Том 83, № 6 (2011)

Обсуждается значение гиперурикемии как фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений и хронической болезни почек, а также показания к ее коррекции.

Цель исследования. Определить выраженность нефринурии (НУ) как показателя дисфункции подоцитов (ДП) у больных с протеинурическими формами хронического гломерулонефрита (ХГН) и уточнить значение этого теста для оценки активности и прогноза ХГН. Материалы и методы. Обследовали 74 больных ХГН: 18 с неактивным течением нефрита (1-я группа), 18 - с субнефротической протеинурией (2-я группа), 38 - с нефротическим синдромом - НС (3-я группа). Контрольную группу составили 10 здоровых лиц. В обследованных группах экскреция с мочой белка щелевой диафрагмы нефрина изучена непрямым иммуноферментным методом. У 23 больных с НС в зависимости от исходного уровня НУ оценен ответ на иммуносупрессивную терапию (ИТ). Результаты. Уровень НУ был выше у больных с протеинурическими формами ХГН (2-я и 3-я группы), чем при неактивном течении заболевания и у здоровых лиц, причем у больных с НС достоверно выше, чем при менее выраженной протеинурии. НУ была значимо выше при артериальной гипертонии, а также при длительно персистирующем НС. У 9 (82%) из 11 больных с исходным уровнем НУ < 17 нг/мл ремиссия НС была достигнута в течение 6 мес лечения. У 8 (67%) из 12 больных с высокой НУ не был получен ответ на ИТ, проводимую от 9 мес до 2 лет. При построении RОС-кривой оказалось, что метод оценки НУ у пациентов с НС обладает высокой информативностью при оценке прогноза и эффективности лечения в ближайшие 6 мес. Заключение. Определение НУ у больных ХГН - информативный диагностический тест, позволяющий оценить выраженность ДП и прогнозировать ответ на ИТ.

Цель исследования. Изучить ассоциацию полиморфного маркера Рrо72Аrg гена ТР53, кодирующего синтез белка р53, с возникновением, течением и прогрессированием хронического гломерулонефрита (ХГН). Материалы и методы. Обследовали 126 больных (мужчин и женщин поровну; средний возраст 38,8 ± 13,2 года; длительность ХГН 13,0 ± 9,1 года). При анализе генетической предрасположенности к возникновению ХГН сравнивали частоту аллелей/генотипов полиморфного маркера Pro72Arg гена ТР53 у больных ХГН и в контрольной группе, состоящей из 69 человек без заболеваний почек. Оценку клинических особенностей ХГН проводили ретроспективно; она включала анализ дебюта нефрита, его клинических и морфологических вариантов. Течение ХГН оценивали с учетом выраженности АГ на протяжении заболевания, персистирования протеинурии ≥ 3 г/сут в течение 6 мес и более, проведения иммуносупрессивной терапии и ответа на нее. При анализе скорости прогрессирования в качестве конечной точки рассматривали удвоение исходного уровня креатинина в крови. Аллели полиморфного маркера Pro72Arg гена ТР53 идентифицировали методом полимеразной цепной реакции с последующим анализом длин рестрикционных фрагментов. Результаты. Распределение генотипов исследуемого полиморфного маркера у больных ХГН и в контрольной группе достоверно не различалось. В зависимости от носительства аллеля Рrо больные ХГН были разделены на 2 группы: группу Аrg/Аrg (59 носителей генотипа Arg/Аrg) и группу Рrо, которую составили 63 пациента с генотипом Аrg/Рrо и 4 - с генотипом Рrо/Рrо. Носительство аллеля Рrо гена ТР53 ассоциировалось с высокой активностью ХГН в дебюте заболевания, наличием артериолосклероза и отложений IgА в биоптате почки. У больных с генотипом Аrg/Аrg чаще развивался нефротический синдром без нарушения функции почек. Заключение. Обнаружена ассоциация полиморфного маркера Pro72Arg гена ТР53 с клиническими проявлениями ХГН. У носителей аллеля Рrо чаще наблюдаются признаки активного гломерулярного воспаления и поражения сосудов с нарушением функции почек, в то время как у носителей генотипа Arg/Аrg - изолированный нефротический синдром.

