Том 92, № 5 (2020)

Неконтролируемые гиперкоагуляция и воспаление («тромбовоспаление» – thromboinflammation), представляющие собой независимые, но тесно связанные и амплифицирующие друг друга патологические процессы, составляют основу патогенеза широкого спектра заболеваний и осложнений, в том числе при иммуновоспалительных (аутоиммунных) ревматических заболеваниях, с развитием потенциально смертельных повреждений внутренних органов. Одним из ярких прототипов «тромбовоспалительных» патологических состояний является тромботическая микроангиопатия. Существование тесной взаимосвязи между факторами внешней среды, генетическими дефектами свертывания крови и компонентов комплемента, воспалением и аутоиммунитетом в качестве патогенетических механизмов микротромбоза привлекает особое внимание к изучению тромботической микроангиопатии при иммуновоспалительных ревматических заболеваниях, в первую очередь системной красной волчанке, антифосфолипидном синдроме и склеродермическом почечном кризе. Эти исследования в перспективе могут иметь значение для расширения представлений о роли аутоиммунных механизмов патогенеза «критических» нарушений гемостаза при заболеваниях человека, разработки новых подходов к терапии. В последнее время привлечено внимание к применению для лечения системной красной волчанки и антифосфолипидного синдрома препарата экулизумаб, представляющего собой гуманизированные моноклональные IgG2/4k-антитела, блокирующие С5а-компонент комплемента и образование мембраноатакующего комплекса (С5b-9). Препарат зарегистрирован для лечения атипичного гемолитико-уремического синдрома, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, а также тяжелых форм миастении и оптического нейромиелита. Дальнейшие исследования в этом направлении создадут предпосылки для улучшения прогноза не только у пациентов с орфанной патологией, но и широко распространенными заболеваниями человека.

Идиопатическая мультицентрическая болезнь Кастлемана (ИМБК) – редкое лимфопролиферативное заболевание, имеющее множество сходных лабораторных, рентгенорадиологических и клинико-патологических проявлений с различными состояниями, включая и IgG4-cвязанное заболевание. Повышение активности цитокинов, особенно интерлейкина-6, приводит к системным воспалительным симптомам с развитием лимфаденопатии и редко – экстранодальных поражений. Гистологические изменения в лимфатических узлах демонстрируют картину гиалиноваскулярного, плазмоклеточного или смешанного вариантов болезни Кастлемана и бывают трудноотличимы от картины реактивной, опухолевой и IgG4-связанной лимфаденопатии. ИМБК может быть диагностирована только при исключении инфицирования человеческим герпес-вирусом 8-го типа и вирусом иммунодефицита человека. В статье авторы приводят описание двух случаев ИМБК, включая первое в мировой литературе описание экстранодального поражения в мышце бедра при данной нозологии. Приведен обзор литературы по основным клинико-лабораторным и морфологическим проявлениям, позволяющим подтвердить диагноз ИМБК.

Цель. Определить частоту саркопении (СП) в соответствии с критериями EWGSOP2 и выявить факторы, ассоциированные с низкой мышечной массой, у женщин с ревматоидным артритом (РА).

Материалы и методы. В исследование включены 79 женщин в возрасте 40–75 лет с достоверным РА. Проанализированы клинико-анамнестические и лабораторные данные. Обследование включало двуэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедра и всего тела. Всем пациенткам проведены тесты для оценки мышечной силы и физической формы. Ассоциации между снижением массы мышц и различными факторами оценены на основании корреляционного анализа по Спирмену.

Результаты. Снижение мышечной силы обнаружено у 73 (92%) пациенток, а мышечной массы – у 20 (25%), из них у 9 (11%) обследованных также зафиксировано нарушение функции мышц. Не выявлено корреляции между возрастом больных и наличием СП, в то же время длительность РА у женщин с СП была значимо больше (р=0,006). Выявлены статистически значимые корреляции между мышечной массой и индексом массы тела, приемом глюкокортикоидов, дозой метотрексата, индексом коморбидности, уровнем креатинина и мочевой кислоты в сыворотке крови, минеральной плотностью кости и количеством падений.

