Том 90, № 2 (2018)

Проведен анализ публикаций, посвященных диагностике и лечению аутоиммунного гепатита. Рассмотрены наиболее важные вопросы диагностики и лечения аутоиммунного гепатита, которые обсуждались экспертами Российского консенсуса, принятого 4 марта 2017 г на 43-й научной сессии ЦНИИГ «От традиций к инновациям». Рекомендации Консенсуса призваны существенно помочь врачу в реальной клинической практике, не исключая при этом индивидуального подхода к лечению.

Цель исследования. Изучить изменения показателей прооксидантной и антиоксидантной систем в плазме крови у мужчин при атрофическом гастрите и раке желудка. Материалы и методы. Обследовано 60 практически здоровых мужчин, 42 больных атрофическим гастритом и 50 мужчин, больных некардиальным раком желудка II стадии по TNM. Всем пациентам выполнялась серологическая диагностика диффузного атрофического гастрита (определение пепсиногенов и гастрина-17) и инфекции Helicobacter pylori. Диагноз «атрофический гастрит» верифицировался морфологическим исследованием биоптатов, полученных во время фиброэзофагогастродуоденоскопии. Диагностика рака желудка осуществлялась в Красноярском краевом онкологическом диспансере на основании комплексного инструментального и морфологического обследования. Всем пациентам спектрофотометрическими методами в плазме крови определяли содержание диеновых конъюгатов (ДК), малонового диальдегида (МДА), глутатион-S-трансферазы (ГСТ), глутатионпероксидазы (ГПО), супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы. Результаты. Концентрация СОД, ГСТ, ГПО и каталазы не имела существенных различий у больных атрофическим гастритом и раком желудка и превалировала в сравнении со здоровыми лицами. У больных раком желудка содержание в плазме крови ДК в 2,7 раза и МДА в 35,2 раза превышало аналогичные показатели здоровых лиц, что свидетельствовало о выраженном оксидативном стрессе у пациентов с онкологической патологией. У пациентов с атрофическим гастритом наблюдалась аналогичная, но менее выраженная закономерность. Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о наличии проявлений оксидативного стресса у мужчин с атрофическим гастритом и раком желудка.

От имени научного комитета и исследователей Hp-EuReg Европейский регистр ведения инфекции Helicobacter pylori (European Registry on the management of Helicobacter pylori infection, протокол: «Hp-EuReg») - наблюдательное многоцентровое проспективное исследование, инициированное Европейской группой по изучению H. pylori и микробиоты (EHMSG), проводимое в 27 странах Европы с целью оценки реальной клинической практики диагностики и лечения H. pylori и ее сопоставления с международными рекомендациями. Материалы и методы. Проведен анализ данных 2360 больных заболеваниями, ассоциированными с H. pylori , внесенных в регистр российскими центрами исследования «Hp-EuReg» в 2013-2017 гг., которым проводилась антихеликобактерная терапия первой линии. Результаты. Наиболее распространенными методами первичной диагностики H. pylori является гистологический (37,7%), быстрый уреазный тест (29,2%) и серологический метод (29,7%). Длительность антихеликобактерной терапии в 9,4% случаев составила 7 дней, в 65,3% - 10 дней, в 25,3% - 14 дней. Для контроля эффективности лечения используются антиген H. pylori в кале (31,3%), уреазный дыхательный тест (23,4%), гистологический метод (23,3%). В 3,6% случаев использовался серологический метод, что является диагностической ошибкой. У 17,3% больных контроль не проводился. Эффективность эрадикации при использовании тройной терапии (ингибиторы протонной помпы, амоксициллин, кларитромицин) составила (per protocol; РР) 67,6% при 7-дневном курсе, 81,1% при 10-дневном и 86,7% при 14-дневном курсе. При использовании тройной терапии с добавлением висмута трикалия дицитрата уровень эрадикации (РР) достиг 75% при 7-дневном курсе, 90,6% при 10-дневном лечении и 93,6% при 14-дневной терапии. Заключение. Отмечены значимые отклонения клинической практики от рекомендаций экспертов, наиболее выраженные на этапе контроля эффективности терапии. Показана субоптимальная эффективность тройной терапии.

