Case of thrombosis of the portal vein and its branches in a patient seropositive for Borrelia antigens

Full Text

АГ - антигены АЛТ - аланинаминотрансфераза АНЦА - антинейтрофильные цитоплазматические антитела АСТ - аспартатаминотрансфераза АТ - антитела АЦЦП - антитела к циклическому цитруллиновому пептиду ВА - волчаночный антикоагулянт ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ИБ - иммунный блоттинг ИФА - иммуноферментный анализ ЛСК - линейная скорость кровотока МПЗ - миелопролиферативные заболевания МРТ - магнитно-резонансная томография МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография ПСА - простатспецифический антиген ПЦР - полимеразная цепная реакция РНИФ - реакция непрямой иммунофлюоресценции РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы СБК - синдром Бадда-Киари СОЭ - скорость оседания эритроцитов ТВВО - тромбоз вен внутренних органов ТТГ - тиреотропный гормон УЗИ - ультразвуковое исследование ФКС - фиброколоноскопия ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ - электрокардиограмма СРБ - С-реактивный белок Ig - иммуноглобулины IgM - иммуноглобулины класса M Боррелиоз (клещевой боррелиоз, болезнь Лайма, нейроборрелиоз) - инфекционное заболевание, вызываемое спирохетами из рода Borrelia (Borrelia burgdorferi sensustricto, B. garinii и B. afzelii), передающееся преимущественно трансмиссивным путем при присасывании иксодового клеща, поражающее чаще всего кожу, нервную систему, опорно-двигательный аппарат и сердечно-сосудистую систему. Гораздо реже боррелиоз может проявлять себя поражением печени, почек, глаз, бронхов и других органов [1-4]. В типичных случаях данное заболевание характеризуется острым началом с появлением мигрирующей, часто кольцевидной эритемы и/или симптомов интоксикации и лихорадки. Приблизительно у каждого седьмого пациента заболевание впервые манифестирует симптомами или синдромами поражения внутренних органов, без предшествующей эритемы и заметного лихорадочного периода. Чаще всего наблюдаются поражения нервной системы: менингит (менингоэнцефалит), неврит черепных нервов, радикулоневрит. Предшествовать появлению клинической симптоматики может короткий продромальный период, проявляющийся слабостью, недомоганием, головной болью. В дальнейшем нарастает слабость, усиливается головная боль, появляются лихорадка от субфебрильной до 40°С, озноб, головная боль, головокружение, тошнота, миалгии, артралгии, в ряде случаев лимфаденопатия [5-7]. Клещевой боррелиоз имеет 2 формы: эритемную (70-80% больных) и безэритемную (20-30% больных), что свидетельствует об особенностях взаимоотношений организма и инфекционного агента [5, 6]. При эритемной форме болезни в стадию локальной инфекции в месте локализации возбудителя возникает местное воспаление. Под действием факторов воспаления число боррелий уменьшается и в центре эритемы появляется зона просветления, которая по форме эритемы напоминает кольцо. В дальнейшем уменьшение количества факторов воспаления приводит к появлению новых колец гиперемии, поэтому используется термин мигрирующей эритемы [5, 6]. Безэритемная форма клещевого боррелиоза протекает без поражения кожи с лихорадкой и рядом неспецифических симптомов (головная боль, артралгия, тошнота, слабость, утомляемость и т.д.) [5, 6]. Круг заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику при боррелиозе, очень широк в связи с полиморфизмом клинической симптоматики. В первую очередь дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и нервной систем. Эритемную форму боррелиоза необходимо дифференцировать с инфекционными эритемами (Розенберга, многоформной экссудативной эритемой и пр.); инфекционными заболеваниями, протекающими с экзантемой (моноцитарный эрлихиоз человека, клещевой сыпной тиф Северной Азии, инфекционный мононуклеоз, рожа); аллергическими и контактными дерматитами; коллагенозами. При наличии суставного синдрома необходимо дифференцировать с ревматической лихорадкой, ревматоидным, реактивным артритом, болезнью Рейтера, коллагенозами, остеоартрозом, псориатическим, подагрическим артритом, инфекционными специфическими артритами (туберкулезным, сифилитическим, бруцеллезным и пр.), диабетической