Том 91, № 7 (2019)

Цель. Индукция ремиссии у больных острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ) может привести к угрожающим жизни осложнениям, требующим перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Цель работы - оценить влияние интенсивной терапии угрожающих жизни осложнений на краткосрочные и отдаленные результаты лечения больных ОМЛ. Материалы и методы. В ретроспективное исследование включены больные с de novo ОМЛ старше 18 лет, которые были разделены на группы, кому потребовался перевод в ОРИТ (группа с ОРИТ) и не нуждавшихся в переводе в ОРИТ (группа без ОРИТ). Регистрировали структуру и результаты лечения критических синдромов, сравнивали между группами демографические показатели, молекулярно - цитогенетический риск, проводившуюся химиотерапию, краткосрочные и отдаленные результаты лечения ОМЛ. Использовали методы описательной статистики, вероятность дожития по методу Каплана-Майера. Результаты. В исследование включено 76 больных ОМЛ. Перевод в ОРИТ потребовался 37% больных. Причины перевода: острая дыхательная недостаточность (50%), септический шок (14,3%), нарушение мозгового кровообращения (17,9%), экстренное родоразрешение (10,7%), острая аритмия (7,1%). Пациенты группы с ОРИТ не отличались от пациентов группы без ОРИТ по возрасту, частоте цитогенетически неблагоприятных форм ОМЛ, но в группе с ОРИТ были более выраженные анемия, лейкоцитоз, большее количество бластных клеток в крови и костном мозге. Факторами неблагоприятного исхода в ОРИТ были септический шок и искусственная вентиляция легких. В группе ОРИТ 28-дневная общая выживаемость (ОВ) составила 64,3%, 5-летняя ОВ - 43,2%, 5-летняя безрецидивная выживаемость (БРВ) - 34%, медиана БРВ - 16,4 мес; в группе без ОРИТ - соответственно 100, 53, 44% и 23,5 мес (p=0,504). Заключение. Отдаленные результаты лечения больных ОМЛ, которым понадобилась интенсивная терапия, значимо не отличаются от результатов лечения больных без этих осложнений.

Цель. Оценка состояния вещества головного мозга при Ph-негативных миелопролиферативных заболеваниях (МПЗ) с целью выявления цереброваскулярной патологии. Материалы и методы. Проведено магнитно - резонансное томографическое (МРТ) исследование головного мозга у 104 пациентов с подтвержденным диагнозом Ph - негативное МПЗ в возрасте от 20 до 58 лет. Изучены гемостазиологические и гемореологические данные этих больных. Результаты. У 20% обследованных по данным МРТ головного мозга выявлялись ишемические изменения вещества головного мозга (7 полушарных инфарктов вследствии тромботической окклюзии одной из магистральных артерий головы, 14 инфарктов корковой локализации). В 36% случаев выявлялись очаговые изменения «сосудистого» генеза. Тромбозы венозных синусов развились у 5 пациентов: в 7% случаев (n=3) у пациентов с истинной полицитемией, в 5% (n=2) - у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией. Развитие очаговых изменений «сосудистого» генеза ассоциировано с увеличением таких показателей, как эритроциты, тромбоциты, фибриноген, а также со снижением фибринолитической активности плазмы крови. Заключение. Впервые в когорте пациентов с Ph-негативными МПЗ продемонстрированы и описаны нейровизуализационные изменения вещества головного мозга. Полученные данные предполагают важную роль изменений характеристик крови (в том числе реологических) в формировании цереброваскулярной патологии при МПЗ.

