Том 92, № 10 (2020)

Радиоактивный йод, вылетевший из разрушенного реактора Чернобыльской атомной электростанции, как коронавирус, быстро распространился по Европе. Дефицит йода в прилегавших к атомной электростанции областях Украины, Беларуси и России стал фактором повышенного захвата радиоактивного йода щитовидной железой у детей и через 5 лет привел у них к эпидемии рака щитовидной железы. Оптимальное потребление йода могло бы стать своеобразной «вакцинацией», резко снижающей риск развития поражения щитовидной железы, как это случилось после аварии на атомной электростанции в Фукусиме (Япония). Эндемический зоб устранен 50 лет тому назад, но вернулся в нашу страну в начале 1990-х годов после прекращения выпуска йодированной соли и остается не устраненным до настоящего времени из-за отсутствия законодательной базы для обязательного йодирования соли. Фактическое среднее потребление йода жителями России составляет от 40 до 80 мкг в день, что в 2–3 раза меньше рекомендованной нормы. На всей территории Российской Федерации выявлен йодный дефицит легкой и средней тяжести, причем в большей мере он характерен для питания сельского населения. Наибольший негативный эффект на психомоторное развитие ребенка йодный дефицит оказывает в критический период – «первые 1000 дней жизни» – с момента зачатия до конца второго года жизни. По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 20 лет йодный дефицит устранен в 115 государствах мира, а количество йододефицитных стран снизилось до 25, но Россия по-прежнему входит в их число. Полагаем, что после пандемии COVID-19 не надо будет доказывать необходимость эффективной поддержки в России мероприятий по предупреждению как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний, а декларируемое профилактическое направление отечественной медицины действительно станет таковым.

Болезнь Грейвса (БГ) является часто встречающимся заболеванием в составе аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПС) взрослых и среди аутоиммунных расстройств щитовидной железы обычно предшествует началу синдрома.

Цель. Оценить распространенность латентных форм АПС 2, 3-го типов у пациентов с одним аутоиммунным заболеванием – БГ в славянской популяции путем определения частоты встречаемости антител к другим органам-мишеням, компонентам АПС.

Материалы и методы. В ходе исследования по типу «случай–контроль» исследованы образцы крови 94 пациентов с БГ, 116 пациентов с АПС 2–4-го типов, 80 здоровых добровольцев из группы контроля на предмет наличия иммунологических маркеров – антител (Ат) к 21-гидроксилазе (21-ОН), IAA, ICA, GAD, IA2, ZnT8, AGA, Anti-tTG, PCA, IF, ревматоидному фактору (РФ), антиовариальных антител (АОА) у женщин, исследование уровня кортизола крови (утро), уровня глюкозы плазмы крови натощак.

Результаты. Манифестация хронической надпочечниковой недостаточности и сахарного диабета 1-го типа (СД 1) у пациентов с БГ не выявлена. Ат к 21-ОН в группе пациентов с БГ и в группе контроля не обнаружены. В группе пациентов с АПС 3-го типа частота встречаемости Ат к 21-ОН составляет 4,2% (p=0,07), у пациентов с АПС 2, 4-го типов – 91,6% (p<0,001). Антитела к СД 1 (IAA, ICA, GAD, IA2, ZnT8) у пациентов с БГ выявлены в 20,2% случаев, что достоверно выше, чем в группе контроля, – 8,75% случаев (p<0,05); отношение шансов (ОШ) 2,64; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,05–6,66, что не отличается от показателей в группе пациентов с АПС взрослых без СД 1 – 30,2% случаев (p=0,18). Частота встречаемости Ат к пернициозной анемии и аутоиммунному гастриту (PCA) у пациентов с БГ составляет 31,9%. Уровень Ат к PCA при БГ ниже, чем в группе пациентов с АПС взрослых, – 48,3% (р=0,01); ОШ 1,99; 95% ДИ 1,18–3,51, однако достоверно выше, чем в группе контроля, – 12,5% случаев (р<0,01); ОШ 3,28; 95% ДИ 1,49–7,24. Достоверных различий в частоте встречаемости антител к IF и РФ в группах не выявлено. AGA (иммуноглобулин A + иммуноглобулин G) и Анти-tTG (иммуноглобулин A + иммуноглобулин G) у пациентов с БГ выявлены в 28,7% случаев, у пациентов с АПС взрослых – в 36,2% случаев (p=0,3), в группе контроля – в 10% случаев (р<0,01); ОШ 3,63; 95% ДИ 1,54–8,54. У пациентов с БГ с положительным титром антител к ранее не диагностированным аутоиммунным заболеваниям наследственность отягощена в 57,5% случаев (p=0,05); ОШ 2,18; 95% ДИ 1,03–4,63.

Заключение. Пациенты с БГ находятся в группе высокого риска развития АПС 3-го типа, в особенности имеющие отягощенную наследственность по аутоиммунным заболеваниям. Целесообразно регулярное проведение иммунологического скрининга на предмет новых ранее не диагностированных аутоиммунных заболеваний у пациентов из групп риска.