Заключение. Достоверную СП по критериям EWGSOP2 имели 25% больных РА, в том числе у 11% обследованных выявлена тяжелая СП. Нами обнаружены корреляции между мышечной массой и факторами, связанными как c самим заболеванием, так и с некоторыми общеклиническими параметрами, что требует дальнейшего изучения.

Цель. Оценить влияние расстройств тревожно-депрессивного спектра (РТДС) на прогрессирование деструкции суставов у больных ревматоидным артритом (РА).

Материалы и методы. В исследование включены 128 пациентов с достоверным диагнозом РА, 87% – женщины, средний возраст 47,4±11,3 года, медиана длительности РА – 96 [48; 228] мес. При включении в исследование у большинства пациентов активность по DAS28 высокая (n=48, 37,5%) или умеренная (n=56, 43,7%). С целью оценки выраженности боли и ее воздействия на отдельные аспекты жизни использовали шкалу Brief Pain Inventory (BPI). РТДС диагностированы психиатром с применением метода полуструктурированного интервью в соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра у 123 (96,1%) пациентов. Выраженность депрессивных расстройств определяли по шкале Монтгомери–Асберг, тревоги – по шкале тревоги Гамильтона. Всем пациентам с РТДС предложена психофармакотерапия (ПФТ), 52 согласились на лечение, 71 отказался. В зависимости от проводимой терапии выделены следующие терапевтические группы: 1-я – базисные противовоспалительные препараты – БПВП (n=39), 2-я – БПВП+ПФТ (n=43), 3-я – БПВП + генно-инженерные биологические препараты – ГИБП (n=32), 4-я – БПВП+ГИБП+ПФТ (n=9). Исходы РА и динамику РТДС через 5 лет наблюдения оценивали у 83 (67,5%) больных. Для оценки влияния показателей, характеризующих РА и динамику стрессовых факторов и психических расстройств на деструктивные изменения в костях и суставах, пациенты разделены по степени деструкции суставов на 2 подгруппы – с максимальной деструкцией (рентгенологическая стадия III и IV и/или остеонекроз) и минимальной деструкцией (I и II рентгенологическая стадия, остеонекрозов нет). Предикторы максимальной суставной деструкции определялись с помощью линейного регрессионного моделирования.

Результаты. По данным регрессионного анализа с максимальной суставной деструкцией через 5 лет ассоциируются: исходно более выраженная максимальная боль по шкале BPI, большая длительность РА и РТДС, исходно клинически значимая усталость, исходное наличие внесуставных проявлений РА, а также рекуррентное депрессивное расстройство через 5 лет наблюдения и терапия только БПВП, без ГИБП и ПФТ.

Заключение. Рекуррентное депрессивное расстройство в отсутствие терапии антидепрессантами является важным предиктором прогрессирования суставной деструкции у больных РА.

Цель. Проанализировать клинические и лабораторные особенности панникулитов (Пн) в современной практике ревматолога.

Материалы и методы. В исследование включены 690 пациентов с Пн (615 женщин и 75 мужчин, средний возраст – 39,4±10,26 года) с направительными диагнозами: «узловатая эритема» (59,2%), Пн (27,5%), «ревматические заболевания» – РЗ (9%), прочие заболевания (4,4%), наблюдавшиеся в течение 10 лет. На основании разработанного нами диагностического алгоритма всем пациентам проводили: общеклиническое, иммунологическое и гистологическое обследования, компьютерную томографию органов грудной клетки, туберкулиновые пробы.