Лимфома из клеток мантийной зоны (ЛКМЗ) является агрессивной В-клеточной лимфомой, диагностируемой преимущественно у мужчин старшей возрастной группы. Применение R-CHOP-подобных схем позволяет у большинства больных достигнуть общий ответ (ОО), но медиана общей выживаемости (ОВ) составляет всего 3-4 года. Добавление к терапии высоких доз цитарабина и аутологичной трансплантации стволовых кроветворных клеток (аутоТСКК) увеличивают частоту достижения полных ремиссий (ПР) и продолжительность жизни, но только у соматически сохранных пациентов. Основываясь на высокой эффективности и безопасности гемцитабин - и оксалиплатинсодержащих схем в терапии рецидивов ЛКМЗ, мы предложили альтернативный курс терапии первой линии R-GIDIOX для пациентов, не являющихся кандидатами для применения высоких доз цитарабина и метотрексата (R-HD-MTX-AraC). Цель. Оценка эффективности и токсичности схем альтернирующей терапии R-DA-EPOCH/R-HD-MTX-AraC или R-DA-EPOCH/ R-GIDIOX, аутоТСКК и поддерживающей терапии ритуксимабом у вновь заболевших больных ЛКМЗ. Материалы и методы. В проспективное исследование с апреля 2008 по сентябрь 2013 г. включено 47 пациентов из 6 центров. Медиана возраста - 55 (29-64) лет, отношение мужчины/женщины - 76%/24%. Во всех случаях диагноз подтвержден выявлением t(11;14)(q13;q32); ECOG 0-3; распределение по MIPIb: 28% - низкий, 33% - промежуточный и 39% - высокий риск. В зависимости от переносимости первого курса терапии R-EPOCH пациенты рекрутировались в ветвь более интенсивной терапии R-DA-EPOCH/ R-HD-MTX-AraC или менее интенсивной терапии R-DA-EPOCH/R-GIDIOX. При отсутствии гематологической токсичности 4-й степени более 3 сут, серьезных инфекционных осложнений и признаков почечной недостаточности пациентам проводился курс R-HD-Met-AraC (R 375 мг/м2 в день 0, метотрексат 1000 мг/м2/24 ч в день 1, цитарабин 3000 мг/м2 2 раза в день в дни 2-3). При развитии одного из вышеперечисленных осложнений за первым курсом R-EPOCH следовал курс R-GIDIOX (R 375 мг/м2 в день 0, гемцитабин 800 мг/м2 в дни 1 и 4, ифосфамид 1000 мг/м2 в дни 1-5, дексаметазон 10 мг/м2 внутривенно в дни 1-5, иринотекан 100 мг/м2 в день 3, оксалиплатин 120 мг/м2 в день 2). Далее курсы полихимиотерапии (ПХТ) чередовались в каждом рукаве протокола. В зависимости от времени достижения ПР проводилось от 6 до 8 курсов терапии. При достижении частичной ремиссии (ЧР) и более выполнялась аутоТСКК (BEAM-R). Затем проводилась поддерживающая терапия ритуксимабом в дозе 375 мг/м2 1 раз в 3 мес в течение 3 лет. Результаты. Включено 29 из 47 пациентов в группу R-HD-MTX-AraC (медиана возраста 50 лет; MIPIb: 35,7% - низкий, 28,6% - промежуточный, 35,7% - высокий риск) и 18 из 47 - в группу R-GIDIOX (медиана возраста 60 лет; MIPIb: 16,7% - низкий, 38,9% - промежуточный, 44,4% - высокий риск). ПР в группе R-HD-MTX-AraC достигнута у 96,5%. Общий ответ и ПР в рукаве R-GIDIOX достигнуты в 94,4 и 77,7% соответственно. Лейкопения 4-й степени развилась после 74,1% курсов R-GIDIOX. Семилетняя ОВ и бессобытийная выживаемость (БСВ) в группе R-HD-MTX-AraC составили 76 и 57% соответственно, а в группе R-GIDIOX - 59 и 44% (при медиане наблюдения 76 мес). Сравниваемые группы статистически значимо не различались как по БСВ (p=0,47), так и по ОВ (p=0,36). Заключение. Применение риск - адаптированной стратегии позволило в 95,7% случаев достигнуть ответа на терапию, выполнить аутоТСКК и начать поддерживающую терапию ритуксимабом. Никому из больных не потребовалось преждевременного прекращения терапии из - за неприемлемой токсичности. Выполнение аутоТСКК и поддерживающей терапии ритуксимабом позволило частично нивелировать различия в интенсивности индукционной ПХТ и получить сопоставимые результаты лечения в обеих ветвях терапии.

Цель: определить показания и последовательность проведения молекулярных исследований при ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфоме (АИТЛ) в различном биологическом материале. Материалы и методы. Молекулярные исследования проведены у 84 первичных больных АИТЛ. Медиана возраста составила 61 (29-81) год, соотношение мужчины/женщины - 48/36. Оценку T-клеточной и В-клеточной клональности проводили по реаранжировкам генов цепей T-клеточного рецептора и тяжелых цепей иммуноглобулинов. Для количественного определения клеток с мутацией G17V гена RHOA применяли полимеразную цепную реакцию (ПЦР) в реальном времени с аллель - специфичными LNA модифицированными праймерами. Результаты. В биоптатах лимфатических узлов реаранжировки генов цепей Т-клеточных рецепторов определены у 76 (90,5%) из 84 больных и отсутствовали в 8 (9,5%) случаях. Выявление одинаковых клональных продуктов амплификации генов TCRG и TCRB в биоптате лимфатического узла и в образцах периферической крови и/или костного мозга свидетельствовало о лейкемизации опухолевого процесса и наблюдалось у 64,7% больных. Определение в образцах периферической крови и/или костного мозга клональных продуктов, отсутствующих в лимфатическом узле, обусловлено реактивной цитотоксической популяцией лимфоцитов и наблюдалось в 58,8% случаев АИТЛ. Одновременное выявление Т- и В-клеточной клональности в биоптате лимфатического узла отмечалось у 20 (24,7%) из 81 больного. Клетки с мутацией G17V гена RHOA выявлены в биоптатах лимфоузлов у 45 (54,9%) из 82 пациентов. Применение метода аллель - специфичной ПЦР с LNA модифицированными праймерами позволило выявить лейкемизацию опухолевого процесса у 100% и поражение костного мозга - у 93,9% пациентов с выявленной мутацией в лимфоузлах. Заключение. В результате выполненной работы определены показания и последовательность проведения молекулярных исследований при АИТЛ в различном биологическом материале. Количественная аллель - специфичная ПЦР с LNA модифицированными праймерами для определения мутации G17V гена RHOA обладает высокой чувствительностью, позволяет верифицировать лейкемизацию опухолевого процесса и проводить мониторинг минимальной резидуальной болезни во время терапии.