Цель. Оценить состояние системы ангиогенеза у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) и его взаимосвязь с наличием ожирения.

Материалы и методы. В исследование включены 104 пациента с СД 2. Пациенты распределены на две группы: группа пациентов с ожирением (индекс массы тела ≥30 кг/м²; n=63) и пациенты без ожирения (индекс массы тела <30 кг/м²; n=41). Всем пациентам проводили клинико-лабораторное обследование, а также оценили уровни экспрессии матричной РНК (мРНК) сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и двух его рецепторов flt-1 (fms-like tyrosine kinase 1), KDR (human kinase insert domain receptor) в мононуклеарных клетках крови.

Результаты. При сравнении показателей системы ангиогенеза в исследуемых группах нами не обнаружено статистически значимых различий. Обращает на себя внимание несколько более низкий уровень экспрессии мРНК VEGF у мужчин по сравнению с женщинами: 0,19 (0,14; 0,32) и 0,28 (0,12; 0,4) соответственно, р=0,2236, а также статистически значимо более низкий уровень экспрессии мРНК рецептора flt-1: 0,14 (0,04; 0,3) и 0,25 (0,12; 0,38), р=0,0321. При оценке корреляций нами обнаружены статистически значимые корреляции уровня экспрессии мРНК VEGF с уровнем мРНК рецепторов, как flt-1, так и KDR, а также корреляция уровней экспрессии мРНК рецепторов друг с другом. Также обнаружены сильные положительные корреляции уровня экспрессии мРНК VEGF, flt-1, KDR и его рецепторов с индексом массы тела (r=0,86107, r=0,86125, r=0,86112 соответственно, p<0,001).

Заключение. Полученные нами результаты позволяют говорить о наличии закономерной связи системы ангиогенеза и ожирения. Дальнейшее изучение данного вопроса представляется перспективным с позиции поиска новой терапевтической стратегии борьбы с ожирением и, как следствие, его осложнениями.

Цель. Повысить эффективность лечения метаболического синдромом (МС) у молодых пациентов с дефицитом витамина D.

Материалы и методы. В исследовании участвовали 54 пациента с МС и дефицитом витамина D (50% женщин, 50% мужчин), в возрасте 20–44 лет. Для оценки концентрации мелатонина в молодом возрасте сформирована контрольная группа из 42 практически здоровых добровольцев с сопоставимыми демографическими характеристиками без признаков МС.

Результаты. У пациентов с МС и дефицитом витамина D наблюдали достоверное снижение среднесуточного уровня 6-сульфатоксимелатонина в моче в 3,7 раза по сравнению с группой лиц без МС. Пациенты с МС и дефицитом витамина D (n=54) рандомизированы на две сопоставимые по клинико-демографическим характеристикам группы. Пациенты 1-й группы (n=27) соблюдали диетические рекомендации и принимали препарат метформин в дозе 1700 мг/сут в течение 12 мес. Во 2-й группе (n=27) дополнительно к указанному в 1-й группе лечения проводили коррекцию дефицита витамина D (мицеллированным препаратом колекальциферола в дозировке 4000 МЕ/сут в течение 6 мес, затем 2000 МЕ/сут еще в течение 6 мес) и уровня мелатонина (препаратом мелатонина в дозе 3 мг/сут в течение 6 мес). После проведенной терапии у молодых пациентов с МС отметили значимое изменение медианы изучаемых показателей во всех терапевтических группах, но более выраженную динамику наблюдали во 2-й группе по показателям: окружность талии у женщин, индекс массы тела, индекс инсулинорезистентности, холестерин липопротеидов низкой плотности, триглицериды, высокочувствительный С-реактивный белок, высокочувствительный фактор некроза опухоли á, интерлейкин-6, лептин.

Заключение. Для повышения эффективности лечения МС у молодых пациентов с дефицитом витамина D необходимо определять уровень мелатонина (6-сульфатоксимелатонина мочи) и при его снижении проводить коррекцию мелатонина и 25 (ОН) витамина D дополнительно к стандартной терапии данного синдрома.

Цель. Изучение возможности использования базального уровня гормона роста (ГР) через 24 ч после операции для прогнозирования результатов хирургического лечения акромегалии.

Материалы и методы. В проспективное когортное исследование включили 45 пациентов с впервые выявленной акромегалией. Степень параселлярного роста аденомы гипофиза оценивали на предоперационной магнитно-резонансной томографии хиазмально-селлярной области с использованием классификации Knosp. Все больные перенесли транссфеноидальную аденомэктомию, выполненную одним нейрохирургом. Через 24 ч после операции определяли базальный уровень ГР. Оценку эффективности хирургического лечения акромегалии проводили через 12 мес.