Результаты. Пн при РЗ диагностирован у 140 пациентов (118 женщин и 22 мужчины, средний возраст – 40,21±14,87 года), медиана длительности заболевания – 31,06 [0,1; 541] мес. В 49% случаев диагностирован идиопатический лобулярный Пн, который относится к группе системных поражений соединительной ткани (М35.6 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра), а также Пн с системной красной волчанкой и болезнью Бехчета (по 13%), ревматоидным артритом (8%), дерматомиозитом (6,4%) и т.д. Совпадение направительного и окончательного диагнозов составило 35% с РЗ. У большинства (51,07%) пациентов преобладала умеренная степень активности основного заболевания. Среди обследованных выявлены четыре формы Пн, но преимущественной была узловатая (64,02%). Мезентериальная форма характерна только для идиопатического лобулярного Пн. Выделены основные признаки Пн, ассоциированного с РЗ. В современной клинической практике вид Пн и активность основного заболевания определяют подходы к лечению.

Цель. Анализ выживаемости на генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ) у ранее бионаивных больных ревматоидным артритом (РА) в течение первого года терапии в реальной клинической практике.

Материалы и методы. В ретроспективное исследование включены 204 взрослых пациента с достоверным диагнозом РА. В условиях стационара больным впервые назначена терапия различными генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП): инфликсимабом, адалимумабом, этанерцептом, цертолизумабом пеголом, тоцилизумабом, абатацептом (АБА), ритуксимабом (РТМ). Пациенты разделены по возрасту в соответствии с классификацией, принятой Всемирной организацией здравоохранения. Клинические формы РА представлены: РА, серопозитивным по ревматоидному фактору, РА, серонегативным по ревматоидному фактору, РА с внесуставными проявлениями, болезнью Стилла, РА с ювенильным началом. Причины отмены ГИБП в течение первого года лечения: недостаточная эффективность (в том числе первичная неэффективность), нежелательные реакции, административные причины, клинико-лабораторная ремиссия, смерть.

Результаты. Через год с момента включения в исследование 92 (45%) больных продолжали ГИБТ и у 112 лечение прекращено. Среднее время терапии составило 0,75±0,33 года. Наибольшая продолжительность лечения – в группах РТМ и АБА (0,92±0,22 и 0,83±0,29 года соответственно). У 56 (50%) больных ГИБП отменен в связи с недостаточной эффективностью (включая первичную неэффективность), 28 (25%) – вследствие развития нежелательных реакций, 19 (17%) – по административным причинам, 7 (6,25%) – в связи с медикаментозной ремиссией. В течение первого года терапии зарегистрировано 2 (1,75%) случая смерти в связи с тяжелыми коморбидными состояниями у больных, один из которых получал РТМ, другой – тоцилизумаб.

Заключение. Данное исследование показало, что 45% больных РА продолжают лечение впервые назначенным ГИБП более 12 мес. Наиболее частой причиной прекращения терапии являлась ее недостаточная эффективность. Наилучшая выживаемость ГИБТ отмечалась на фоне РТМ и АБА. При подборе ГИБП в каждом случае необходимо учитывать преемственность на всех этапах лечения.

Исследования последних лет продемонстрировали высокий риск поражения почек и ассоциированных сердечно-сосудистых осложнений у больных ревматоидным артритом (РА), что в целом определяет прогноз этих пациентов. Однако частота хронической болезни почек (ХБП) при РА в российской когорте больных точно не установлена.

Цель. Установить частоту, а также оценить морфологические варианты и факторы риска поражения почек у больных РА.

Материалы и методы. Обследованы 180 больных РА, наблюдавшихся в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е.М. Тареева за период с 2014 по 2019 г. Оценивали следующие показатели: возраст, пол, длительность заболевания, наличие внесуставных появлений, а также клинико-лабораторные показатели активности заболевания, включая СОЭ, С-реактивный белок (СРБ), уровень ревматоидного фактора и индекс активности DAS28-СОЭ. Из общепопуляционных факторов риска ХБП оценивали индекс массы тела, наличие и степень артериальной гипертензии (АГ), показатели липидного и углеводного обмена.