Цель исследования. Оценка параметров системы гемостаза у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) в зависимости от характера начала диализной терапии. Материалы и методы. Обследовали 47 больных с тХПН, поступавших для экстренного (1-я группа) и планового (2-я группа) начала гемодиализа (ГД). Больные обеих групп были сопоставимы по причинам тХПН. Сравнили клинические и лабораторные данные: активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, уровень фибриногена, растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКФМ). Результаты. В сравниваемых группах выраженность азотемии, гиперкалиемии и анемии была практически одинаковой. У больных 1-й группы отмечены более тяжелые нарушения статуса питания и жирового обмена, выраженная гипергидратация и гиперволемия, артериальная гипертония, чаще выявлялись неврологические и инфекционные осложнения, проявления гастроэнтерита. Тромботические осложнения развивались у 51,5%, а тромбозы сосудистого доступа - у 45%, по сравнению со 2-й группой, в которой единственным видом тромботических осложнений были тромбозы впервые созданной артериовенозной фистулы лишь у 1 (6,25%) больной. Геморрагические осложнения отсутствовали во 2-й группе, а в 1-й группе развивались в 5 раз реже, чем тромбозы. В 1-й группе число тромбоцитов было достоверно меньше (р = 0,001), чем во 2-й. Гиперфибриногенемия наблюдалась почти у 65% больных 1-й группы и у 46% - 2-й. Уровни РКФМ оказались повышенными в обеих группах, однако у больных 1-й группы почти на 50% превышали таковые у пациентов 2-й (р = 0,005), что свидетельствует о более выраженной активации внутрисосудистого свертывания крови у пациентов, экстренно начинавших ГД. Заключение. У больных, поступавших для экстренного ГД, по сравнению с поступавшими для планового начала ГД, имелся более тяжелый уремический синдром, характеризовавшийся в том числе более выраженной активацией свертывания крови. Частота тромбозов в группе экстренного начала ГД в 8,3 раза превосходила таковую у больных, планового начавших диализную терапию.

Цель исследования. Клинико-патогенетическая характеристика факторов, влияющих на формирование ранних стадий хронической болезни почек (ХБП) и поражение других органов-мишеней у больных с ожирением. Материалы и методы. Обследовали 86 больных с ожирением (64 мужчины и 22 женщины, средний возраст 44 ± 11 лет). Наряду с общеклиническими исследованиями у всех больных проводили определение альбуминурии, рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD, для выявления атеросклеротического поражения сонных артерий выполняли ультразвуковое исследование сонных артерий. Оценивали маркеры инсулинорезистентности - ИР (концентрация инсулина натощак и С-пептида в плазме крови, индекс НОМА), а также концентрацию в плазме крови адипокинов (лептин, адипонектин). Результаты. Отмечены достоверные прямые корреляции между концентрацией в плазме крови лептина, индексом массы тела (ИМТ), концентрацией инсулина и С-пептида в плазме крови, индексом НОМА, а также адипонектинемией и альбуминурией. У пациентов с ХБП выявлены достоверно более высокие, чем у лиц без ХБП, уровни маркеров ИР, окружность талии, ИМТ, а также лептинемия (38,2 ± 28,8 и 21,6 ± 19,8 нг/мл соответственно; р < 0,01). С более выраженной ИР и альбуминурией был ассоциирован синдром обструктивного апноэ во время сна, при котором оказалась достоверно ниже расчетная СКФ (81 ± 2 и 95 ± 2 мл/мин/ 1,73 м2 соответственно; р < 0,05). Ультразвуковые признаки атеросклеротического поражения сонных артерий были сопряжены с достоверным увеличением концентрации С-пептида в плазме крови, снижением адипонектинемии (14,9 ± 10,8 и 32,5 ± 22,5 мкг/мл; p < 0,01), ростом соотношения инсулинемия натощак/адипонектинемия (1,6 ± 1,2 и 0,6 ± 0,8 соответственно; р < 0,05) и уменьшением расчетной СКФ (86 ± 19 и 102 ± 25 мл/мин/1,73 м2 соответственно; p = 0,001). Заключение. При ожирении ХБП на ранних стадиях формируется одновременно с атеросклеротическим поражением сонных артерий, что связано с прогрессированием лептинемии, ИР и уменьшением выраженности органопротективных свойств адипонектина.