Цель исследования. Оценить эффективность терапии мезенхимальными стромальными клетками (МСК) костного мозга у пациентов с болезнью Крона (БК), получающих азатиоприн (АЗА). Материалы и методы. В исследование включены 34 пациента с воспалительной (люминальной) формой БК. 1-я группа больных (n=15) получала противовоспалительную терапию с применением культуры МСК в комбинации с АЗА. 2-я группа (n=19) получала МСК без АЗА. Тяжесть атаки оценивали в баллах в соответствии с индексом активности БК (ИАБК). В сыворотке крови исследовали иммуно-глобулины (IgA, IgG, IgM), интерлейкины (ИЛ) 1β, 4, 10, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), интерферон-γ (ИНФ-γ), трансформирующий фактор роста-1β (ТФР-1β), С-реактивный белок (СРБ), тромбоциты и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) через 2, 6 и 12 мес от начала терапии МСК. Результаты. Исходный средний ИАБК в 1-й группе составил 337,6±17,1 балла, во 2-й - 332,7±11,0 балла (p=0,3). В обеих группах больных отмечено достоверное снижение ИАБК через 2 мес от начала терапии МСК: в 1-й группе - до 118,9±12,4 балла, во 2-й - до 120,3±14,1 балла (p=0,7), через 6 мес - 110,3±11,1 и 114,3±11,8 балла (p=0,8), соответственно. Через 12 мес ИАБК в 1-й группе составил 99,9±10,8 балла, во 2-й - 100,6±12,1 балла (p=0,8), через 24 мес - 133,2±28,3 и 120,8±15,5 балла (p=0,2), соответственно; через 36 мес - 139,9±23,4 и 141,7±20,8 балла (p=0,9), соответственно. Уровни IgA, IgG, IgM были достоверно ниже в группе больных с более продолжительным анамнезом заболевания и длительно принимающих АЗА. После введения МСК в обеих группах больных БК отмечалась тенденция к росту про - и противовоспалительных цитокинов, с достоверно более низким уровнем провоспалительных цитокинов: ИНФ-γ, ФНО-α, ИЛ-1β - в 1-й группе, свидетельствующим о потенцировании иммуносупрессивного действия МСК и АЗА, которое обеспечивает более выраженный противовоспалительный эффект. Заключение. Трансплантация МСК способствует повышению в сыворотке крови больных БК изначально сниженной концентрации иммуноглобулинов, цитокинов и восстановлению их баланса по мере наступления клинической ремиссии. Сочетание с АЗА оказывает более выраженный противовоспалительный эффект.