Результаты. Частота ХБП у больных РА составила 19,7%. Факторами риска развития ХБП III стадии и выше у больных РА являлись возраст, наличие и тяжесть АГ, нарушение липидного обмена, а также высокие показатели активности болезни – СОЭ, СРБ, индекса DAS28-СОЭ и длительность РА, в многофакторном регрессионном анализе независимое влияние имели длительность РА, возраст, АГ и гиперхолестеринемия. Среди морфологических вариантов поражения почек наиболее часто встречался амилоидоз (50,0%), который ассоциирован с большей длительностью заболевания и повышенным уровнем СРБ. ХГН выявлялся в 30,4% случаев, при этом преобладали мезангиальные формы гломерулонефрита. Тубулоинтерстициальный нефрит определялся в 19,6% случаев. У 31 (36,0%) из 86 больных выявлено изолированное снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин.

Заключение. Факторы риска ХБП у больных РА помимо общепопуляционных факторов – активность и длительность заболевания. Наиболее частой формой поражения почек является амилоидоз, который в отличие от хронического гломерулонефрита ассоциирован с персистирующим высоким уровнем белков воспаления и большей длительностью заболевания.

Посттравматическая боль (ПТБ) вызывает серьезные страдания и существенно снижает качество жизни пациентов, перенесших острые травмы. Для контроля ПТБ в амбулаторной практике наиболее часто используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Цель. Оценить частоту, характер и течение ПТБ, а также эффективность и безопасность НПВП при ПТБ в реальной клинической практике.

Материалы и методы. Проведена оценка состояния и потребности в приеме НПВП (оригинальный мелоксикам) у 1115 амбулаторных пациентов, перенесших перелом лучевой кости – ЛК (32,2%), травму области коленного сустава – КС (35,2%) или связок области голеностопного сустава – ГС (32,6%); женщины/мужчины 51,5 и 48,5%, средний возраст 46,9±15,5 года. Оценивались динамика интенсивности боли (по числовой рейтинговой шкале – ЧРШ 0–10) в покое и при движении, сохранение умеренной и выраженной боли, а также развитие нежелательных реакций (НР) НПВП через 4–8 нед после травмы.

Результаты. В целом по группе средняя интенсивность боли при движении снизилась с 7,03±1,66 до 2,21±1,38 (p<0,001), в покое – с 4,46±2,07 до 0,71±0,989 (p<0,001). Число лиц с выраженностью боли ≥4 по ЧРШ через 4–8 нед после перелома ЛК, травмы области КС и связок ГС составило 21,0, 16,9 и 11,9%, с умеренным или выраженным нарушением функции травмированной конечности – 40,4, 26,2 и 16,3% соответственно. Потребность в приеме НПВП до 7 дней отмечена у 43,3%, 7–14 дней – у 41,8%, более 2 нед или постоянно – у 14,9% пациентов. Слабые или умеренно выраженные НР НПВП отмечены у 20,8% пациентов, в основном диспепсия и артериальная гипертензия. Отмена НПВП из-за НР потребовалась лишь у 2,6% пациентов. Сохранение боли ≥4 по ЧРШ ассоциировалось с исходно выраженной болью (>7 по ЧРШ) – отношение шансов 2,75 (95% доверительный интервал 0,83–4,13; p<0,001) и наличием коморбидного остеоартрита КС и/или тазобедренного сустава – отношение шансов 1,56 (95% доверительный интервал 1,03–2,34; р=0,039).

Заключение. ПТБ быстро снижается у большинства пациентов после перелома ЛК, травмы области КС и связок ГС на фоне приема оригинального мелоксикама. Тем не менее у существенной части пациентов умеренная или выраженная ПТБ сохраняется через 4–8 нед, что требует пролонгированной обезболивающей терапии и активной реабилитации.

23 апреля 2020 г. исполнилось 60 лет видному отечественному кардиологу Сергею Николаевичу Терещенко – руководителю отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, заведующему кафедрой кардиологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.