Цель исследования. Изучить частоту носительства генетических полиморфизмов CYP2С9 и VKORC1 у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО) в московской популяции, получающих терапию варфарином, а также влияние носительства изученных полиморфизмов на стабильность антикоагуляции и частоту развития геморрагических осложнений (ГО) в период лечения варфарином. Материалы и методы. Обследовали 111 больных, перенесших эпизод тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии легочной артерии. Все пациенты получили нефракционированный или низкомолекулярный гепарин не менее 5 дней с последующим переходом на прием варфарина (целевые значения международного нормализованного отношения - МНО 2,0-3,0). Дозу варфарина во всех случаях подбирали эмпирическим путем (до получения результатов фармакогенетического тестирования). Исследовали полиморфизмы генов CYP2С9 и VKORC1. Конечными точками были ГО. Результаты. Генотип CYР2С9*1/*1 ("дикий" тип) был обнаружен у 94 (84,7%) больных. Из других генотипов были выявлены гетерозиготы СYР2C9*1/*2 (4,5%) и CYP2С9*1/*3 (10,8%). Генотипирование по VKORC1 обнаружило наличие генотипа GG ("дикий" тип) у 42,3%, генотипа GА - у 48,6%, генотипа АА - у 9,1% больных. Средняя доза варфарина, поддерживающая адекватный уровень МНО, была связана как с генотипом CYP2С9, так и с генотипом VКОRС1. Дозы варфарина были наибольшими у носителей "диких" генотипов CYP2С9 и VКОRC1 (6,9 и 8,8 мг/сут), наименьшими - у пациентов с генотипами CYP2С9*1/*3 и АА VKORC1 (4,5 и 4 мг/сут). Носители полиморфизмов CYP2С9*1/*3 и АА VKORC1 отличались менее стабильным уровнем антикоагуляции по сравнению с носителями аллельных вариантов CYP2С9*1/*1, CYP2С9*1/*2 и генотипов GG, GА VKORC1. Частота развития ГО зависела в основном от носительства генотипов CYP2С9*1/*3 и АА VKORC1. При этом наиболее неблагоприятным в отношении риска развития ГО оказалось носительство генотипа CYP2С9*1/*3. Результаты многофакторного регрессионного анализа также показали, что носительство генотипа CYP2С9*1/*3, женский пол и размах значений МНО в период лечения варфарином ≥ 2,66 являются независимыми предикторами ГО у больных ВТЭО, получающих терапию варфарином. Заключение. Носительство полиморфизмов генов CYP2С9 и VKORC1 влияет на величину поддерживающей дозы варфарина и частоту развития кровотечений у больных ВТЭО в московской популяции. Частота ГО наиболее высока у носителей генотипов CYP2С9*1/*3 и АА VKORC1, при этом им требуется минимальная поддерживающая доза варфарина. Носительство генотипа CYP2С9*1/*3 наряду с женским полом и нестабильностью значений МНО является независимым предиктором развития ГО у больных ВТЭО в московской популяции, получающих терапию варфарином.

В нефропротективной стратегии при хронической болезни почек (ХБП) значительная роль отводится кальцитриолу. Однако его длительное применение часто вызывает гиперкальциемию с метастатической кальцификацией. Предметом обсуждения является парикальцитол (земплар) - метаболит витамина D2, который по сравнению с кальцитриолом реже вызывает гиперкальциемию, превосходит его по нефропротективному эффекту и быстрее снижает уровень паратиреоидного гормона в крови. При комбинации парикальцитола с лозартаном достигнут наиболее выраженный нефропротективный эффект. При этом при морфологическом анализе выявлено замедление темпов гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза. Кардиопротективный эффект парикальцитола проявляется снижением смертности от сердечно-сосудистых осложнений как в преддиализных стадиях ХБП, так и на регулярном гемодиализе.