Цель исследования: сопоставить результаты визуализации опухолевого поражения методом позитронно - эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ) и 11C-метионином у больных множественной миеломой (ММ) после трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК). Материалы и методы. В проспективное исследование включено 27 больных ММ, которым на 100-й день после ауто-ТГСК выполнялась ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ и 11C-метионином. Полученные изображения оценивали визуально и полуколичественно. Выявляли очаги повышенного накопления каждого из препаратов (очаги гиперметаболизма), не связанные с его физиологическим распределением. В патологическом очаге по каждому из препаратов в автоматическом режиме рассчитывалось максимальное стандартизированное значение накопления радиофармпрепаратов (SUVmax). Проводили сопоставление результатов ПЭТ/КТ и противоопухолевого ответа, достигнутого после ауто-ТГСК согласно критериям международной рабочей группы по изучению ММ. Результаты. После выполнения ауто-ТГСК у большинства больных (16/60%) достигнута полная ремиссия (ПР) заболевания. При использовании 18F-ФДГ патологическое накопление отмечено в 37% (n=10) случаев, ПЭТ-негативные результаты получены у 63% (n=17) больных. Очаги гиперметаболизма после применения 11C-метионина выявлены в 67% (n=18) случаев, отсутствие накопления определено у 33% (n=9) больных. При исследовании с 11C-метионином у больных ММ в 1,8 раза чаще определялись очаги патологического накопления радиофармпрепарата (p<0,02). При использовании 18F-ФДГ среднее значение SUVmax составило 1,02, в то время как среднее значение SUVmax для 11C-метионина - 2,29. При использовании 11C-метионина получены значения SUVmax, достоверно превышающие аналогичный показатель после применения 18F-ФДГ (р=0,02). Заключение. Использование 11C-метионина при ПЭТ/КТ позволяет преодолеть ограниченные возможности 18F-ФДГ и увеличить частоту обнаружения опухолевого поражения костного мозга у больных ММ после ауто-ТГСК.

Тромбоз является тяжелым и крайне опасным заболеванием, которое оказывает негативное влияние на качество и продолжительность жизни. Антифосфолипидный синдром (АФС) характеризуется повторяющимися тромбозами венозного, артериального, микроциркуляторного русла, патологией беременности с потерей плода и синтезом антифосфолипидных антител. Высокий риск тромботических осложнений также наблюдается у больных миелопролиферативными заболеваниями (МПЗ). Представлено описание трех клинических случаев Ph-негативных МПЗ, протекающих совместно с АФС. Во всех случаях рецидивирующие тромбозы позволили заподозрить наличие двух заболеваний - МПЗ и АФС.

В статье приведено краткое описание редкого заболевания - тромботической тромбоцитопенической пурпуры (болезни Мошковица), в основе которого лежит дефицит металлопротеиназы ADAMTS-13, приводящий к развитию тромботической микроангиопатии с поражением жизненно важных органов. Также в статье приведено описание клинического наблюдения пациента с болезнью Мошковица. Особенностями приведенного наблюдения являются вовлечение в патологический процесс почек и кишечника, тогда как в классических описаниях данного заболевания отмечается преимущественное поражение центральной нервной системы, а также генетическая форма заболевания.

Наблюдали 8 пациентов с редким сочетанием тимомы и парциальной красноклеточной аплазии (ПККА), из них 7 женщин в возрасте от 44 до 68 лет. Диагноз ПККА установлен до выявления тимомы у 1 пациента, одновременно - у 3 пациентов, после выявления - у 4. Семи пациентам произведена тимомэктомия, резекция опухоли - одному пациенту. Вес удаленных тимом составил от 200 до 780 г. Морфологический вариант тимомы тип А (веретеноклеточная) установлен у 2 пациентов, тип В1 - у 2, тип В2 - у 2, тип В3 - у 2. Полные ремиссии получены в результате применения циклофосфамида и циклоспорина у 5 пациентов продолжительностью от 6 мес до 7 лет. Приведены результаты иммунологических исследований с выявлением негемолитических антител к протеолитическому антигену (Pr1d) на мембране эритроцитов у 4 пациентов. Из них у двух исследованных пациентов одновременно выявлены антитела к Pr1d-антигену и межвидовому антигену эритробластов млекопитающих. Показано, что продолжительность жизни эритроцитов не изменена. Прямая проба Кумбса была отрицательной у 5 пациентов, но при помощи агрегат - гемагглютинационной пробы и иммуноферментного анализа антитела на поверхности эритроцитов обнаруживались. Патогенез указанного сочетания заболеваний остается неясным и требует изучения.