Case of iatrogenic botulism after botulinotherapy in clinical practice

Full Text

БТ - ботулинотерапия БТ-А - ботулинический токсин типа А ЭМГ - электромиографические исследования Препараты ботулинического токсина типа А (БТ-А) блокируют высвобождение ацетилхолина из двигательных нервных терминалей. Инъекции БТ-А стали методом выбора не только при ряде тяжелых, резистентных к традиционной терапии состояний, таких как фокальные дистонии (спастическая кривошея и др.), но все шире находят применение и в других областях медицинской практики (урология, стоматология, косметология, гастроэнтерология и пр.). Локальное введение препаратов БТ-А (Диспорт, Ботокс и пр.) в лечебных дозах приводит к развитию дозозависимой хемоденервации и долговременному расслаблению мышц. Признано, что лечение БТ-А имеет хороший профиль безопасности и переносимости. Кроме локального действия препарата, отмечается и системное распределение токсина, вызывающего поражение более дистальных холинергических нервных окончаний [1], что подтверждается результатами электромиографического исследования (ЭМГ). Препараты БТ-А могут диффундировать через фасции, прилегающие к мышцам, или распространяться гематогенно [2]. Распространение БТ-А за пределы мышц-мишеней приводит к мышечной слабости на удалении от места желаемого эффекта [3]. Патогенез такого феномена остается не совсем ясным и рассматривается как вероятное следствие распространения препарата БТ-А в отдаленные мышцы от мест инъекций с током крови [4]. В своих крайних формах такие возможные «утечки» ботулинического токсина в системный кровоток могут проявляться как клинический ботулизм [5, 6], приводящий в ряде случаев даже к летальному исходу [7]. В зарубежной литературе имеется немало сообщений о развитии генерализованной мышечной слабости после инъекций БТ-А, расцениваемое как ботулизмо-подобный синдром или ятрогенный ботулизм. В то же время нам не встретилось ни одного описания такого случая в отечественной литературе. Ботулизмо-подобный синдром - это редкое, но тяжелое осложнение ботулинотерапии (БТ), сопровождающееся генерализованной мышечной слабостью и нарушением глотания, а в ряде случаев и дыхательной недостаточностью [8, 9]. Случаи ятрогенного ботулизма возникали не только при лечении разных форм дистонии и спастичности, но и при БТ, проводимой с косметологическими целями [10, 11]. У пациентов отсутствовала миастения [12], и они не принимали какие-либо вещества или лекарственные препараты, прием которых мог бы вызвать нарушение нервно-мышечной проводимости. Правда, известен случай, когда инъекции ботулотоксина способствовали выявлению субклинического синдрома Ламберта-Итона [13]. Лечение препаратами БТ (Диспорт или Ботокс) осуществлялось соответствующими терапевтическими дозами, находившимися в широких пределах, и признаки так называемого ятрогенного ботулизма возникали как при применении «малых», так и при введении больших доз препарата. Суммарный объем БТ-А не превышал максимально рекомендованные дозы препарата. Так, по данным A. Coban и соавт., осложнения развились у троих больных после инъекций 1000-1500 ЕД Диспорта в мышцы нижних конечностей [4]. В трех других случаях осуществлялось введение Диспорта в дозах от 600 до 900 ЕД в мышцы шеи, верхних или нижних конечностей [6]. Через 1-2 нед у больных возникала слабость в мышцах шеи, туловища или конечностей и дисфагия. По сообщению A.M. Bаkhiet и соавт., симптомы отдаленной от места введения мышечной слабости возникли у пациентки 67 лет через 4 дня после инъекций 250 ЕД Диспорта в мышцы ног [5]. Признаки мышечной слабости в виде нарушения зрения, двоения и усталости развились и у 74-летней пациентки через 10 дней после введения 120 ЕД Диспорта в круговые мышцы глаз при блефароспазме [4]. Относительно небольшие дозы препарата Ботокс (30 ЕД) вводились при лечении ладонного и аксиллярного гипергидроза у двух женщин в возрасте 22 и 42 лет соответственно [11]. Через 2 нед после инъекций БТ-А у них отмечалось появление мышечной слабости и дисфагии. Вероятно, широкая практика применения БТ в детском возрасте также не могла обойтись без подобных осложнений [14, 15]. Развитие системных ботулизмо-подобных симптомов у детей сопровождалось расстройствами различных моторных функций, а в более тяжелых случаях и нарушением дыхания [16-19]. B. Beseler-Soto и соавт. сообщают о появлении у девочки 6 лет, страдающей детским церебральным параличом, через неделю после инъекций Диспорта признаков прогрессирующего удушья [17]. Выраженность дыхательных нарушений, наряду с другими симптомами, потребовала вентиляционной поддержки. В дальнейшем через 2 мес после инъекций препарата пациентка погибла от развившихся осложнений. ЭМГ-исследования у пациентов с ботулизмо-подобным синдромом свидетельствовали о наличии изменений, схожих с ботулизмом [5, 6]. Признаки денервации происходили в отдаленных от места инъекций мышцах. В лечении осложнений, возникших после применения БТ-А, применялся антихолинэстеразный препарат пиридостигмин в дозе до 240 мг ежедневно [4, 6, 11, 16]. Восстановление двигательных функций происходило в сроки от нескольких недель до 4 мес. Примечательно, что в подавляющем большинстве из представленных случаев пострадали исключительно лица женского пола. Отмечалось и ранее, что женщины более, чем мужчины, склонны к развитию осложнений, таких как дисфагия и слабость мышц шеи [20]. В исследовании I. Blaszczyk и соавт. говорится о том, что у женщин риск возникновения генерализованных и отдаленных к месту инъекций побочных явлений