чаще и чаще встречающимися так называемыми легочными микобактериозами (ЛМ) - заболеваниями легких, вызываемыми нетуберкулезными микобактериями (НТМБ), среди которых основное место занимают M. avium-intracellulare, M. kansasii, M. ksenopi, M. fortuitum. Клиническая и рентгенологическая картина ЛМ практически не отличима от таковой при ТБК легких. Поэтому основным методом дифференциальной диагностики является повторное выделение одного и того же вида НТМБ у больных с соответствующей клинико-рентгенологической симптоматикой при обоснованном исключении легочного ТБК. При этом важное дифференциально-диагностическое значение приобретает ДНК-диагностика биологических материалов (мокрота, бронхоальвеолярный лаваж). Принято выделять различные формы ЛМ: полостная, бронхоэктатическая, НТМБ-инфекцию у иммунодефицитных больных (ВИЧ-негативных и ВИЧ-позитивных), очаговые ЛМ у бессимптомных пациентов, НТМБ-инфекции у больных с нарушением глотания. Обычно ЛМ развиваются у лиц старше 50 лет с наличием хронической легочной патологии (ХОБЛ и др.), иммунодефицитными состояниями (ревматоидный артрит, сахарный диабет, алкоголизм, злокачественные опухоли, лечение глюкокортикоидами). Очевидно, что практически все больные ЛМ начинают свою «клиническую карьеру» у интерниста, чья компетентность и эффективность взаимодействия со смежными специалистами определяют своевременность диагностики данной инфекционной патологии [5]. Инфекция и кардиальная патология Инфекционный эндокардит. Среди кардиальной патологии инфекционного происхождения в настоящее время ведущее место занимает инфекционный эндокардит (ИЭ), доля которого среди госпитализированных пациентов составляет 0,17-0,26% [6]. О диагностических проблемах у больных ИЭ свидетельствуют данные о поздней диагностике или вообще о прижизненном нераспознавании заболевания [7]. В Германии в начале XXI века в различных регионах страны расхождение диагнозов составляло 22,6-30,2%. Авторы прижизненно не диагностировали ИЭ у 14,3% больных. При поступлении в стационар ошибочный предварительный диагноз фигурировал у 56,5-84% пациентов, а средний срок от первых клинических проявлений заболевания до верификации правильного диагноза составлял 1-2 мес [8]. Основные проблемы диагностики ИЭ сводятся к клиническому и микробиологическому патоморфозу заболевания за последние десятилетия, преобладанию первичных форм (т.е. инфекционное поражение ранее неизмененных клапанов), тяжелому прогнозу заболевания. Значительно возросла частота «правосердечных» ИЭ в связи с широкой волной наркомании, а также частым использованием в клинической практике венозных катетеров [9]. Подавляющее большинство больных ИЭ поступают в стационар с такими диагнозами, как лихорадка неясного генеза, пневмония, анемия, нефрит, нарушения мозгового кровообращения. Клинические проявления поражения сердца (сердечная недостаточность, нарушения ритма) нередко отсутствуют, что при недостаточной настороженности усложняет диагностический поиск или ведет к неправильной трактовке имеющихся клинических проявлений, а следовательно, и к неадекватной терапии. В то же время своевременно не назначаются бактериологические исследования крови и ультразвуковое исследование (УЗИ) клапанного аппарата сердца. Сегодня трудно себе представить верификацию ИЭ без эхокардиографического исследования (ЭхоКГ), и остается лишь удивляться, как клиницисты прошлого могли диагностировать данное заболевание. Вместе с тем данный метод имеет также свои пределы и дает у ряда больных отрицательные результаты, обусловленные различными факторами (длительность лихорадки, характер микробной флоры и др.). Помимо трансторакальной целесообразно проводить трансэзофагеальную ЭхоКГ, повышающую частоту выявления вегетаций. Уместно привести модифицированные критерии Дьюка с дополнениями European Society of Cardiology [10]. Большие критерии 1. Выявление в крови бактерий (как минимум 2 раза, при различных заборах крови с интервалом 12 ч). 2. Выявление при ЭхоКГ-исследовании сердца одного из перечисленных факторов: • Вегетации на клапанах сердца; • Полость, заполненная гноем в толще сердечной мышцы (абсцесс); • Нарушение работы имплантированного ранее искусственного клапана; • Впервые возникшее нарушение функционирования родного клапана. Малые критерии 1. Предшествующие поражения клапанов или инъекционная наркомания. 2. Температура тела выше 38 °C. 3. Сосудистые проявления, связанные с отрывом частей вегетаций и рассеванием инфекции по всему организму (кровоизлияния и тромбозы). 