артропатией. При существовании кардиальной симптоматики боррелиоз дифференцируют с ишемической болезнью сердца, миокардитом, эндокардитом, перикардитом. При присутствии признаков поражения центральной и периферической нервной системы необходимо дифференцировать с неврологическими заболеваниями: энцефалитом, менингитом, полирадикулоневритами другого генеза, черепно-мозговыми травмами, острым нарушением мозгового кровообращения, внутричерепным кровоизлиянием, остеохондрозом позвоночника с корешковым синдромом, нейропатией лицевого нерва, нейросифилисом, энцефалопатией, миелопатией, рассеянным склерозом. Также необходимо исключать инфекционные заболевания другой этиологии: грипп, лептоспироз и др. У ряда пациентов с боррелиозом развивается рвота, отмечаются боли в животе, кратковременная диарея, что заставляет дифференцировать болезнь Лайма с острыми кишечными инфекциями [4-6]. Диагностика боррелиоза должна основываться на клинических (наличие лихорадки, интоксикационного синдрома, мигрирующей эритемы, поражения нервной системы, опорно-двигательного аппарата, кардиологических проявлений), эпидемиологических [пребывание в эндемичном очаге в весенне-летний период (с апреля по октябрь в РФ); факт присасывания или наползания клеща; употребление сырого молока коз и коров, через которое в ряде случаев может произойти инфицирование] критериях, результатах микроскопического (выявление возбудителя в спинномозговой жидкости, крови, синовиальной жидкости, биоптатах тканей методом прямой микроскопии с окраской по Левадити, флюоресцентной или электронной микроскопии), серологического (реакция непрямой иммунофлюоресценции - РНИФ, иммуноферментный анализ - ИФА, иммунный блоттинг - ИБ) и молекулярно-генетического (полимеразной цепной реакции - ПЦР) анализов. Концентрация боррелий в тканях очень низкая, поэтому часто микроскопические методы не позволяют обнаружить их в исследуемом материале, даже после обогащения (например, центрифугированием). Метод ПЦР является очень чувствительным и теоретически позволяет установить присутствие нескольких единичных молекул ДНК или РНК микроорганизма в анализируемом биологическом образце. Однако чувствительность ПЦР-диагностики составляет при раннем боррелиозе 25-30%, а при хроническом нейроборрелиозе - 10%. Главной проблемой ПЦР-диагностики клещевых боррелиозов является большое количество ложноотрицательных результатов. Концентрация боррелий в крови, как правило, не превышает 50 кл/мл, что ниже порога чувствительности стандартных систем ПЦР-диагностики. В ликворе, особенно при хроническом боррелиозе, количество боррелий еще ниже. Исключение составляет синовиальная жидкость больных лайм-артритами, где концентрация боррелий может достигать до 10 000 кл/мл, поэтому в 85% случаев результат ПЦР положительный. В инфицированном клеще количество боррелий в несколько сотен раз выше. Также надо помнить о вариабельности участков генома боррелий, циркулирующих в Европе и России. В связи с этим ПЦР-метод надо рассматривать как дополнительный метод диагностики боррелиозов. Отрицательный результат не исключает заболевания, а положительный результат не свидетельствует однозначно о наличии активного инфекционного процесса, поскольку ПЦР выявляет ДНК как жизнеспособных, так и инактивированных боррелий [5]. Поэтому методом выбора диагностики боррелиоза в настоящее время является серологическая диагностика. Антитела у больных клещевым боррелиозом обнаруживаются обычно на 3-6-й неделе от начала заболевания. Образование иммуноглобулинов (Ig) класса M (IgM) предшествует появлению IgG, иногда, в достаточно редких случаях, появление IgM отсрочено или они вообще не обнаруживаются на всем протяжении заболевания. Первичный иммунный ответ на ранних стадиях развития болезни происходит на несколько антигенов, в основном это компонент флагеллина (p41) и внешнего поверхностного белка OspC, и сопровождается появлением иммуноглобулинов обоих классов - IgM и IgG [4-6]. Имеющаяся информация о взаимосвязи боррелиоза с тромбозом вен внутренних органов крайне ограничена [8-11]. В данной статье описан случай тромбоза воротной вены, селезеночной вены, верхней брыжеечной вены у больного, серопозитивного