Том 84, № 1 (2012)

Главное направление в деятельности участкового терапевта заключается в определении этапов диагностического поиска наряду с клиническим выявлением функциональных нарушений - проведение лабораторных и инструментальных исследований (в частности, у больных холелитиазом ультрамикроскопическое исследования желчи, лучевые методы, УЗИ) с последующим осуществлением лечебно-профилактических мероприятий медико-социального, медикаментозного и лечебно-диетологического характера.

Дневной стационар (ДС) располагает возможностью обеспечения консультативной и лечебной помощью всех поступивших пациентов с соблюдением стандартов качества медицинской помощи. Профиль ДС складывается из потребностей отделений диагностического центра и включает койки терапевтического и гастроэнтерологического профилей. Лечение в ДС проводится в соответствии с утвержденными стандартами, в которые включается базовая терапия различных заболеваний (регламентированные соответствующими документами лекарственные препараты, сроки терапии). В качестве примера приводится эффективность использования в условиях ДС "Стандартов по диагностике и терапии кислотозависимых заболеваний, (КЗЗ) ассоциированных с Helicobacter pylori", известных как стандарты Московских соглашений. Из пролеченных больных в ДС были выписаны на работу 93%, улучшение отмечено у 96,7% больных, выздоровление отмечено у 23%, состояние без перемен - у 1,9% . Одобрили работу ДС и считают ее удобной формой стационарзамещающих технологий 83% больных.

Проблема реабилитации инвалидов в России является важной государственной задачей и диктует необходимость формирования общегосударственной программы по первичной профилактике болезней сердечно-сосудистой системы. Распространенная в современной мировой практике медико-социальная модель базируется на необходимости предоставления комплексной всесторонней медико-социальной помощи. Реабилитация больных с инфарктом миокарда включает 3 фазы (этапа): госпитальный, постбольничный (реадаптация) и постреконвалесцентный (поддерживающий). Программа включает физическую, психологическую и лекарственную реабилитацию. В отделениях восстановительного лечения и медико-социальной реабилитации возможно эффективное проведение всех видов реабилитации. Необходимость создания отделений медико-социальной реабилитации продиктована целым рядом объективных причин. В Северо-Восточном округе Москвы имеется опыт работы отделений восстановительного лечения и медико-социальной реабилитации по индивидуальной программе. Отделения осуществляют тесный контакт с филиалами бюро медико-социальной экспертизы. Совместная тактика ведения пациента кардиологом, реабилитологом и поликлиническими врачами осуществляет преемственность на различных этапах реабилитации, своевременную коррекцию медикаментозного лечения и направление пациентов для осуществления инвазивных исследований и лечения ИБС. Курс реабилитационных мероприятий составляет 2 мес. Создание отделений медико-социальной реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях позволяет более рационально использовать государственные средства, направляемые на социальную защиту инвалидов.

В течение последних 10 лет на фоне глобального потепления для целого ряда стран Европы актуализировалась проблема увеличения смертности населения в периоды аномального повышения температуры воздуха. Россия столкнулась с этой проблемой в июле и августе 2010 г., когда на фоне аномально высоких температур в 31 регионе отмечено достоверное повышение смертности, главным образом обусловленное ишемической болезнью сердца и цереброваскулярными заболеваниями. Проведенный рядом зарубежных авторов анализ показал, что основными факторами риска смерти в условиях аномальной жары служат пожилой возраст и проживание в крупных городах. Обобщенный опыт европейских стран и США свидетельствует, что наиболее эффективными мерами предупреждения смерти в таких условиях являются пребывание в помещениях с кондиционированием воздуха и своевременное обращение за медицинской помощью.