был почти в 2 раза выше [21]. Указанные осложнения могут возникнуть у больных как после первых инъекций, так и после повторных курсов БТ. У ряда пациентов после очередных инъекций БТ-А возникали симптомы, протекавшие в легкой форме и напоминавшие последующие более тяжелые нарушения [5, 17]. Ввиду развития столь серьезного осложнения, неминуемо возникают вопросы, связанные с дальнейшей тактикой ведения пациентов. В одних случаях пациентам, получившим такое осложнение, инъекции проводились и в последующем, а в других - от применения БТ-А решено было воздержаться [6, 16, 21]. В настоящем сообщении нами приводится клинический случай подобной генерализованной мышечной слабости, развившейся после проведения инъекций БТ-А, у больной 59 лет, страдавшей в течение 4 лет идиопатическим умеренно выраженным тортиколлисом вправо. Среди сопутствующих заболеваний у пациентки отмечены инсулинозависимый сахарный диабет II типа в течение 3 лет, а также артериальная гипертензия с умеренным повышением артериального давления. Масса тела больной 86 кг. В феврале 2014 г. больной впервые проведены инъекции Диспорта в суммарной дозе 700 ЕД. Через неделю у пациентки в течение 1-2 дней развилась общая слабость («не могла даже сидеть, говорить»), слабость в конечностях, затруднение дыхания, нарушение глотания, жевания, речи. После обращения в «скорую помощь» больная экстренно госпитализирована в палату интенсивной терапии городского стационара. В связи с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне больной проведено обследование, в том числе и компьютерная томография головного мозга, где очаговой патологии не обнаружено. Проводилась вазоактивная, дезагрегантная, ноотропная терапия. В дальнейшем больная с положительной динамикой переведена в неврологическое отделение больницы и выписана из стационара на 6-е сутки по личной просьбе. Общая мышечная слабость постепенно проходила и сохранялась еще в течение около 2 нед. В последующем пациентка отметила умеренный положительный эффект от введения ботулотоксина в виде уменьшения степени выраженности кривошеи и облегчения при этом ходьбы. При повторном обращении в кабинет БТ через 3 мес (апрель 2014 г.) больной повторно проведены инъекции Диспорта 400 ЕД в мышцы шеи. Через сутки у больной, как и после первого введения БТ-А, вновь развивается мышечная слабость, но, с ее слов, меньшей степени выраженности. Пациентка все же обратилась на станцию «скорой помощи», после чего была доставлена в стационар. В приемном покое больная осмотрена неврологом, который счел возможным не госпитализировать пациентку в стационар. Больной рекомендовано наблюдение невролога и терапевта по месту жительства. В данном случае общая мышечная слабость регрессировала в течение 3-4 дней. Тщательное плановое обследование больной в условиях неврологического отделения не выявило каких-либо данных за миастению или миастенический синдром. Повторная попытка проведения стимуляционной ЭМГ не увенчалась успехом в связи с непереносимостью электрического тока. В связи с сохраняющейся и усилившейся кривошеей через год (после февраля 2014 г.) пациентка вновь обратилась в кабинет БТ. Учитывая нарастающую цервикальную дистонию, принято решение повторить инъекции БТ-А. Очередные инъекции препарата Ксеомин в меньшей, чем того требовала выраженность гиперкинеза, дозе (100 ЕД) проведены в июне 2015 г. Из предосторожности, с целью предотвращения нежелательной диффузии и вероятного попадания препарата в кровоток, использовано меньшее разведение - 1 мл физиологического раствора на 100 ЕД препарата против обычного в стандартных ситуациях разведения на 2 мл растворителя. Проведенный курс БТ пациентка перенесла удовлетворительно, вышеуказанных осложнений не возникло. В настоящее время больная регулярно получает БТ с периодичностью раз в 3-4 мес с использованием 200 ЕД препарата. Пациентка на фоне повторных курсов терапии отмечает облегчение состояния и оценивает эффективность лечения БТ как удовлетворительную. Из представленного клинического примера следует, что возникшие у больной через неделю после первого курса БТ (февраль 2014 г.) симптомы в виде общей слабости, слабости в конечностях, дыхательных расстройств, нарушения глотания и пр. соответствуют признакам ботулизмо-подобного синдрома в ответ на применение БТ-А, неоднократно описанного в приведенных клинических случаях. Указанные симптомы мышечной слабости повторились вновь после проведенного курса БТ (апрель 2014 г.), но в более легкой форме. В данной ситуации симптомы генерализованной мышечной слабости благополучно разрешились без проведения каких-либо интенсивных терапевтических мероприятий. Таким образом, вероятность развития в редчайших случаях подобного вида критического осложнения БТ (ботулизмо-подобный синдром или ятрогенный ботулизм) диктует необходимость для врачей-инжекторов иметь соответствующую информированность и настороженность при выполнении инъекций БТ-А с целью оказания своевременной помощи ввиду возникших нарушений. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

R A Ibatullin

Bashkir State Medical University; G.G. Kuvatov Republican Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: robib@ufanet.ru

к.м.н., доцент каф. неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»

Ufa, Bashkortostan, Russia

R V Magjanov

Bashkir State Medical University; G.G. Kuvatov Republican Clinical Hospital

Email: fake@conmed.ru

проф. каф. неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»

Ufa, Bashkortostan, Russia

References

Supplementary files