Внутрипеченочный холестаз при неалкогольной жировой болезни печени

Полный текст

АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза ВПХ - внутрипеченочный холестаз ЖК - желчные кислоты ИМТ - индекс массы тела ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени ОТ - окружность талии ОХС - общий холестерин СГ - стеатогепатит СП - стеатоз печени ТГ - триглицериды ФНО-α - фактор некроза опухоли α ФЦК-18 - фрагменты цитокератина-18 ЦП - цирроз печени ЩФ - щелочная фосфатаза FGF-19 - фактор роста фибробластов 19 FXR - фарнезоидные Х-рецепторы TGR5 - поверхностные клеточные рецепторы желчных кислот Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) в настоящее время является одним из самых распространенных хронических диффузных заболеваний печени, поражающим от 20 до 45% мирового населения [1, 2]. Доказано, что в основе патогенеза НАЖБП лежат абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, избыточная циркуляция свободных жирных кислот и накопление триглицеридов в гепатоцитах. В то же время многогранные механизмы развития данного заболевания остаются не до конца изученными. Большое внимание в последнее время уделяется роли желчных кислот (ЖК) в прогрессировании НАЖБП от стеатоза печени (СП) до стеатогепатита (СГ), цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы [3, 4].Увеличение концентрации ЖК в крови характерно для синдрома внутрипеченочного холестаза. ЖК не только участвуют в пищеварительном процессе, но и являются важными сигнальными молекулами, лигандами ядерных рецепторов - фарнезоидных Х-рецепторов (FXR), поверхностных клеточных рецепторов ЖК - TGR5, прегнан-Х-рецепторов, печеночных Х-рецепторов и рецепторов витамина D [3, 5]. В регуляции метаболизма ЖК основную роль играют FXR и энтерогепатическая циркуляция ЖК. В подвздошной кишке ЖК активируют FXR, в ответ происходит синтез энтероцитами фактора роста фибробластов 19 (FGF-19), который с портальным кровотоком попадает в печень и подавляет синтез ЖК de novo, облегчает секрецию ЖК из гепатоцитов. Кроме того, FXR участвуют в регуляции липидного, углеводного, энергетического обмена, иммуновоспалительного и фибротического процессов [4]. ЖК при увеличении их концентрации способны вызывать апоптоз печеночных клеток посредством активации как внешнего Fas- и TRAIL-рецепторного, так и внутреннего митохондриального механизма клеточной гибели [6]. При неалкогольном СГ, по данным разных авторов, внутрипеченочный холестаз (ВПХ) носит внутридольковый гепатоцитарный и каналикулярный характер и выявляется с частотой от 2,5 до 50% [7, 8]. Информации о частоте обнаружения холестатического синдрома при самой ранней форме НАЖБП - СП - в литературе недостаточно. В результате накопления токсичных жирных кислот, холестерина и развития эндоплазматического окислительного стресса нарушается функция рецепторных, ферментных и транспортных систем на базолатеральной и каналикулярной мембранах гепатоцитов, ухудшается текучесть мембран, нарушается транспорт ЖК из-за повреждения клеточного скелета, микротрубочек и микрофиламентов. Исследователями в эксперименте на животных и у пациентов с НАЖБП выявлены увеличение плазменного уровня ЖК, снижение экспрессии генов транспортеров ЖК, нарушение регуляции синтеза и трафика ЖК [9, 10]. Имеются немногочисленные данные о более тяжелом течении НАЖБП в сочетании с холестазом, более раннем развитии фиброза, прогрессировании НАЖБП из СП в СГ, фиброз и ЦП [11]. Целью данного исследования явилось определение частоты ВПХ и его влияние на особенности клинического течения разных форм НАЖБП - СП, СГ и ЦП. Материалы и методы Обследовано 163 пациента НАЖБП: 92 (56,4%) - со СП, 56 (34,4%) - со СГ и 15 (9,2%) - с ЦП, в том числе 13 - класса А и двое - класса В. Диагноз НАЖБП устанавливался на основании клинико-лабораторных данных и результатов абдоминальной ультрасонографии. У 24 (14,7%) пациентов диагноз был подтвержден при гистологическом исследовании ткани печени, полученной при слепой чрескожной