Opportunistic diseases in patients with HIV infection in the intensive care unit

Full Text

АРТ - антиретровирусная терапия ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ИКБ - инфекционная клиническая больница ОИТ - отделение интенсивной терапии ПМЛ - прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия ПЦР - полимеразная цепная реакция ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция Эпидемическая ситуация по ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) инфекции остается напряженной. По данным ЮНЕЙДС, в 2016 г. число людей, живущих с ВИЧ, составляло 36,7 (30,8-42,9) млн человек. За 2016 г. в мире зарегистрировано 1,8 (1,6-2,1) млн новых случаев заражения ВИЧ. Если количество новых случаев ВИЧ в мире снизилось на 11% по сравнению с 2010 г., то в России зарегистрирован прирост на 60% за этот же период [1]. По данным Роспотребнадзора [2-4], рост кумулятивного числа ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации (РФ) за 2014-2016 гг. составил более 10% (11,1% в 2015 г., 10,5% в 2016 г.). Количество новых случаев ВИЧ-инфекции увеличилось в 2015 г. на 12% в сравнении с 2014 г. и составило 95 475 человек. В 2016 г. динамика несколько замедлилась, выражалась приростом в 8,3%, что в абсолютных значениях составило 103 438 ВИЧ-инфицированных (табл. 1). По состоянию на 31 декабря 2017 г., по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в РФ зарегистрировано кумулятивное число больных ВИЧ-инфекцией, превышающее 1 млн 220 тыс. Отмечается также ежегодное увеличение числа новых случаев ВИЧ-инфекции у больных с низким иммунным статусом и количества умерших больных по причине ВИЧ-инфекции [5]. За исследуемый период ежегодное увеличение числа летальных исходов колебалось от 15,4% в 2015 г. до 14,7% в 2016 г. [2-4]. Установлены схожие темпы прироста числа больных с вторичными инфекциями на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, нуждающихся в стационарной помощи, а также увеличение тяжелых больных, ко-торым показана интенсивная терапия. На базе Инфекционной клинической больницы (ИКБ) № 2 Департамента здравоохранения г. Москвы в 2014 г. открыто специализированное отделение интенсивной терапии (ОИТ) для больных ВИЧ-инфекцией, обеспечивающее интенсивную терапию, постоянный мониторинг состояния и уход за тяжелыми больными. Высокие показатели летальности больных в отделении, обусловленные тяжелым течением вторичных заболеваний, послужили поводом для анализа распространенности вторичных и оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в ОИТ за истекшие 3 года. Цель исследования - анализ структуры оппортунистических и сопутствующих заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в ОИТ. Материалы и методы Проведен ретроспективный анализ работы ОИТ ИКБ № 2 за 2014-2016 гг. Создание специализированного отделения обусловлено необходимостью улучшения качества оказания медицинской помощи тяжелым больным ВИЧ-инфекцией - наблюдения, лечения и ухода, что не всегда удавалось сделать в условиях общего терапевтического отделения. Критериями госпитализации больных в ОИТ считались наличие ВИЧ-инфекции, клинические признаки инфекционного заболевания, тяжелое или крайне тяжелое состояние пациентов. Больным, требующим аппаратной поддержки, медицинская помощь оказывалась в реанимационном отделении, в случаях тяжести состояния, обусловленной хирургической и неинфекционной патологией, - в соответствующих специализированных отделениях. Результаты В 2014 г. в ОИТ проходили лечение 455 человек, из которых 445 переведены из отделений общего терапевтического профиля при ухудшении их состояния, остальные 10 поступили непосредственно из приемного отделения. Показатели госпитализации и летальности в отделении представлены в табл. 2. Загруженность отделения за анализируемый период значительно возросла. Так, в 2016 г. число госпитализированных превысило показатель 2014 г. почти в 2 раза, одновременно с этим увеличилось и абсолютное число умерших больных, но показатель летальности динамически уменьшался - в 2015 г. он сократился на 4% и