по антигенам (АГ) Borrelia. Клинический случай Мужчина 34 лет поступил в стационар с жалобами на повышение температуры тела до 38,7°С в течение предшествующих 11 дней, постоянную умеренно выраженную боль в эпигастрии, отчетливо не связанную с едой, отрыжку воздухом после еды, тяжесть в животе после еды, выраженную общую слабость, сухость во рту. С момента начала заболевания лекарственной терапии не получал. В анамнезе хронический гастрит, ассоциированный с хеликобактерной инфекцией, желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. За неделю до появления клинической симптоматики в начале мая пациент посетил пикник в лесу. С учетом жалоб и клинической картины, анамнеза больной направлен на стационарное лечение с диагнозом: «Обострение хронического билиарнозависимого панкреатита?». Однако не ясна была этиология лихорадки, поэтому принято решение вести больного в соответствии с рекомендациями по ведению больных с «лихорадкой неясного генеза» [7]. В общем анализе крови в динамике выявлен незначительный лейкоцитоз, нарастание лимфоцитоза, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ; табл. 1). В биохимическом анализе крови обнаружено увеличение С-реактивного белка (СРБ) до 34,63 мг/л, прокальцитонина, цитолитических ферментов: аспартатаминотрансферазы (АСТ) до 62,0 Ед/л, аланинаминотрансферазы (АЛТ) до 108,2 Ед/л, ревматоидного фактора до 18,800 МЕ/мл (табл. 2). В посевах крови и мочи роста бактерий не выявлено. Малярийный плазмодий не обнаружен. Маркеры вирусных гепатитов отрицательны. Значения концентраций гормонов щитовидной железы (свободного Т3, Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ) - в пределах нормы. В клиническом анализе мочи и кала без патологии. На электрокардиограмме (ЭКГ): ритм синусовый 85 в 1 мин, нормальное направление электрической оси сердца. По результатам ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости при поступлении: печень не увеличена. Воротная вена не расширена (диаметр 13 мм), кровоток гепатопетальный, линейная скорость кровотока (ЛСК) увеличена до 20-22 см/с, фазность несколько снижена. Желчный пузырь не увеличен в размерах, с перегибом в шейке, в просвете застойное содержимое. Селезеночная вена - 10 мм в диаметре, кровоток гепатопетальный, ЛСК увеличена до 30-32 см/с. Брыжеечные вены не визуализируются. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявлена недостаточность кардии, поверхностный гастрит. Взят фрагмент слизистой антрального отдела на ХЕЛПИЛ-тест, результат положительный (изменение цвета индикатора). Таким образом, при первичном обследовании выявлены признаки воспалительного процесса, генез которого оставался до конца не ясным. Назначены антибактериальная (цефтриаксон 2 г/сут), спазмолитическая, ферментативная заместительная, гастропротективная, инфузионная дезинтоксикационная терапия. Несмотря на это, сохранялись боли в эпигастральной области и лихорадка до фебрильных цифр (рис. 1). В связи с этим больному проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости с внутривенным введением контрастного вещества и контрастированием верхних отделов желудочно-кишечного тракта водой. При данном обследовании в воротной вене, в проксимальном отделе селезеночной вены, в верхней брыжеечной вене, в субсегментарных и сегментарной ветви VIII сегмента печени, в правой долевой ветви воротной вены выявлены внутрипросветные дефекты наполнения, на основании которых сделано заключение о наличии у больного тромбоза воротной вены и ее ветвей (рис. 2). Увеличения размеров печени не отмечено. В воротах печени выявлены немногочисленные лимфоузлы размерами до 1,2×0,8 см, единичный лимфоузел размером 2,3×1,5 см. В просвете желчного пузыря - конкремент диаметром 0,3 см. При МСКТ органов грудной полости с внутривенным введением контрастного вещества очаговые и инфильтративные изменения в легких не выявлены. Обнаружены дегенеративные изменения в грудном отделе позвоночника. Для исключения тромбоза другой локализации, в том числе вен нижних конечностей, проведено дуплексное сканирование. Эхопризнаков патологии магистральных вен обеих нижних конечностей, в том числе тромбофлебита и флеботромбоза, в доступных