Цель исследования. Выявление субклинических и маломанифестирующих изменений состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с функциональными и воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) без фоновой кардиальной патологии. Материалы и методы. Обследовано 79 больных с заболеваниями толстой кишки, у 20 больных диагностирован синдром раздраженного кишечника (СРК) с диареей, у 37 - недифференцированный колит (НК) и у 22 - язвенный колит (ЯК). В качестве контрольной группы обследовано 50 здоровых лиц. Все пациенты получали лечение в соответствии с международными и национальными рекомендациями. Назначаемые препараты не оказывали влияние на функции сердечно-сосудистой системы. Больным при обращении в стационар и на фоне наступления ремиссии проводилось ультразвуковое исследование сердца. Определялись размер левого предсердия (ЛП), число сердечных сокращений (ЧСС), конечно-диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ), конечно-систолический объем ЛЖ (КСО), фракция выброса (ФВ), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов, наличие правожелудочковой недостаточности кровотока (ПНК), площади правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ) в систолу и диастолу, рассчитывались удельная сократимость правого предсердия (dПП) и правого желудочка (dПЖ). Определяли систолическое давление в легочной артерии (ЛА) (СДЛА), среднее давление в ЛА (СрДЛА). Результаты. Различные клинические проявления кардиального синдрома выявлялись у 75,0% больных СРК, 54,1%, больных НК и 68,2% больных ЯК. При проведении корреляционного анализа у больных НК и ЯК отмечалась связь показателей гемодинамики и тяжести заболевания, более выраженная при ЯК. Так, при сравнении срока заболевания и уровней КДО - r=0,52 и r=0,73 (р<0,05), ФВ - r=-0,51 и r=-0,71 (р<0,05), СИ - r=0,49 и r=0,70 (р<0,05), ЧСС - r=0,47 и r=0,68 (р<0,05); срока пребывания в стационаре и величин КДО - r=0,54 и r=0,77 (р<0,05), ФВ - r=-0,51 и r=-0,71 (р<0,05), CИ - r=0,55 и r=0,73 (р<0,05), ЧСС - r=0,47 и r=0,63 (р<0,05). Для больных ЯК мы отметили наличие корреляционной связи средней частоты обострений за год и величин КДО - r=0,53 (p<0,05), ФВ - r=-0,55 (p<0,05), ЧCC - r=0,54 (p<0,05); степени тяжести ЯК и ФВ (r=-0,67; р<0,05). Выявлена корреляционная связь изменений ФВ и величин СДЛА и СрДЛА, усиливающаяся при углублении тяжести заболевания. Так, для СРК - r=-0,46 и r=-0,48 (p<0,05); для НК - r=-0,51 и r=-0,59 (p<0,05); для ЯК - r=-0,62 и r=-0,67 (р<0,05). При анализе связи длительности госпитализации и значений СДЛА и СрДЛА для больных СРК - r=0,48 и r=0,46 (р<0,05); с НК - r=0,50 и r=0,53 (р<0,05); с ЯК - r=0,59 и r=0,62 (р<0,05). Больные ЯК характеризовались наибольшей дилатацией ПП и ПЖ с выходом из пределов вариации нормы у 90,9 и 68,2%, значительным снижением dПП и dПЖ. Обнаружена корреляционная связь площадей ПП и СДЛА - r=0,48, r=0,54 и r=0,61 (р<0,05); СрДЛА - r=0,50, r=0,56 и r=0,63 (р<0,05); площадей ПЖ и уровней СДЛА - r=0,45, r=0,50 и r=0,52 (р<0,05); и СрДЛА - r=0,46, r=0,47 и r=0,53 (р<0,05). При анализе величин площадей ПЖ и КДО - r=0,47, r=0,54 и r=0,61 (р<0,05), уровней ФВ и dПЖ - r=0,41, r=0,50 и r=0,56 (р<0,05). Заключение. Кардиальный синдром у пациентов с СРК и ВЗК без фоновой кардиальной патологии может протекать в виде субклинических или слабо манифестирующих, но стойких изменений, которые могут быть не распознаны, но в дальнейшем способны осложнить течение основного заболевания, что требует проведения исследований по отработке тактики их коррекции.

Цель - определение частоты внутрипеченочного холестаза (ВПХ) и его влияния на особенности клинического течения разных форм неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Материалы и методы. Обследовано 163 пациента с НАЖБП: 92 (56,4%) - со стеатозом печени (СП), 56 (34,4%) - со стеатогепатитом (СГ) и 15 (9,2%) - с циррозом печени (ЦП). Диагноз устанавливался на основании клинико-лабораторных, ультразвуковых и гистологических данных. Методом иммуноферментного анализа определялись: инсулин, фактор некроза опухоли α (ФНО-α), фрагменты цитокератина-18 (ФЦК-18). Рассчитывали индекс инсулинорезистентности (НОМА-IR), индекс фиброза NAFLD Fibrosis Score (NAFLD-FS) с учетом возраста пациента, индекса массы тела, наличия или отсутствия нарушений углеводного обмена, уровней аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, тромбоцитов и альбумина крови. Результаты. Синдром ВПХ выявлялся у 49 (30,1%) пациентов с НАЖБП: у 23 (25%) - со СП, у 19 (33,9%) - со СГ и у 7 (46,7%) - с ЦП. У больных СП, СГ и ЦП с признаками холестаза, по сравнению с пациентами с СП, СГ и ЦП без холестаза, отмечались достоверно более высокие уровни таких показателей, как аминотрансферазы, триглицериды, HOMA-IR, ФНО-α, ФЦК-18, NAFLD-FS; число же тромбоцитов снижалось, косвенно подтверждая более быстрое развитие фиброза при холестазе. Данные факты согласовывались с данными литературы о нарушении при холестазе регулирующей функции желчных кислот, которые являются лиганадами многих ядерных рецепторов гепатоцитов, ответственных за нормальный гомеостаз. Заключение. При всех формах НАЖБП у больных с холестазом выявлялись более выраженное печеночно-клеточное воспаление, некроз и апоптоз гепатоцитов, фиброз, нарушения углеводного и липидного обмена, что способствовало прогрессирующему течению НАЖБП и подтверждало необходимость медикаментозной коррекции холестаза, начиная с самой ранней формы НАЖБП - стеатоза печени.

В обзоре представлены современные данные о клеточных и молекулярных механизмах воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода при воздействии на нее различных типов рефлюктатов (желудочный, желчный или дуоденогастральный/смешанный). Авторами приведены данные о ключевых медиаторах воспаления при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и их основных клеточных источниках, изменении иммунного профиля пациентов. Рассматриваются вопросы возможного влияния изменений клеточных и молекулярных компонентов формирования воспалительной реакции в пищеводе на особенности клинического течения ГЭРБ и развитие ее рефрактерных к терапии форм.

В обзорной статье рассматриваются современные представления о клинической картине и патогенезе минимальной печеночной энцефалопатии (МПЭ). Приводится описание имеющихся у данной категории больных когнитивных нарушений. Анализируются результаты функциональной магнитно-резонансной томографии, результаты которой позволили по-новому взглянуть на происхождение клинических нарушений при этом состоянии. Подчеркивается значение нарушения церебральных связей. Акцентируется внимание на том, что в функционировании ЦНС ведущее значение имеет присущая головному мозгу особенность, связанная с его спонтанной активностью. Отдельно анализируется «состояние покоя». Делается вывод, что МПЭ, несмотря на свои минимальные проявления, является клинически значимым состоянием, требующим внимания специалистов. При этом в практической деятельности оно нередко вовремя не диагностируется, приводя в своем развитии к более грубым нарушениям церебральных функций. В основе когнитивного дефекта, как свидетельствуют полученные в настоящее время данные, лежат довольно обширные изменения нейрональной активности.

Представлено редкое клиническое наблюдение забрюшинной эктопии ткани поджелудочной железы с прилежанием к почке и тощей кишке. Впервые описана семиотика эктопиии по данным магнитно-резонансной томографии, которая позволяет с высокой степенью достоверности определить принадлежность выявленных структур к тканям поджелудочной железы.

В статье представлен анализ клинического случая суперинфекции аутохтонного острого гепатита Е на фоне HBV-цирроза печени. HEV-инфекция была диагностирована у 39-летнего мужчины, не выезжавшего за пределы области и страны в течение длительного времени и употреблявшего некипяченую воду. Особенностями заболевания в неэндемичном регионе явились: тяжелое течение гепатита Е на фоне цирроза HBV-этиологии с развитием клинической картины острой печеночной недостаточности и энцефалопатии, наличие выраженного синдрома цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности и длительная реконвалесценция. Своевременное обращение больного за медицинской помощью и проведение интенсивной патогенетической терапии суперинфекции гепатита Е позволили сохранить жизнь больного. Однако прогноз для дальнейшей жизни пациента неблагоприятный, вследствие субмассивного некроза печени и риска быстрой декомпенсации цирроза. В современных условиях в России при расшифровке недифференцированных острых гепатитов у лиц с циррозами иной этиологии (вирусными, алкогольными, лекарственными) необходимо включать в схему обследования определение HEVRNA и а/HEV IgM и IgG.

28 января 2018 г. после тяжелой болезни на 82-м году жизни скончался выдающийся отечественный терапевт, заведующий кафедрой внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии, директор клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, заведущий кафедрой внутренних болезней Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова, вице-президент Российского научного медицинского общества терапевтов, президент Научного общества нефрологов России, лауреат Государственных премий СССР, заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Николай Алексеевич Мухин. Николай Алексеевич был прекрасным педагогом, воспитавшим большое число учеников и подготовившим несколько учебников по внутренним болезням для студентов и многочисленные руководства для врачей. Научные интересы Н.А. Мухина характеризовались широтой охвата и фундаментальностью изучаемых проблем, новизной и глубиной их решения. При этом Николай Алексеевич был прекрасным врачом, всю свою жизнь посвятившим служению медицине. Уход Николая Алексеевича стал невосполнимой потерей для его близких, коллег, учеников и пациентов. Он навсегда останется в нашей памяти…