составил 62,2%. В 2016 г. летальность равнялась 50,2%, сокращение составило 19,3% в сравнении с 2015 г. Гендерная характеристика больных за 3 года работы отделения практически не изменилась: так, в 2014 г. 65% больных составляли лица мужского пола, в 2015 г. доля мужчин сократилась до 62%, а в 2016 г. вернулась к показателю в 65%. По возрастному составу в 2014 г. доминировала группа 21-40 лет (65%), в последующие годы также преобладали пациенты из этой группы, но ее доля снизилась до 59%, а возрастная группа после 40 лет увеличилась. В соответствии с целями и задачами ОИТ госпитализация осуществлялась по клиническим показаниям, 90% больных, поступающих на лечение, находились в стадии IVВ (по классификации В.И. Покровского) в статистически не значимых вариациях (2014 г. - 89%; 2015 г. - 88%; 2016 г. - 91%). Сопутствующие заболевания являлись причиной госпитализации больных в Ⅲ стадии (от 4,7% в 2014 г. до 1,8% в 2016 г.). Длительность инфицирования ВИЧ большинства госпитализированных составляла от 3 до 10 лет, в 2016 г. 50 (5,9%) больных госпитализированы с впервые выявленной этой патологией, что свидетельствует о низкой вовлеченности ВИЧ-инфицированных в систему оказания специализированной медицинской помощи. Одной из причин утяжеления течения болезни и госпитализации в ОИТ явился крайне низкий охват пациентов антиретровирусной терапией (АРТ). Так, в 2014 г. этот показатель составил всего 11% среди всех пациентов отделения. В 2015-2016 гг. доля больных, получавших АРТ, несколько увеличилась и составила 15% (рис. 1). В отделении охват АРТ оставался также низким (в 2014 г. специфическая терапия назначена 14% больных, в 2015 г. - 21%, в 2016 г. - 11%), но он был обусловлен другими причинами. Невысокое число больных, получавших специфическое лечение в отделении, объясняется тяжестью вторичных и сопутствующих заболеваний, которые являлись причиной госпитализации, и невозможностью одновременного назначения АРТ и этиотропной терапии. Проведенный анализ вторичных заболеваний показал, что у большинства больных (79,6%) одновременно наблюдалось несколько оппортунистических инфекций: у 32,6% - две, у 46,9% - три и более [6]. По их структуре чаще всего у пациентов ОИТ диагностировался орофарингеальный кандидоз в сочетании с другими оппортунистическими инфекциями, причем его доля имела тенденцию к увеличению с 65,1% в 2014 г. до 71,5% в 2016 г. Второе и третье места заняли энцефалит и бактериальные пневмонии неуточненной этиологии, при этом доля энцефалита с невыясненной этиологией возросла с 30,5% в 2014 г. до 43,9% в 2016 г., а число пневмоний сократилось до 42,8% в 2016 г. в сравнении с 49,2% в 2014 г. Среди оппортунистических инфекций у 1/3 больных доминировала цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), далее следовали пневмоцистная пневмония, кандидозный эзофагит, туберкулез, токсоплазмоз головного мозга, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ), саркома Капоши, криптококковый менингит, лимфомы, криптоспоридиоз, ВИЧ-энцефалит и рак шейки матки (табл. 3). В течение анализируемого периода увеличилось число больных с пневмоцистной пневмонией с 15,3 до 20,1%, число больных туберкулезом легких и токсоплазмозом головного мозга сократилось с 16,3 до 10,3% и с 10,8 до 6,1% соответственно. Среди сопутствующих заболеваний доминировали хронический гепатит С - 31,5%, хронический гепатит смешанной этиологии (С + токсический) - 21,3%, хронический гепатит с исходом в цирроз - 18,5%, опиатная зависимость - 11,2%, сепсис - 8,9%. В структуре оппортунистических заболеваний в 1987-1992 гг. доминировала саркома Капоши (32%), в 1998-1999 гг. - ЦМВИ (35,7%) и туберкулез (32,1%) [7]. Сопоставление структуры основных оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России в 1993-1997 гг. и у пациентов ОИТ ИКБ №2 г. Москвы в 2014-2016 гг. представлено на рис. 2. За истекший период выявляемость токсоплазмоза головного мозга выросла с 1,7 до 10,4%, пневмоцистной пневмонии - с 5,2 до 16,0%, энцефалита неуточненной этиологии - с 13,8 до 39,4%. Распространенность саркомы Капоши сократилась с 27,6 до 2,4%, туберкулеза - с 19,0 до 10,9%, криптоспоридиоза - с 3,4 до 0,7% и криптококкового менингита - с 5,2 до 2,4%. Обсуждение Несмотря на широкие диагностические возможности, в структуре вторичных поражений значительное место занимали бактериальные пневмонии и энцефалиты неуточненной этиологии. Одной из причин трудностей верификации диагноза является тяжесть состояния пациентов ОИТ, при которой затруднена диагностика. Так, у подавляющего большинства больных с патологией легких из-за явлений выраженной дыхательной недостаточности бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж не могли быть выполненными, в результате чего отсутствовал биологический материал для получения культуры и последующей верификации возбудителя. Нами ранее показано [6], что около 50% пневмоний и около 1/4 менингоэнцефалитов оставались этиологически не диагностированы, специфическая терапия назначалась эмпирически, что в условиях глубокого иммунодефицита отрицательно сказывалось на результатах лечения. Вместе с тем анализ трехлетней работы ОИТ ИКБ №2 г. Москвы показал снижение летальности до 50,2%, что является следствием накопления практического опыта работы медицинского персонала больницы и ОИТ по организации работы и повышения качества оказания медицинской помощи такого рода пациентам. Многолетний структурный анализ оппортунистических заболеваний выявил значительные сдвиги их этиологии в различные периоды эпидемии ВИЧ-инфекции в России. Для выявления причин таких изменений требуется более глубокое изучение каждой из нозологий с учетом увеличения числа ВИЧ-инфицированных за 30 лет эпидемии в России и нарастания доли больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Важнейшим негативным фактором в каскаде оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным больным является то, что существенная их часть не вовлечены в систему медицинского обеспечения и не получают своевременно АРТ и химиопрофилактику пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза [8]. Нельзя исключить также влияние миграции населения, которая резко возросла за последние 30 лет. Выявлению причин структурного изменения оппортунистических инфекций может оказать более качественная лабораторная диагностика, включая современные тест-системы для ПЦР (полимеразная цепная реакция) диагностики [9, 10]. Для углубленного изучения причин трехкратного роста энцефалитов неуточненной этиологии за последние 20 лет необходимо усовершенствовать показания к инструментальной диагностике (компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии). Также является необходимым проведение тщательного анализа клинических и патологоанатомических данных случаев летальных исходов. Заключение Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации и недостатки в организации оказания медицинской помощи ВИЧ-позитивным больным позволяет прогнозировать возрастание потребности в организации отделений интенсивной терапии и укрепления их лабораторной и инструментальной базы. Коренным образом изменить данную ситуацию возможно при интенсификации и оптимизации ведения пациентов на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, своевременной диагностике этой болезни и назначении АРТ и химиопрофилактики. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Публикация подготовлена при поддержке Программы РУДН «5-100».

About the authors

G M Kozhevnikova

Peoples Friendship University of Russia (RUDN University)

Email: kozhevnikova_gm@pfur.ru
Moscow, Russia

S L Voznesenskiy

Peoples Friendship University of Russia (RUDN University)

Email: voznesenskiy_sl@pfur.ru
Moscow, Russia

T N Ermak

Central Research Institute of Epidemiologу

Email: ermak@hivrussia.net
Moscow, Russia

E V Petrova

Infectious Сlinical Hospital №2

Email: bolnica2@yandex.ru
Moscow, Russia

V P Golub

Peoples Friendship University of Russia (RUDN University)

Email: golub_vp@pfur.ru
Moscow, Russia

I V Barysheva

Peoples Friendship University of Russia (RUDN University)

Email: baryshe-va_iv@pfur.ru
Moscow, Russia

References