4. Иммунологические проявления: развитие воспаления почек (гломерулонефрита), появление специфической кожной сыпи. 5. Выявление бактерий в крови, которое не соответствует требованиям больших критериев. 6. УЗИ-признаки, характерные для ИЭ, но не соответствующие большим критериям. При наличии 2 больших, или 1 большого + 3 малых, или 5 малых критериев, диагноз ИЭ вероятен с точностью до 99%. Особое внимание должно быть обращено на больных с лихорадкой неясного генеза (ЛНГ), особенно в сочетании с необъяснимыми сердечной и почечной недостаточностью, острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), анемиями, болями в спине. Инфекции, ассоциированные с кардиоимплантами. Неуклонный рост числа имплантаций искусственных водителей ритма и кардиовертеров-дефибрилляторов породил новую проблему в кардиологии - инфекции кардиоимплантов (ИКИ), часто прогностически неблагоприятных, сопровождающихся высокой летальностью [11, 12]. Это нашло свое отражение в соответствующей рубрике МКБ-10 - «Инфекция и воспалительная реакция, обусловленная другими внутренними протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами» (код Т85.7). Частота ИКИ составляет, по разным данным, 0,5-5,5% и продолжает возрастать [13]. К факторам риска ИКИ относятся: пожилой возраст, наличие коморбидности (сахарный диабет, сердечная недостаточность, почечная недостаточность со снижением скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин), прием оральных антикоагулянтов, длительная глюкокортикоидная терапия, лихорадка за сутки до имплантации, образование гематомы после операции, хирургические особенности имплантации (наличие более двух электродов), замены кардиоимплантов. Основным микроорганизмом, выделяемым у больных с наличием ИКИ, является S. aureus, реже - другие патогены. Клиническая симптоматика ИКИ включает как локальные (боль, чувство дискомфорта, кожные изменения), так и общие неспецифические признаки воспаления (слабость, головные боли, анорексия). Отдельно следует выделить ситуации с наличием лихорадки без локальных воспалительных реакций и других признаков (лихорадка неясного генеза). Основное место в диагностике ИКИ принадлежит бактериологическим исследованиям крови (минимум 2 исследования) и ЭхоКГ, с помощью которой представляется возможным визуализировать вегетации на электродах и клапанах. Более информативной является трансэзофагеальная ЭхоКГ, имеющая диагностические преимущества перед трансторакальной. Вирусные поражения миокарда. За последнее время накапливается все больше и больше данных о реальности вирусной инфекции у больных с различными нарушениями ритма (идиопатические аритмии) и дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) неясной причины [14]. Об этом свидетельствуют выявление вирусного генома в миокарде наряду с морфологическими признаками миокардита (лимфоцитарного миокардита) среди пациентов с ДКМП, а также эффективность иммуносупрессивной терапи в виде улучшения гемодинамических показателей [15]. Эти данные приобретают важное значение с точки зрения направленности диагностического поиска и выборе адекватной терапии у больных с идиопатическими аритмиями и ДКМП неясной природы. Особое внимание следует обращать на больных с острым (подострым) началом, указаниями на связь с инфекцией, давность заболевания менее года. Следует упомянуть еще об одном аспекте инфекционного поражения миокарда - миокардитах, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией. Речь идет о больных с HIV, получающих антивирусную терапию, у которых отмечаются клинические и инструментально выявляемые (электрокардиография, ЭхоКГ) признаки поражения миокарда [16]. Инфекционные перикардиты занимают важное место среди воспалительных заболеваний перикарда (аутоиммунные, опухолевые и др). Вирусная этиология перикардита составляет 80-90% всех случаев перикардита [17]. Кожные синдромы, ассоциированные с инфекцией Одним из проявлений стрептококковой инфекции считается поражение кожи по типу узловой эритемы с соответствующей клинической симптоматикой (эритематозные, резко болезненные узлы на коже преимущественно нижних конечностей, лихорадка). Наряду со стрептококковой инфекцией в круг диагностического при узловой эритеме обычно включают острые формы саркоидоза (синдром Лефгрена), активный туберкулез с различной локализацией, а также опухолевый процесс. Выраженность симптоматики бывает различной с развитием значительных отеков нижних конечностей, нарушением движения в конечностях из-за отеков и сильных болей. Наряду с хорошо известными клиническими проявлениями стрептококковой инфекции (острая ревматическая лихорадка, нефрит, фарингит, рожистое воспаление), ассоциированной с β-гемолитическим стрептококком группы А, существуют относительно редкие формы инфекции, вызываемой главным образом S. pyogenus. К ним относятся стрептококковый некротический фасцит и мионекроз, энтерит, первичный перитонит, синдром токсического шока, сепсис [18]. Стрептококковый некротический фасцит характеризуется быстро распространяющимися обширными некрозами подкожных тканей и фасций, развивается обычно у практических здоровых молодых людей, протекает с полиорганной недостаточностью, коагулопатиями, сопровождается высокой летальностью. Несмотря на относительную редкость этих заболеваний, врачи должны обязательно включать их в круг диагностического поиска при неясных клинических ситуациях (наличие поверхностных травм, глубоких гематом) с учетом тяжелого течения и прогноза данных форм стрептококковой инфекции. Инфекционные артропатии Среди больных с различными суставными синдромами, оказывающихся в поле зрения интерниста, определенное место занимают так называемые инфекционные артропатии, разнообразные по характеру возбудителя (бактерии, вирусы, микобактерии и др.), первичной локализации инфекции (урогенитальный тракт, носоглотка, кишечник), течению (острые или хронические). Принято различать инфекционные (септические, бактериальные) артриты (ИА), вызываемые непосредственным попаданием в сустав микроорганизма из различных инфекционных очагов, и так называемые реактивные артриты (РеА), обусловленные иммунологически опосредованной реакцией суставов на инфекцию при отсутствии возбудителя в самом суставе. Однако разделение инфекционных артропатий на ИА и РеА следует считать условным, поскольку при проведении более чувствительных методов исследования (иммунофлюоресценция с использованием моноклональных антител, ПЦР) в тканях суставов у больных РеА удается обнаружить соответствующие микробные антигены. Термин «реактивный артрит» появился в 1969 г. после того, как была доказана этиологическая связь возникновения артрита, миокардита и узловатой эритемы с перенесенной инфекцией Yersinia enterocolitica [19]. Для интерниста важно понимание сущности и клинических особенностей заболевания, определяющих направление диагностического поиска и тактику ведения данной категории пациентов. В этой связи ценным ориентиром является консенсус рабочего совещания 42 экспертов из разных стран в Берлине в 1999 г. Согласно этому консенсусу, основными признаками, позволяющими расценивать ситуацию как РеА, являются следующие: • развитие артрита после инфекции Chlamydia trachomatis (общепринятый и наиболее частый триггерный агент «урогенных» артритов), Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Shigella flexneri, Campylobacter jejuni (возбудители при энтероколитических артритах); • наличие характерной клинической картины (асимметричный олигоартрит нижних конечностей); • соответствие ESSG (Europian Spondiloarthropathy Study Group, 1991) критериям спондилоартропатий; • ассоциация с антигеном В27 системы HLA (НLА-B27). Другие виды артритов, причиной которых являются инфекционные агенты, по заключению экспертов, должны быть объединены под термином «артриты, связанные с инфекциями». По данным Института ревматологии РАМН, удельный вес РеА в период с 1984 по 1992 г. составил 10-14% от всех ревматических заболеваний. Основное место в общей структуре РеА занимают так называемые урогенные РеА (УРеА), заболеваемость которыми возросла в 1992-1994 гг. до 82,7% против 37,5% в 1988-1991 гг. Суставной синдром среди мужчин с негонококковыми уретритами выявлялся в 1982-1984 гг. у 12,4%, а при повторном одномоментном исследовании (1999-2000) - у 7,8% больных [19]. Наиболее этиологически значимым патогеном при УРеА считается Chlamidia trachomatis, что подтверждается не только наличием данного инфекционного агента в соскобе уретры и цервикального канала, но также выявлением ДНК и РНК хламидий в синовиальной жидкости и ткани. Что касается ИА, то их ежегодная частота составляет 2-10 случаев на 100 000 населения, а среди больных ревматоидным артритом и реципиентов суставных протезов эти показатели достигают 30-40 и 40-68 на 100 000 населения соответственно [20]. При этом частота ИА гонококковой этиологии почти в три раза ниже (2,8 на 100 000). Основным возбудителем ИА является S. аureus, характеризующийся тенденцией к росту метициллин-резистентных штаммов. К факторам риска развития ИА относятся пожилой возраст, наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность), злокачественные опухоли, прием иммуносупрессивных препаратов (глюкокортикоиды, цитостатики), инвазивные манипуляции (длительно стоящие катетеры центральных вен, проникающие колотые или укушенные раны и др.), фоновая патология суставов, в том числе суставные протезы. Острая ревматическая лихорадка. Суставной синдром в виде острого полиартрита является, согласно критериям Джонса, модифицируемым Всемирной организацией здравоохранения, одним из основных критериев ревматической лихорадки и входит как в большие (полиартрит, кардит, хорея, ревматические узелки), так и в малые критерии (артралгии, лихорадка, изменениями ЭхоКГ и С-реактивного протеина - СРП). На фоне ярко выраженного артрита или малой хореи клиническая симптоматика кардита при острой ревматической лихорадке может быть выражена слабо. В связи с этим возрастает диагностическая значимость ЭхоКГ-исследования с использованием допплеровской техники. Лайм-боррелиоз. Болезнь получила название по наименованию города Лайм в штате Коннектикут, где в 1975 г. впервые зарегистрирована вспышка инфекции, одним из проявлений которой был суставной синдром. Возбудителем инфекции является один из видов спирохеты, Borrelia burgdorferi, попадающей в организм при укусах иксодовыми клещами. В связи с этим заболевание называют также «клещевым боррелиозом», «Лайм-боррелиозом». Ежегодно в России регистрируется 5-10 тыс. новых случаев заболевания. В Москве и Московской области за последние несколько лет отмечается рост регистрации заболевания, что должно настораживать врача в отношении данной суставной патологии [21]. Суставной синдром возникает через некоторое время (от нескольких недель до нескольких месяцев) после инфицирования и появления других признаков заболевания в виде лихорадки, миалгий, эритемы в месте присасывания клеща, неврологических проявлений (полинейропатия, радикулопатия), кардиальной симптоматики (нарушения ритма, проводимости). Поражение суставов характеризуется асимметричными моно- и олигоартритами, поражением периартикулярных тканей (бурситы, тендиниты). Нередко суставной синдром сочетается с так называемым атрофическим акродерматитом (красно-синие высыпания, воспалительные инфильтраты, склеродермия, атрофия). IgM-антитела обнаруживаются в крови только через 2-4 нед после инфицирования и сохраняются на протяжении полугода. С целью подтверждения диагноза следует использовать иммуноферментные методы и ПЦР, являющиеся обязательными в клинических рекомендациях. Компетенция врача-интерниста при подозрении на ИА заключается в умении заподозрить инфекционную природу суставного синдрома с учетом особенностей клинической ситуации (анамнестические данные, характер суставного синдрома, наличие внесуставных проявлений и др.) и провести соответствующее целенаправленное обследование. При этом важными диагностическими ориентирами могут быть указания на хронологическую связь с перенесенной инфекцией, наличие активного инфекционного процесса (пневмония, инфекционный эндокардит, инфекции кожи и мягких тканей, кишечная и урологическая симптоматика), анамнестические указания на перенесенные заболевания (туберкулез, бруцеллез и др.), внутрисуставные диагностические и лечебные процедуры. Верификация инфекционной природы артрита требует тщательного микробиологического и иммунологического исследования различных биологических материалов (кровь, моча, секреты, синовиальная жидкость), что имеет принципиальное значение при выборе программы лечения больных различными формами ИА. Инфекционные поражения печени Хронические вирусные гепатиты определяются как хроническое воспаление печени, индуцированное гепатотропными вирусами (чаще всего вирусами В, С, D) без тенденции к улучшению в течение не менее 6 мес. Для интернистов особое значение приобретают случаи заболевания с внепеченочными проявлениями, которые порой преобладают в клинической симптоматике и являются основным поводом для обращения больных к врачу, госпитализации и предметом дифференциальной диагностики. Пониманию патогенеза системных проявлений хронической HBV- и HCV-инфекций способствовало установление факта внепеченочной репликации вирусов гепатита в мононуклеарах крови, клетках костного мозга, лимфоузлах [22], а также в нелимфоидных тканях - половых железах, щитовидной железе, почках, надпочечниках, поджелудочной железе и др. [23]. Внепеченочные поражения при хронической HBV-инфекции наблюдаются в 25-35% случаев, среди которых наиболее тяжелым по течению и прогнозу считается узелковый артериит. Показано, что более 30-50% случаев узелкового артериита обусловлены HBV-инфекцией [24]. Особенно высока частота системных внепеченочных проявлений среди больных хроническим гепатитом С, составляющая в странах Европы от 40 до 74% [25], а в Северной Америке - 38% [26]. В крупном популяционном исследовании, проведенном в США, показано, что некоторые варианты поражения почек, кожи, системы крови достоверно чаще встречались у больных, инфицированных HCV, по сравнению с контрольной группой [27]. Спектр внепеченочных проявлений гепатита С довольно разнообразен и включает геморрагический васкулит, фиброзирующий альвеолит, синдром Шегрена и Рейно с наличием криоглобулинемии, цитопении в различных сочетаниях, спленомегалию, суставной синдром, тиреоидопатия (антитела к тиреоглобулину). Больные с вышеуказанными синдромами направляются, как правило, в отделения общей терапии, где им проводится диагностический поиск. Вследствие недостаточного знакомства врачей общей практики с такими внепеченочными проявлениями вирусного гепатита последние не всегда ассоциируются с патологией печени, в частности с вирусной природой заболевания. Тем более что такие «традиционно печеночные» признаки, как желтуха при хроническом гепатите С, встречается нечасто и, как правило, не выражена, а увеличение печени обычно небольшое. Клиническое значение инфекции H. pylori При всей очевидности роли хеликобактерной инфекции в развитии и течении язвенной болезни, хронического гастрита, рака желудка, MALT-лимфомы, остается неоднозначной этиологическое значение H. pylori при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, гастропатии, индуцированной нестероидными противовоспалительными препаратами, а также при ряде других заболеваний. Вероятность роли H. pylori обсуждается в развитии рака гортани и легкого, поджелудочной железы, колоректального рака, гепатоцелюлярной карциноме, метаболического синдрома, хронической крапивницы, пурпуры Шенляйна-Геноха [28]. За последнее время получены данные о возможной роли H. pylori при некоторых вариантах железодефицитных анемий [29] и тромбоцитопений [30]. Показано, что успешная эрадикация H. pylori способствует повышению числа тромбоцитов почти у половины пациентов [31]. Приведенные данные о цитопениях, ассоциированных с инфекций H. pylori, расширяют круг инфекционно-индуцированных синдромов и заболеваний в клинике внутренних болезней. Более того, служат показаниями к детальному обследованию, направленному на выявление H. pylori у больных железодефицитными анемиями и тромбоцитопениями в случаях неуточненной причины цитопений и рефрактерности к лечению. Инфекционные нефропатии Среди инфекционных нефропатий, которые из-за особенностей клинических проявлений нередко оказываются предметом дифференциальной диагностики в терапевтических отделениях, следует указать на геморрагическую лихорадку с почечным синдромом (ГЛПС). Заболеваемость ГЛПС по России довольно сильно колеблется по годам - от 1,9 до 14,1 на 100 тыс. населения. Проблема своевременной диагностики ГЛПС является актуальной в связи с возможностью развития у больных острой почечной недостаточности с летальным исходом. Летальность при ГЛПС в среднем по стране составляет от 1 до 8%. Дифференциально-диагностический поиск при ГЛПС включает такие заболевания, как лептоспироз, грипп, энтеровирусная инфекция, пиелонефрит и острый гломерулонефрит, различные другие виды геморрагических лихорадок. При обследовании больных необходимо обращать внимание на последовательную смену периодов болезни (лихорадочный период с миалгиями и болями в пояснице, геморрагический период с кожными геморрагиями, носовыми кровотечениями, гематурией, олигурический период с признаками почечной недостаточности). Для подтверждения диагноза используют метод реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) с исследованием сыворотки крови, взятой в максимально ранний период заболевания, а затем повторно через 5 дней. Подтверждением диагноза является нарастание титров антител не менее чем в 4 раза. Кишечные инфекции За исключением острых кишечных инфекций, являющихся уделом инфекционистов, наиболее частой инфекционной патологией кишечника в клинике внутренних болезней следует считать антибиотик-ассоциированную диарею (ААД) с учетом широкого назначения антибактериальных препаратов. ААД является результатом нарушения нормальных экологических условий существования естественной флоры организма. Частота развития ААД достигает 30% [32], а ее выраженность различна - от легких, спонтанно