визуализации сегментах венозного русла на момент исследования не выявлено. При оценке коагулограммы выявлено увеличение растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) до 11,0 мг/100 мл и D-димера до 1,98 мкг/мл, а также снижение антитромбина III в одном из анализов (табл. 3). Для исключения паранеопластического характера тромбоза воротной вены и ее ветвей, селезеночной и верхнебрыжеечной вен определены уровни онкомаркеров СА 19-9, раковоэмбрионального антигена, а также простатспецифического антигена (ПСА), которые оказались в пределах нормы. При фиброколоноскопии (ФКС) органической патологии не выявлено. При УЗИ мягких тканей выявлены эхопризнаки симметричной неспецифической паховой лимфаденопатии. При УЗИ простаты и мочевого пузыря не выявлено отклонений от нормы. Больной осмотрен отоларингологом, неврологом, патологических изменений органов не выявлено. Проконсультирован инфекционистом, наличие инфекционного заболевания не заподозрено. Для исключения врожденной и приобретенной тромбофилии, помимо оценки уровня антитромбина III, оценили концентрацию других естественных ингибиторов свертывания. Концентрация протеина С была нормальной - 80,0%, концентрация протеина S несколько снижена - 49,0%. Кроме того, провели анализ полиморфизмов генов факторов свертывания крови методом ПЦР [фактор V (Leiden), протромбин]. Полиморфизм в генах факторов свертывания крови не обнаружен. Полиморфизмов в генах интегрина альфа-2 и тромбоцитарного гликопротеина также обнаружено. Выявлены полиморфизм в гене MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктаза, A222V, C>T) rs 1801133 - CT; полиморфизм в гене MTHFR (E429A, A>C) rs 1801131 - AA; полиморфизм в гене MTR (метионинсинтаза, D919G, A>G) rs 1805087 - AA; полиморфизм в гене MTRR (метионинсинтазаредуктаза, 122M, A>G) rs 1801394 - AG; полиморфизм в гене SLC19A1 (транспортер фолатов, H27R, A>G) rs 105266 - GG (табл. 4). Как известно, наличие нескольких мутаций в генах фолатного цикла может быть реализовано в виде повышения уровня гомоцистеина и развития тромбозов [12]. Для исключения заболеваний соединительной ткани проведены анализы на антитела (АТ) к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП), к двухспиральной дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК, anti-ds-DNA), к односпиральной ДНК (anti-ss-DNA), к малым модуляторным РНК (smRNA), антицентромерные, антитопоизомерные антитела, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), не обнаружены. Получено пограничное значение волчаночного антикоагулянта 1,2. Поскольку частой причиной тромбоза вен брюшной полости являются миелопролиферативные заболевания (МПЗ), проведен анализ крови на мутацию гена JAK2V617F - типичную мутацию, приводящую к развитию МПЗ, которая присутствует почти у всех пациентов с истинной полицитемией и у половины пациентов с тромбоцитопенией и первичным миелофиброзом [12]. Мутация гена JAK2V617F обнаружена у большого количества случайно выбранных больных с тромбозом вен внутренних органов, включая синдром Бадда-Киари (СБК) и тромбоз воротной вены. У данного больного соответствующей мутации не выявлено. В течение недели лечения в стационаре у больного сохранялось лихорадочное состояние (см. рис. 1). На фоне назначенной антикоагулянтной терапии по поводу тромбоза вен органов брюшной полости боли в эпигастральной области начали регрессировать, общее самочувствие улучшилось. Причина лихорадки оставалась неясна. С учетом времени года (конец мая - июнь), эпидемиологической обстановки, несмотря на отсутствие прямых указаний на присасывание клеща и отсутствие обнаружения первичного очага на теле больного, решено исследовать кровь на наличие антител к боррелиям. В ходе серологической оценки антител к боррелиям в диагностической лаборатории ЦКБ РАН выявлено повышение титра anti-Borrelia burgdorfery IgM - 62,200 Ед/мл. При исследовании через неделю при повторном исследовании отмечалось нарастание титра IgM более чем в 3 раза (табл. 5). Несмотря на это, инфекционистом не исключалась ложноположительная реакция. Поэтому проведен ИБ в лицензированной Клинико-диагностической лаборатории KDL МО Ясенево (табл. 6), при котором выявлены антитела