Результаты. Через 12 мес после транссфеноидальной аденомэктомии ремиссия акромегалии достигнута у 19 (42%) из 45 пациентов. Прогностическая значимость таких параметров, как размер аденомы и характер параселлярного роста, оказалась невысокой: наличие микроаденомы гипофиза показало низкую чувствительность (31,6%), а Knosp Grade 0–2 – низкую специфичность (38,5%) в отношении развития ремиссии акромегалии. Значение базального уровня ГР через 24 ч после операции <1,30 нг/мл оказалось оптимальной точкой разделения в отношении прогноза ремиссии акромегалии с чувствительностью 96,2% (95% доверительный интервал 81,1–99,8%) и специфичностью 84,2% (95% доверительный интервал 62,4–94,4%).

Заключение. В исследовании продемонстрирована возможность использования определения ГР через 24 ч после операции как предиктора ремиссии акромегалии. Уровень ГР<1,30 нг/мл через 24 ч после операции имеет бóльшую прогностическую значимость по сравнению с наличием микроаденомы гипофиза и Knosp Grade 0–2 в отношении прогнозирования ремиссии акромегалии. Для подтверждения полученных данных необходимы дальнейшие исследования с большим числом наблюдений.

Цель. Изучить активность компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) у пациентов с первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ) до и после проведения паратиреоидэктомии (ПТЭ).

Материалы и методы. Проведено сравнительное исследование пациентов с ПГПТ и группы контроля. Первый этап включал обследование 56 пациентов (группа 1) до и на 3-и сутки после ПТЭ. Второй этап исследования проводился через 12 мес после ПТЭ у 27 пациентов с ремиссией ПГПТ (группа 2). Пациентам и здоровым добровольцам в сыворотке определялись основные показатели фосфорно-кальциевого обмена и параметры РААС (активность ренина плазмы – АРП, альдостерон и ангиотензин II – АТ II).

Результаты. У пациентов продемонстрированы изменения активности РААС (снижение АРП, повышение АТ II) в активной стадии ПГПТ относительно здорового контроля, достигавшие статистической значимости в группе 1 (р<0,001 для обоих параметров). Отличий показателей альдостерона не обнаружено (p₁=0,090; p₂=0,140). На 3-и сутки после ПТЭ (группа 1) выявлены снижение альдостерона (p=0,009) и тенденция к снижению АРП (p=0,030). Однако через 12 мес после ПТЭ на фоне стойкой нормализации кальция и паратгормона прослеживаются повышение АРП (р=0,018), снижение АТ II (р=0,032) относительно исходных значений и их нормализация. Оценка корреляций параметров фосфорно-кальциевого обмена и РААС продемонстрировала противоречивые результаты. Достоверного влияния ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов АТ II на показатели фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с ПГПТ не отмечено.

Заключение. У пациентов с ПГПТ однозначной корреляции параметров фосфорно-кальциевого обмена и РААС не выявлено, однако отмечено повышение концентрации АТ II, вероятно, способствующего развитию артериальной гипертензии при данной эндокринопатии. Радикальная ПТЭ может оказывать положительное влияние на уровень АТ II.

Представлено клиническое наблюдение: молодая женщина, у которой при хронической болезни почек IV стадии ультразвуковое исследование, однофотонная эмиссионная компьютерная томография и сцинтиграфия с использованием радиоактивного технеция (^99мТс-МИБИ) передней поверхности шеи визуализировали опухоль левой верхней околощитовидной железы. При гистологическом исследовании удаленного образования диагностирована солидная аденома околощитовидной железы. Обсуждается сложность проведения дифференциальной диагностики между первичным и вторичным/третичном гиперпаратиреозом при хронической болезни почек.

Витилиго является распространенным полигенным аутоиммунным заболеванием, при котором в результате гибели меланоцитов образуются очаги депигментации на коже и/или слизистых оболочках. Существует несколько гипотез патогенеза заболевания, среди которых ведущая роль отводится аутоиммунной. В настоящем обзоре обобщены имеющиеся литературные данные, посвященные изучению распространенности и структуры коморбидной эндокринной аутоиммунной патологии у больных витилиго. В большинстве исследований, проведенных в странах Европы, Америки и Азии, у больных витилиго установлена более высокая, по сравнению с общей популяцией, распространенность аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (в том числе аутоиммунного тиреоидита и болезни Грейвса), сахарного диабета и аутоиммунной надпочечниковой недостаточности. Результаты отдельных исследований свидетельствуют о частой ассоциации витилиго с аутоиммунными полигландулярными синдромами. В структуре коморбидной патологии наиболее часто встречается ассоциация витилиго с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. В ряде работ установлена более высокая распространенность аутоиммунных эндокринных заболеваний у женщин, а также у больных несегментарным типом витилиго и в случаях наличия отягощенного семейного анамнеза. Кроме того, показано, что частота развития эндокринных заболеваний возрастает по мере увеличения площади депигментации. Полученные данные обосновывают целесообразность проведения своевременного обследования больных витилиго с целью раннего выявления коморбидных эндокринных заболеваний и назначения соответствующего лечения. Необходимо проведение дальнейших исследований по изучению влияния выявленных ассоциаций на течение витилиго и сопутствующих эндокринопатий, а также эффективность терапии и качество жизни пациентов.