купирующихся проявлений до тяжелого варианта псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile. Заболевание может принимать тяжелое течение вплоть до летального исхода. В клинической практике возникновение у больного диареи не всегда ассоциируется с инфекцией, вызванной Clostridium difficile, что является причиной несвоевременной диагностики и лечения. О вероятности клостридиальной инфекции могут свидетельствовать такие клинико-лабораторные признаки, как возникновение диареи через 6 дней и более после назначения антибиотиков, пребывание больного в стационаре более 15 дней, наличие лейкоцитов в кале, неоформленный стул, использование цефалоспориновых антибиотиков. Диагностика клостридиального псевдомембранозного колита базируется на обнаружении в кале лейкоцитов и токсинов Clostridium difficile с помощью иммуноферментного метода, повышающего чувствительность данного теста. Основными факторами риска данной инфекции наряду с антибактериальной и цитостатической терапией являются пожилой возраст, пребывание больного в стационаре, снижение кислотопродукции желудка, операции на органах желудочно-кишечного тракта, почечная недостаточность. Сепсис Одной из тяжелых форм инфекционной патологии в клинике внутренних болезней является бактериемия с синдромом системной воспалительной реакции, которая при наличии полиорганной недостаточности обозначается как сепсис. Подобная ситуации оказывается лидирующей причиной госпитализаций, даже более частой, чем инфаркт миокарда [33], и одной из ведущих причин летальности среди госпитализированных, особенно при развитии септического шока [34]. Примечательно, что только менее половины таких пациентов госпитализируются в отделения реанимации и интенсивной терапии [35] и наблюдаются, по крайней мере на начальных этапах заболевания, в терапевтических отделениях. Своевременная диагностика сепсиса ложится бременем высокой ответственности именно на интерниста, который первым оказывается у постели таких больных и от решения которого во многом зависит прогноз заболевания. Диагностические сложности обычно обусловлены неспецифичностью клинических симптомов, требующей исключения другой патологии (системные васкулиты, злокачественные опухоли и др.), что может затягивать диагностику сепсиса, а следовательно, и начало антибактериальной терапии. Ситуация усложняются еще и тем, что в ряде случаев у больных с очевидными признаками сепсиса (системная воспалительная реакция с наличием полиорганной недостаточности) не удается выявить первичный очаг инфекции. Некоторые лабораторные маркеры могут быть использованы при дифференциальной диагностике сепсиса. По-прежнему в лабораторном арсенале прочные позиции занимают СРП и прокальцитонин (ПКТ). Последний имеет очевидные преимущества перед СРП и перед другими маркерами (интерлейкин-6, лактат), поскольку является более специфичным, не изменяется у больных, получающих глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, хотя уровень его может незначительно повышаться после травм, хирургических вмешательствах, при терминальной почечной недостаточности [36]. По данным систематических обзоров и мета-анализа, чувствительность и специфичность ПКТ при сепсиссе составляет 76 и 69% соответственно [37]. Итак, современная инфекционная патология в клинике внутренних болезней требует от врача-интерниста не только умения ее заподозрить, но и осуществлять верификацию с использованием современных диагностических методов, а главное - проводить адекватную антимикробную терапию в тесном и конструктивном взаимодействии со специалистами соответствующего профиля, в том числе инфекционистов. Актуальность проблемы инфекционной патологии в клинике внутренних болезней находит свое отражение в понимании административными структурами важной роли бактериологических исследований и оптимизации микробиологической службы в стационарах и поликлиниках, появлении и становлении относительно новых для отечественного здравоохранения фигур клинического микробиолога и клинического фармаколога (врача-химиотерапевта). Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

L I Dvoretsky

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: dvoretski@mail.ru

проф., зав. каф. госпитальной терапии №2 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»

Moscow, Russia

S V Yakovlev

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: fake@conmed.ru

проф. каф. госпитальной терапии №2 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»

Moscow, Russia

References

Supplementary files