к антигену боррелий OspA, p31 (наружный поверхностный белок А) и OspC, p25 (наружный поверхностный белок С, маркер свежей инфекции). Несмотря на отсутствие четких клинико-эпидемиологических данных за боррелиоз (факта присасывания или наползания клеща, мигрирующей эритемы), с учетом нарастания титра IgМ к боррелиям (см. табл. 5) и результатов ИБ (см. табл. 6), учитывая сохранение лихорадки на фоне лечения цефтриаксоном 2 г/сут в течение 14 дней, больному начато лечение доксицилином в дозировке 100 мг 2 раза в день в течение 14 дней, на фоне чего отмечена нормализация температуры тела, регресс болей в животе, нормализация маркеров воспаления. В связи с выявленным тромбозом сосудов системы воротной вены в стационаре пациенту назначена антикоагулянтная терапия: эноксапарин натрия 0,8 мл 2 раза в день подкожно в течение 10 дней с последующим переходом на амбулаторный прием ривароксабана 20 мг/сут. Самочувствие больного через месяц после выписки из стационара при контрольном осмотре полностью нормализовалось, жалобы отсутствовали. В амбулаторных условиях пациент принимал ривароксабан в течение 6 мес. На контрольной МСКТ брюшной полости данных за тромбоз воротной вены и ее ветвей не выявлено (рис. 3). Принято решение о продолжении антикоагулянтной терапии до 1 года. Обсуждение Представленный клинический случай демонстрирует, что тромбоз воротной вены и ее ветвей может выявляться у больных, серопозитивных по антигенам боррелий. У данного пациента получены положительные результаты ИФА с нарастанием титров IgМ с 62 до 190 Ед/мл и положительные результаты ИБ к 2 антигенам боррелий IgM к OspA, p31 и OspC, p25. В соответствии с современными рекомендациями по лабораторной диагностике боррелиоза, критерием диагностики боррелиоза является положительный результат в комбинации двух тестов: ИФА и ИБ, что имеется у нашего пациента [4, 5]. Использование для ИФА очищенных антигенов боррелий, а также рекомбинантных антигенов обусловливает высокую степень специфичности теста [5]. ИБ является более специфичным и информативным тестом, чем ИФА. В то же время в классическом понимании боррелиозный иммуноблоттинг не является подтверждающим тестом по сравнению с ВИЧ-иммуноблоттингом. Это связано со сложностью интерпретации его результатов, поскольку не всегда возможно дифференцировать активную инфекцию от ранее перенесенной или дать четкий положительный ответ при раннем боррелиозе. Метод иммуноблоттинга является скорее качественным, чем количественным [5]. Согласно рекомендациям Второй национальной конференции по серологической диагностике болезни Лайма и Центра по контролю заболеваний (Center for Diseases Control, CDC, США), серологическая диагностика боррелиоза должна быть двухэтапной. На первом этапе необходимо проведение иммуноферментного или иммунофлюоресцентного анализа с обнаружением IgM и IgG к боррелиям. При положительном и сомнительном результате необходим второй этап диагностики - ИБ. Результат иммуноблоттинга определения IgM считают положительным, если в нем выявляется 2 и более из 3 полос антигенов: 21-24 kDa (OspC - молекулярный вес варьирует), 39 kDa (BmpA) и флагеллин - 41 kDa (Fla). Для иммуноблоттинга выявления IgG в положительном варианте ответа должны выявляться минимум 5 из 10 полос, соответствующие следующим антигенам: 18 kDa, 21-24 kDa (OspC - молекулярный вес варьирует), 28 kDa, 30 kDa, 39 kDa (BmpA), 41kDa (Fla), 45 kDa, 58 kDa (не GroEL), 66 kDa и 93 kDa [15]. В настоящее время считают, что некоторые из антигенов боррелий важны для детекции специфических IgG: Osp17, р21, p39, p41, p66, p83/100 (p93) из штаммов B. Afzelii; p14, p41, p93 из штаммов B. Garinii и OspA, OspC, p93 из штаммов B. Burgdorferisensustricto. Наиболее часто специфические IgM в иммуноблоттинге обнаруживают к p18, OspC, p39, p41 из штаммов B. Afzelii; p39, p41, p66, p83 из штаммов B. Garinii и OspC, OspA из штаммов B. Burgdorferi sensustricto. Однако спектр антител к различным антигенам, выявленный в иммуноблоттинге, может варьировать в зависимости от стадии инфекции. Если положительный результат ИФА подтверждается ИБ, это означает, что серологически диагноз достоверен [5]. Всегда следует помнить о возможности