биопсии. Собирали антропометрические данные: индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии (ОТ). Также проводились традиционные лабораторные тесты: гемограмма, определение уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), билирубина общего и конъюгированного, общего холестерина (ОХС), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ), глюкозы, альбумина, протромбина. Методом иммуноферментного анализа определяли уровень инсулина - тест-системы Accubind ELISA microwells (Monobind Inc., США), фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) - тест-системы Human TNF-α Platinum ELISA (eBioscience, Австрия), фрагментов цитокератина-18 (ФЦК-18) - тест-системы TPS ELISA, (Biotech, Швеция). Рассчитывался индекс инсулинорезистентности (НОМА-IR) - глюкоза плазмы натощак (ммоль/л) × инсулин (мкЕд/мл)/22,5. Определялся индекс фиброза (NAFLD fibrosis score - NAFLD-FS) с учетом возраста пациента, ИМТ, наличия или отсутствия нарушений углеводного обмена, уровней АСТ, АЛТ, тромбоцитов и альбумина крови [12]. NAFLD-FS менее -1,455 свидетельствовал об отсутствии значительного фиброза (F0-F2), от -1,455 до 0,675 - являлся промежуточным значением и более 0,675 - подтверждал значительный фиброз (F3-F4). Исключался вирусный генез поражения печени на основании негативных результатов исследования на HBsAg и AbHCV, алкогольный генез - на основании анамнестической оценки объема употребляемого алкоголя в пересчете на чистый этанол и аутоиммунный генез поражения печени - на основании отсутствия ANA и AMA. Всем пациентам выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое обнаружило усиление эхогенности печени и увеличение ее размеров, а при ЦП - увеличение размеров селезенки, расширение диаметра воротной и селезеночной вен, замедление скорости кровотока по воротной и селезеночной венам, наличие асцита. У больных ЦП выявлялось варикозное расширение вен пищевода; кровотечения из вен ни у кого не было. Статистический анализ выполнялся с помощью программного обеспечения StatGraphics 2.1. Выполнялся тест на соответствие результатов нормальному распределению. Данные указаны в виде среднего арифметического (М) ± стандартная ошибка среднего (m). Для оценки различий показателей в группах использовали непараметрический U-тест Манна-Уитни. Различия считали достоверными при p<0,05. Результаты Наличие ВПХ отмечалось в целом у 49 (30,1%) больных: у 23 (25%) больных со СП, у 19 (33,9%) пациентов со СГ и у 7 (46,7%) больных с ЦП. Клинические симптомы холестаза в виде кожного зуда, расчесов, ксантом, ксантелазм отмечались только у 5 (33,3%) больных ЦП, у них же было повышенным содержание общего билирубина и его конъюгированной фракции. Основным маркером холестаза у обследованных являлся повышенный уровень ЩФ, который в норме у здоровых лиц составлял 195,75±36,5 (118,6-290,0) Ед/л. При гистологическом исследовании биоптатов печени, полученных от больных СП (n=5) и СГ (n=19), морфологических признаков холестаза не обнаруживалось: не было скопления желчи в гепатоцитах и каналикулярных пространствах, повреждения желчных проточков. Среди больных со СП было 50 (54,3%) мужчин и 42 (45,7%) женщины, средний возраст составил 56,0±11,6 года. ВПХ выявлялся у 23 (25%) пациентов со СП (I группа), у 69 (75,0%) такового не было (II группа). В обеих группах преобладали мужчины: 14 (60,9%) в I группе и 36 (52,2%) - во II. Пациенты I группы были достоверно моложе пациентов II группы (табл. 1). Показатели цитолиза и пигментного обмена у больных СП в обеих группах не превышали верхнюю границу нормы, однако уровни АЛТ и АСТ у пациентов I группы с холестазом были достоверно выше таковых во II группе. Уровень гликемии и НОМА-IR у пациентов I группы достоверно превышали таковые во II группе. Такая же закономерность отмечалась и в отношении уровня триглицеридов, ФНО-α, ФЦК-18 и NAFLD-FS - все перечисленные показатели были достоверно выше в I группе, чем во II. Число тромбоцитов, напротив, было ниже в I группе (см. табл. 1). Среди пациентов со СГ было 34 (60,7%) мужчины и 22 (39,3%) женщины, средний возраст составил 49,7±10,9 года. У 19 (33,9%) пациентов СГ сочетался с холестазом (I группа), у 37 (66,1%) холестаза не было (II группа; табл. 2). Среди больных СГ женщины преобладали в I группе - 10 (52,6%), во II группе их было меньше, чем мужчин, - 12 (32,4%) против 25 (67,6%). Средний возраст и антропометрические показатели у больных СГ достоверно не различались в обеих группах. Уровень АЛТ у больных СГ I группы с холестазом был достоверно выше такового во II группе (см. табл. 2). Уровень гликемии и НОМА-IR также выше у больных с холестазом, чем без такового (см. табл. 2). Показатели липидного спектра у больных СГ не различались в обеих группах. Содержание ФНО-α, ФЦК-18 и NAFLD-FS достоверно выше у больных СГ I группы с холестазом, чем у больных СГ II группы без холестаза. Число тромбоцитов при СГ достоверно ниже в I группе, чем во II. Среди 15 пациентов с ЦП было 4 (26,7%) мужчин и 11 (73,3%) женщин, средний возраст составил 58,7±3,5 года. У 7 (46,7%) пациентов ЦП сочетался с холестазом (I группа), у 8 (53,3%) холестаза не выявлялось (II группа). В обеих группах преобладали женщины: 4 (57,1%) и 7 (87,5%) соответственно. Средний возраст и антропометрические показатели достоверно не различались в обеих группах (табл. 3). Функциональные печеночные тесты (альбумин, АСТ, билирубин) были достоверно хуже у пациентов I группы, чем во II группе. Уровни ХС были нормальными в обеих группах, а ЛПНП и ТГ у больных I группы с холестазом были достоверно выше таковых во II группе. Гликемия и индекс HOMA у больных ЦП превышали норму, но достоверно не различались в I и II группах. Уровни провоспалительного цитокина ФНО-α и маркера апоптоза гепатоцитов - ФЦК-18 - у больных ЦП обеих групп не отличались друг от друга, но были достоверно выше таковых при СП и СГ (см. табл. 3). NAFLD-FS у пациентов с ЦП I группы был достоверно выше, чем во II группе, а количество тромбоцитов, напротив, значимо снижалось. Обсуждение Признаки ВПХ выявлялись у 30,1% больных НАЖБП, частота данного синдрома возрастала по мере прогрессирования заболевания от СП (25%) до СГ (33,9%) и ЦП (46,7%). Другие авторы находили разную частоту развития холестаза при НАЖБП - от 2,7 до 50%, и преимущественно информация касалась СГ [7, 8]. Синдром ВПХ не является типичным для НАЖБП и более характерен для поражений печени другой этиологии: лекарственной, алкогольной, аутоиммунной, вирусной [13]. При всех формах НАЖБП наличие холестаза ассоциировалось с более значительными изменениями функциональных печеночных тестов: с более выраженным цитолитическим синдромом, о чем свидетельствовали повышенные уровни АЛТ и АСТ; с более выраженным воспалительным процессом, что подтверждалось высокой концентрацией ФНО-α. Более тяжелое течение некротически-воспалительного синдрома при НАЖБП с холестазом отмечают и другие исследователи [11]. Связан данный факт с повреждающим детергентным действием гидрофобных ЖК на клеточные и внутриклеточные мембраны, с усилением апоптоза печеночных клеток, с активацией нейтрофилов под влиянием ЖК [14]. Кроме того, исследователями выявлен противовоспалительный эффект FXR - при их активации отмечается ингибирование ядерного фактора каппа B (NF-κB) в гепатоцитах, ответственного за синтез провоспалительных цитокинов [15]. В условиях холестаза уменьшается супрессорное влияние FXR на NF-κB, усиливается иммуновоспалительный процесс в печени. На стадии ЦП происходил преимущественный рост уровня АСТ, особенно выраженный при холестазе, свидетельствующий о митохондриальном повреждении гепатоцитов под действием ЖК. Уровень же ФНО-α уже не зависел от наличия или отсутствия холестаза, так как подключались и другие механизмы активации воспаления - факторы ишемии и кишечной эндотоксемии вследствие наличия портальной гипертензии. При ЦП уровень ФНО-α достоверно превышал таковой при СП и СГ, отражая более выраженный иммуновоспалительный процесс в