Клиницистам разных специальностей все чаще приходится сталкиваться с "необъяснимыми" тромбозами различной локализации, нередко у молодых пациентов, что в значительной степени обусловлено накоплением в популяции протромбогенных мутаций. Определение причин и механизмов тромбоза, а также выбор тактики лечения конкретного пациента могут создавать значительные трудности. В представленном случае у пациента 23 лет после тяжелой тупой травмы поясницы развились массивный тромбоз нижней полой вены (НПВ), обеих почечных вен, двусторонняя тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), выявлен нефротический синдром (НС). Несмотря на антикоагулянтную терапию, в течение 1,5 года отмечалось прогрессирующее ухудшение состояния: распространение тромбоза на подвздошную и бедренную артерии справа, флотация тромба в полости правого предсердия с повторными эпизодами ТЭЛА, легочной гипертонией до 120 мм рт. ст. и формированием декомпенсированного легочного сердца, нарастание протеинурии и гипоальбуминемии, отечный синдром степени анасарки. Выявлена мультигенная тромбофилия (1 гомозиготная и 5 гетерозиготных мутаций). Успешно выполнена радикальная одномоментная операция: тромбэктомия из НПВ, правой подвздошной и левой почечной вен, тромбэндартерэктомия из легочных артерий, ушивание дефекта межпредсердной перегородки, установка кава-фильтра. Легочное давление снизилось до 40-45 мм рт. ст., отмечена быстрая нормализация объема правых камер сердца. В результате иммуносупрессивной терапии преднизолоном и циклоспорином достигнута ремиссия нефропатии. В статье обсуждаются механизмы и факторы (в том числе генетические) прогрессирования тромбоза, взаимосвязь внутрисосудистого тромбоза, НС и хронического гломерулонефрита (возможность развития НС вследствие двустороннего тромбоза почечных вен и роль нефропатии в прогрессировании тромбоза), подходы к консервативному и хирургическому лечению подобных пациентов, приводится обзор мирового опыта по выполнению легочной тромбэндартерэктомии и тромбэктомии из НПВ (одномоментные операции ранее не описаны).

Лекция посвящена перспективам развития молекулярной визуализации в кардиологии. В первом из ее двух разделов рассматривается собственно понятие молекулярной визуализации, ее цели и задачи. Представлена характеристика основных неинвазивных методов исследования, которые объединяются понятием "методы молекулярной визуализации", в том числе ультразвуковые методы, методы оптической визуализации, магнитно-резонансная томография, рентгеновская компьютерная томография и радиоизотопные методики: однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронно-эмиссионная томография; очерчены их возможности и ограничения для визуализации биомаркерных молекул-мишеней при различных патологических процессах, протекающих на молекулярном уровне, при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). Во второй части обсуждается применение различных методических подходов к молекулярной визуализации процессов, связанных с развитием и прогрессированием атеросклероза, с визуализацией атеросклеротических бляшек высокого риска, которые в итоге приводят к инфаркту миокарда или инсульту, тромбозу, воспалению, апоптозу, сердечной недостаточности; с регенерацией миокарда после инфаркта миокарда, ангиогенеза и ряда других состояний, а также с оценкой эффекта новых адресных подходов к лечению ССЗ. Для каждого из обсуждаемых процессов (атеросклероз, тромбоз, ангиогенез, апоптоз, экспрессия генов и ряд других патологических состояний) рассматриваются возможные биомаркерные молекулы-мишени, оптимальными среди которых являются молекулярные мишени с установленной биологической и клинической значимостью, мишени-рецепторы или ферменты, а также контрастные вещества, молекулярные зонды, тропные к биомаркерным молекулам-мишеням, обладающие достаточным сродством и адекватной фармакодинамикой, которая позволяет осуществлять молекулярную визуализацию в клинических условиях. Перед исследователями стоит целый ряд нерешенных вопросов, которые могут быть предметом изучения методами молекулярной визуализации и которые крайне сложно охватить в одной публикации.

Проблема поражения почек при подагре представляет интерес с разных точек зрения: с одной стороны, изучение подагрической нефропатии позволяет уточнить значение гиперурикемии (известного общего фактора риска) в развитии поражения почек, с другой - оценить важность своевременного выявления гиперурикемического генеза нефропатии, что позволяет улучшить прогноз благодаря применению урикостатических средств. Прежние представления о преимущественном поражении тубулоинтерстициального аппарата дополнены в последние годы убедительными данными о существенном повреждении клубочков, причем последнее во многом связано с дисфункцией эндотелия на фоне синдрома инсулинорезистентности, часто сопутствующем подагре.