получения в серологических тестах ложноотрицательных или ложноположительных результатов исследования. Ложноотрицательные результаты серологических исследований могут наблюдаться у пациентов с проявлениями иммунодепрессивных состояний (неопластические процессы, СПИД и др.), а также на ранних стадиях клещевого боррелиоза [5]. Использование диагностических тест-систем, основу которых составляет ограниченный набор антигенов (например, только OspA), может привести к ситуации, когда отрицательный результат исследования обусловлен тем, что иммунная система человека просто не продуцирует против этих антигенов специфические антитела, поскольку у боррелий, персистирующих в организме человека, эти белки отсутствуют [5]. Ложноположительные результаты в серологических исследованиях возможны из-за «эффекта перекреста» при наличии у пациентов других (инфекционных и неинфекционных) заболеваний. Например, у больных трепанематозами (возбудители T. Pallidum и T. Phagedenis) и другими спирохетозами (возбудители клещевого возвратного тифа: B. Persica, B. Hermsii, B. Duttoni и др.), так как вышеуказанные микроорганизмы имеют многие сходные антигенные детерминанты с таковыми у возбудителей боррелиоза [5]. Для исключения подобных ошибок, перед исследованием следует проводить «истощение» сыворотки антигенами этих спирохет. Ложноположительные реакции могут регистрироваться у больных с ревматоидным артритом, системными заболеваниями соединительной ткани, при неопластических процессах. Использование технологии «истощения» (предварительная адсорбция ревматоидного фактора) позволяет значительно снизить вероятность получения ложных результатов [5]. Следует особо подчеркнуть, что в случаях, когда у пациентов при неоднократных исследованиях постоянно обнаруживаются повышенные титры IgM (без сероконверсии), то это следует расценивать как ложноположительный результат. Причины этого явления часто остаются невыясненными [5]. Следует помнить, что переоценка диагностической значимости лабораторных тестов, без учета клинической картины заболевания, может явиться причиной гипердиагностики клещевого боррелиоза, что в свою очередь может привести к комплексу лечебно-диагностических ошибок [5]. Несмотря на все вышесказанное, учитывая эпидемиологическую обстановку, данные о пикнике в лесу, серологических тестов с 3-кратным нарастанием титров антител к боррелиям в динамике, обнаружения 2 полос IgM к боррелиям в иммуноблоттинге, эффективность лечения доксициклином, у данного пациента обосновано говорить о серопозитивности по антигенам боррелий. К сожалению, у пациента в иммуноблоттинге не определены антитела к флагеллину 41kDa (Fla), результат определения которых мог бы дать более четкое представление о наличии/отсутствии безэритемной формы боррелиоза. Необходимо учитывать, что продуцируемые к боррелиям АТ обладают перекрестной иммунологической активностью как в отношении антигенов боррелий, так и тканевых белков (например, аксональных белков нервной ткани, белков синовиальной оболочки, а также сосудов). Это может способствовать повреждению сосудистой стенки и развитию тромбозов [5]. Кроме того, развитие тромботических осложнений на фоне боррелиоза может быть связано с синдромом эндотелиальной дисфункции, при которой влияние инфекционного агента вызывает сбой активности эндотелия и, следовательно, вазоконстрикторный эффект и образование прокоагулянтов [13, 14]. Гистологически в пораженных органах и тканях (коже, подкожной клетчатке, лимфоузлах, селезенке, миокарде, мозге, периферических ганглиях и т.д.) при боррелиозе выявляются клеточные инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток и эозинофилов, боррелии, свободно лежащие в межклеточном пространстве, вокруг сосудов и расположенные внутри эндотелиальных клеток, макрофагов и фибробластов, а также тромбоз и реканализация капилляров и венул [5]. Возможно, в связи с развитием технологий и доступности визуализирующих методов обследования тромбозы вен внутренних органов будут чаще выявляться у пациентов с болезнью Лайма. Вероятно, развитию тромбоза указанной локализации в представленном случае в некоторой степени могло способствовать обострение хронического