печени. Наличие холестаза у обследованных больных со всеми формами НАЖБП ассоциировалось с более высоким индексом фиброза, который достигал максимальных значений при ЦП. О более быстром развитии фиброза у больных НАЖБП с холестазом свидетельствовало и достоверное уменьшение у них числа тромбоцитов по сравнению с таковым у больных без холестаза. Прямую связь между холестазом и фиброзом при заболеваниях печени наблюдали и другие авторы [16]. В развитии фиброза основную роль играют звездчатые клетки, функция которых регулируется печеночными Х-рецепторами, лигандами для которых являются ЖК. При нарушении функции данных рецепторов происходит усиленная трансформация звездчатых клеток в миофибробласты, которые синтезируют коллаген и белки внеклеточного матрикса, вызывая капилляризацию, дефенестрацию синусоидов, развитие фибоза [17]. При наличии холестаза возрастала дислипидемия: увеличивалось содержание в крови ТГ при СП, СГ и ЦП и ЛПНП при ЦП. Наши данные согласуются с известным фактом о нарушении при холестазе тормозящего влияния FXR на стерол-регуляторный элемент-связывающий протеин-1с, в результате чего увеличивается синтез липидов, ослабляется бета-окисление жирных кислот, нарушается клиренс ЛПОНП и хиломикронов из гепатоцитов [4]. При холестазе у больных СП и СГ отмечалось более значительное нарушение метаболизма глюкозы, возрастали уровень гликемии и инсулинорезистентность, о чем свидетельствовал более высокий НОМА-IR. Полученные данные подтверждали патогенетическую роль холестаза в нарушении метаболизма глюкозы. В норме в энтероэндокринных клетках подвздошной кишки в ответ на воздействие ЖК на рецепторы TGR5 синтезируется глюкагоноподобный пептид 1-го типа, который стимулирует секрецию инсулина поджелудочной железой [18]. При холестазе снижается концентрация ЖК в кишечнике и уменьшается синтез данного гормона и инсулина. Кроме того, в результате подавления функции FXR усиливается неоглюкогенез. Данные нарушения способствуют росту гликемии. Наибольший уровень инсулинорезистентности выявлялся у больных ЦП в связи с ухудшением деградации инсулина в печени. У больных СП, СГ и ЦП, протекающих с холестазом, отмечалось достоверное увеличение содержания в крови ФЦК-18 по сравнению с таковым у больных без признаков холестаза. Доказано, что накопление в гепатоцитах ЖК приводит к эндоплазматическому стрессу, повышению проницаемости митохондриальных мембран, нарушению функции противоапоптотических Bcl-белков, выходу цитохрома С и последовательной активации каспаз, осуществляющих апоптотический процесс [19]. Кроме того, под действием ЖК усиливается лиганд-независимая олигомеризация Fas-рецепторов с образованием апоптосом, активацией каспазы-8, эффекторных каспаз и лизосомального катепсина В, ответственных за апоптоз гепатоцитов [20]. Таким образом, синдром холестаза среди пациентов с НАЖБП выявлялся у 30,1% пациентов: у 25% пациентов со СП, у 33,9% больных СГ и у 46,7% пациентов с ЦП в исходе НАЖБП. При всех формах НАЖБП у больных с холестазом выявлялось более выраженное печеночно-клеточное воспаление, некроз и апоптоз гепатоцитов, фиброз, нарушения углеводного и липидного обмена, что способствовало прогрессирующему клиническому течению НАЖБП. Полученные данные подтверждают необходимость медикаментозной коррекции ВПХ у больных НАЖБП, начиная уже с самой ранней формы - СП - с целью профилактики трансформации стеатоза в СГ и ЦП. Работа выполнялась в рамках реализации Программы стратегического развития ПетрГУ на 2012-2016 гг.

Об авторах

Анастасия Андреевна Шиповская

ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет», Минобрнауки России, медицинский институт

аспирант каф. пропедевтики внутренних болезней и гигиены Петрозаводск, Россия

Ольга Петровна Дуданова

ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет», Минобрнауки России, медицинский институт

д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гигиены Петрозаводск, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы