Abscess of the spleen in a patient with infectious endocarditis

Full Text

АС - абсцесс селезенки ИС - инфаркт селезенки ИЭ - инфекционный эндокардит КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография ПК - протезирование клапанов СЭ - спленэктомия УЗИ - ультразвуковое исследование ЭхоКГ - эхокардиография Со времени первых описаний инфекционного эндокардита (ИЭ) и по мере устоявшихся представлений врачей о клинических симптомах и лабораторных признаках заболевания стало очевидным, что ИЭ, как и любая другая болезнь, может протекать по различному клиническому сценарию. Это затрудняет своевременную диагностику и ведет к задержке адекватной терапии. В подобных случаях принято говорить о «масках» заболевания, знания которых особенно необходимы практическому врачу у данной категории пациентов. Имеются в виду ситуации, когда хорошо известный клинический (или лабораторный) признак ИЭ представлен в виде изолированного синдрома (лихорадка, анемия, спленомегалия) или в качестве основного заболевания фигурируют различные внесердечные проявления (острое нарушение мозгового кровообращения, пневмония, геморрагический васкулит и др.). В вышеуказанных ситуациях клинические проявления поражения сердца (сердечная недостаточность, нарушения ритма) нередко отсутствуют, что в случаях недостаточной настороженности врача усложняет диагностический поиск или ведет к неправильной трактовке имеющихся клинических проявлений, а следовательно, к неадекватной или запоздалой терапии. Среди внесердечных проявлений, которые на определенных этапах течения, в том числе в дебюте ИЭ, оказываются «масками» заболевания, можно упомянуть длительную лихорадку (лихорадка неясного генеза!), острое нарушение мозгового кровообращения, геморрагический васкулит в различных проявлениях, пневмонии, спленомегалия и ряд других. Одним из осложнений ИЭ являются инфаркты селезенки (ИС), которые в большинстве случаев протекают бессимптомно, хотя у некоторых больных развивается болевой синдром, служащий поводом к госпитализации пациентов в связи с подозрением на острую абдоминальную патологию (острый панкреатит, кишечная непроходимость, мезентериальный тромбоз и др.). Ситуация осложняется тем, что приблизительно у 5% больных с ИС развиваются абсцессы селезенки (АС), требующие соответствующей тактики ведения подобных пациентов (антибактериальная терапия, оперативное вмешательство), а следовательно, и своевременной диагностики данного осложнения [1, 2]. ИЭ является причиной АС, по различным данным, в 19-36% случаев, включая случайные выявления при скрининговых обследованиях [3]. В то же время АС развиваются при ИЭ в 3-5% случаев заболевания в результате микробных эмболий с аортальных клапанов или непосредственной инокуляции в селезенку микроорганизмов, циркулирующих в крови в случаях генерализации инфекции при ИЭ [4]. О реальности последнего механизма могут свидетельствовать случаи АС при ИЭ митрального клапана, при котором роль микробных эмболий маловероятна. Типичными проявлениями АС являются лихорадка, боли в животе, увеличение размеров селезенки, наличие левостороннего плеврального выпота, нейтрофильный лейкоцитоз. При подкапсульной локализации абсцесса возможны разрывы селезенки с массивным кровотечением и летальным исходом [5]. Золотым стандартом диагностики АС являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости, чувствительность и специфичность которых составляет 90 и 95% соответственно [6, 7]. Мы наблюдали больную ИЭ, у которой на протяжении нескольких месяцев проводился дифференциальный диагноз между геморрагическим васкулитом и лимфомой селезенки. Приводим клиническое наблюдение. Больная К., 62 лет, поступила 09.03.18 в ГКБ им. С.С. Юдина с жалобами на боли в левом подреберье, одышку при физической нагрузке, тошноту, общую слабость. Считает себя больной с июня 2017 г., когда стала отмечать повышение температуры до фебрильных цифр, ознобы, высыпания на коже, общую слабость. Диагностировался геморрагический васкулит (кожно-некротическая форма), который впоследствии отменили. Преобладающим симптомом заболевания была лихорадка, периодически возникающие кожные высыпания, выявлялось увеличение селезенки. Больную дважды госпитализировали. На фоне антибактериальной терапии (доксициклин, цефтриаксон) отмечалась временная нормализация температуры с последующим ее повышением после отмены препарата. Проводился дифференциальный диагноз между инфекционным процессом и злокачественной лимфомой, однако убедительных данных за инфекцию, в том числе и ИЭ, а также лимфому селезенки не получено. В связи с ухудшением состояния (лихорадка, боли в левом подреберье, нарастающая слабость) госпитализирована в ГКБ им. С.С. Юдина. Анамнез жизни без особенностей. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы и слизистые бледные. Единичные геморрагические высыпания на коже нижних конечностей. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются, частота сердечных сокращений - 92 в 1 мин. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в левом подреберье. Пальпируется увеличенная селезенка, выступающая из-под реберья на 2 см. Анализ крови: Hb - 91 г/л, эр. - 3,44 × 1012/л, л. - 5×109/л, э. - 1, п. - 24%, с. - 56, лимф. - 14, мон. - 5, тр. - 202×109/л, скорость оседания эритроцитов - 60 мм/ч, C-реактивный белок - 101 мг/мл, сывороточное железо - 5,4 мкмоль/л, альбумин - 19 г/л, мочевина - 5,3 ммоль/л, креатинин - 101 мкмоль/л, билирубин - 6,7 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза - 33 МЕ/л, лактатдегидрогеназа - 223 МЕ/л. Анализ мочи: отн. плотность - 1020, белок - 0,5 г/л, лейкоциты - 500/ мкл, эритроциты - 250/мкл. Микробиологическое исследование крови: роста нет. Рентгенологическое исследование грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Жидкость в левой плевральной полости. Эхокардиография (ЭхоКГ): на левой коронарной створке аортального клапана со стороны выходного тракта левого желудочка визуализируется подвижное гипоэхогенное образование размером 2,2×0,6 см (рис. 1). Аортальная регургитация 1-2-й степени. КТ брюшной полости с болюсным контрастированием: увеличение размеров селезенки (переднезадний размер 170 мм, поперечный - 88 мм, краниокаудальный - 200 мм) неоднородной структуры. Определяются две зоны гипоперфузии треугольной формы в среднем и нижнем сегментах, на уровне которых во все фазы контрастирования отсутствует накопление контрастного препарата (рис. 2). Ветви, отходящие от селезеночной артерии к среднему и нижнему сегментам, выглядят «ампутированными». В паренхиме правой почки в среднем сегменте отмечается треугольный участок гипоперфузии с четким контуром размером 12×15 см. Таким образом, у больной диагностирован ИЭ с поражением аортального клапана, спленомегалия с развитием ИС, инфаркт правой почки. С учетом клинической ситуации, отсутствия эффекта от антибактериальной терапии, а также высокого риска эмболических осложнений принято решение о хирургическом лечении - протезирование клапанов (ПК) и спленэктомия (СЭ). 29.03.18 в 15.15. Протезирование аортального клапана механическим протезом «SJM Regent 23 mm» из мини-доступа «Т-мини-стернотомия» в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии (ИК и ФХПК). 29.03.18 в 18.15 - лапаротомия, спленэктомия. Во время операции при мобилизации селезенки вскрылся абсцесс до 250 мл гнойного содержимого с некротическим детритом, пенетрирующий в левый купол диафрагмы. Макропрепарат селезенки темно-бурого цвета с некротическим детритом (рис. 3, см. на цветной вклейке). В послеоперационном периоде выявлялся левосторонний плевральный выпот (реактивный плеврит), проводилась эвакуация 600 мл серозно-геморрагической жидкости. На фоне проведенного лечения состояние больной стабилизировалось. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. В большинстве описанных в литературе случаев АС при ИЭ поражение селезенки выявлялось у больных с верифицированным диагнозом ИЭ, по поводу которого проводилась антибактериальная терапия с определенным эффектом и ПК [1, 2, 5]. В этих ситуациях предположение об АС возникало в связи с развитием соответствующей клинической симптоматики (боли, левосторонний плевральный выпот, новая волна лихорадки после временной нормализации температуры) или в случаях отсутствия эффекта от антибактериальной терапии. Все это служило поводом для дополнительного обследования [ультразвуковое исследование (УЗИ) и КТ органов брюшной полости], позволявшего выявить изменения в селезенке. Особенность течения заболевания у наблюдаемой нами пациентки заключалась в том, что в связи с наличием лихорадки, спленомегалии, мультиформных кожных высыпаний на протяжении нескольких месяцев при отсутствии ЭхоКГ-признаков клапанного поражения, исключающей ИЭ, основными диагностическими гипотезами были геморрагический васкулит и лимфома селезенки. Однако ретроспективный анализ течения заболевания с учетом отсутствия других причин АС (инфекции из других очагов), наличие геморрагических высыпаний на коже (частые клинические проявления ИЭ, известные со времен Ослера), а также характер изменения клапанов при интраоперационной визуализации ставят под сомнение истинное отсутствие клапанного поражения во время предыдущих ЭхоКГ-исследований. В таком случае следовало бы сделать два предположения: либо вся симптоматика была проявлением недиагностированного АС с последующим развитием ИЭ (вторичного), либо имеющиеся уже тогда вегетации не могли быть визуализированы в силу разных причин (малые размеры на тот период, некачественно выполненное ЭхоКГ-исследование, отсутствие трансэзофагеальной ЭхоКГ). Кроме того, предположение о предсуществующем АС, как возможного первичного источника ИЭ, следует признать маловероятным, поскольку при проведении УЗИ во время предыдущих обследований признаков ИС или АС не выявлялось. Поэтому все диагностические сомнения у больной разрешились после выявления вегетаций на аортальном клапане с помощью трансэзофагеальной ЭхоКГ (см. рис. 1), а выявленные ИС и АС при КТ органов брюшной полости позволяют трактовать их как осложнение ИЭ. Кроме того, по данным КТ в правой почке выявлен участок гипоперфузии с четкими контурами, что позволяет предполагать инфаркт почки, объясняющий наличие у больной гематурии. Известно, что у больных ИЭ наряду с АС могут возникать микробные эмболии другой локализации, в том числе ишемические инфаркты мозга, почек [8]. Основным методом лечения больных ИЭ, осложнившегося АС, являются СЭ и ПК. Преимущество хирургического лечения подобных пациентов по сравнению с консервативной терапией показано еще в конце прошлого века [9]. По мнению специалистов, показаниями к СЭ следует считать неэффективность антибактериальной терапии, высокий риск разрыва селезенки, локализация абсцесса близко к капсуле, размеры абсцесса более 2 см [3]. Если состояние больного позволяет, то СЭ лучше выполнить до ПК, с целью уменьшения риска инфицирования искусственных клапанов после операции ПК [5]. Особенностью ведения пациентки явилось выполнение симультанной операции - одномоментное ПК и СЭ. О подобной тактике лечения таких пациентов сообщается в литературе [1, 10]. В зависимости от состояния больного, предпочтения хирурга и его опыта может быть выполнена лапароскопическая операция [7]. При тяжелом состоянии пациента возможно дренирование под УЗИ и КТ-контролем. По данным анализа результатов СЭ у 32 больных ИЭ, осложненном АС, выживаемость больных при СЭ после антибактериальной терапии (19), после ПК (10) и одновременно с ПК (3) составляла 84, 70 и 100% соответственно [11]. Приведенное наблюдение свидетельствует, что ИЭ может протекать с преобладанием таких симптомов, как гeморрагические высыпания, спленомегалия, маскирующими основное заболевание и направление диагностического поиска. Наличие спленомегалии неясной природы, особенно с признаками ИС и при подозрении на АС, требует обязательного исключения ИЭ, конструктивного взаимодействия с хирургами соответствующего профиля. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

L I Dvoretsky

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: dvoretski@mail.ru
Moscow, Russia

S V Yakovlev

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

E V Sergeeva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

S E Kolendo

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

References

Supplementary files