калькулезного холецистита с выраженной вторичной воспалительной реакцией. Значительное расширение селезеночной вены (10 мм) у данного больного, видимо, явилось следствием затруднения венозного оттока вследствие тромбоза. Повышение уровня АСТ и АЛТ, вероятнее всего, обусловлено активацией цитолиза в условиях имеющейся патологии. В базе данных Рubmed нам удалось найти всего 4 статьи о сочетании боррелиоза и тромбоза. I. Ansari и соавт. описали случай тромбоза венозного синуса в головном мозге ребенка на фоне протекающей болезни Лайма [9]. Ребенок поступил в стационар с жалобами на головную боль, длившуюся 3 нед, 2 эпизода рвоты и диплопию в течение 2 дней. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастированием вен выявили полную окклюзию правого и частичную левого поперечных синусов. Дальнейшее обследование показало, что титры антител к боррелиям положительны: IgM 4,1 мг/дл. В ИБ выявлены антитела к антигенам Borrelia burgdorferi. После назначенного лечения ацетазоламидом, низкомолекулярным гепарином и внутривенного цефриаксона натрия через месяц симптомы регрессировали. M. Adamaszek и K. Blažina также описали тромбоз венозного синуса в головном мозге, ассоциированный с нейроборрелиозом [10, 11]. Подробные серологические тесты не проводились. G. Demirok описал случай окклюзии сосудов сетчатки у девушки, серопозитивной по АГ боррелий [8]. Девушка 23 лет поступила с жалобами на фотопсию левого глаза. После детального осмотра офтальмологом обнаружены окклюзия центральной вены сетчатки и отек диска зрительного нерва, что привело к снижению остроты зрения. При лабораторном обследовании выявлена мутация гетерозиготной метилентетрагидрофолатредуктазы и антитела к боррелиям с помощью ИБ. Специфичного лечения не проводилось, для профилактики пациентка принимала ацетилсалициловую кислоту. Через 20 дней симптомы регрессировали. В последние десятилетия выделено несколько этиологических факторов тромбоза вен внутренних органов (ТВВО), включая СБК и тромбоз воротной вены. Эти факторы можно разделить на местные и системные. К местным факторам развития СБК относятся солидные злокачественные новообразования или кисты, сдавливающие венозный тракт. Тромбоз воротной вены часто встречается как осложнение цирроза печени или злокачественных новообразований печени и желчных путей. Информации за наличие подобной патологии у представленного пациента не выявлено. К другим местным факторам риска относят абдоминальные операции, инфекции и воспаление в брюшной полости [12]. По-видимому, к числу инфекций, способных приводить к ТВВО, можно отнести и боррелиоз. Из системных факторов, которые могли способствовать тромбообразованию, у данного пациента выявлено снижение концентрации протеина S. Кроме того, у пациента в начале обследования получено пограничное значение волчаночного антикоагулянта 1,2, в динамике уровень вернулся к нормальному диапазону. Возможно, транзиторное повышение этого показателя связано с применением антикоагулянтов, на фоне которых волчаночный антикоагулянт может дать ложноположительный результат. Или, возможно, инфекция могла потенциировать развитие вторичного антифосфолипидного синдрома с развитием тромбоза. Заключение При обследовании человека с лихорадкой и тромбозом вен внутренних органов, в том числе воротной вены и ее ветвей, следует учитывать возможную взаимосвязь этой симптоматики с боррелиозной инфекцией и проводить ее адекватную и своевременную диагностику. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

E V Reznik

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; V.M. Buyanov City Clinical Hospital

Email: elenaresnik@gmail.com
Moscow, Russia

M P Prushkovskaya

Central Clinical Hospital

Moscow, Russia

E D Presnova

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

N A Novikova

Central Clinical Hospital

Moscow, Russia

R A Ivaschenko

V.M. Buyanov City Clinical Hospital

Moscow, Russia

E I Dedov

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Central Clinical Hospital

Moscow, Russia

A E Nikitin

Central Clinical Hospital

Moscow, Russia

I G Nikitin

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

References

Supplementary files