Том 91, № 2 (2019)
- Год: 2019
- Выпуск опубликован: 15.02.2019
- Статей: 22
- URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/issue/view/1863
Передовая статья
Дивертикулы тонкой кишки
Аннотация
Распространенность дивертикулов тонкой кишки (ДТК) в популяции составляет 0,5-2,3%, и в большинстве случаев они не имеют клинических симптомов. В случае избыточного роста бактерий в тонкой кишке появляется хроническая диарея и развивается синдром нарушенного всасывания. При осложнении дивертикулитом возникают боли и другие симптомы воспалительного заболевания кишечника. Прогрессирование воспалительного процесса может сопровождаться кровотечением, инвагинацией, кишечной непроходимостью, абсцессом и перфорацией дивертикула с развитием перитонита. В отдельные нозологические формы ДТК выделяют парафатеральный дивертикул и дивертикул Меккеля. В диагностике ДТК решающее значение имеют лучевые и эндоскопические методы. Основу лечения дивертикулярной болезни тонкой кишки составляют кишечные антисептики, антибиотики, а при тяжелых осложнениях - хирургическое вмешательство. Приведены два клинических наблюдения, одно из которых подтверждает возможность развития тяжелого синдрома нарушенного всасывания с хронической диареей, а второе представляет собой осложнение в виде тяжелого дивертикулита, абсцесса с перфорацией и перитонита.
Терапевтический архив. 2019;91(2):4-8
4-8
Актуальные вопросы диагностики и лечения первичного склерозирующего холангита (по материалам Российского Консенсуса по диагностике и лечению первичного склерозирующего холангита. Москва, 2018 г.)
Аннотация
Учреждение, на базе которого выполнена работа: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы Статья публикуется по результатам Российского Консенсуса по диагностике и лечению первичного склерозирующего холангита (ПСХ), рассмотренного на 44-й ежегодной Научной сессии ЦНИИГ «Персонализированная медицина в эпоху стандартов» (1 марта 2018 г.). Цель публикации - осветить актуальные вопросы классификации диагностики и лечения пациентов с ПСХ, вызывающие наибольший интерес специалистов. Актуальность проблемы определяется многовариантностью клинических проявлений, часто бессимптомным течением, тяжелым прогнозом, сложностью диагностики и недостаточной изученностью ПСХ, естественное течение которого в ряде случаев можно рассматривать как функцию со многими переменными с точки зрения характера и скорости прогрессирования с многочисленными возможными клиническими исходами. Помимо прогрессирования до портальной гипертензии, цирроза и его осложнений, при ПСХ на первый план могут выходить клинические проявления обтурационной желтухи, бактериального холангита, холангиокарциномы и колоректального рака. Магнитно-резонансная холангиография - основной метод лучевой диагностики ПСХ, который позволяет получить изображение желчных протоков неизвазивным способом. Применение биопсии печени наиболее оправдано при подозрении на ПСХ малых протоков, аутоиммунный перекрестный синдром ПСХ/аутоиммунного гепатита, IgG4-склерозирующий холангит. В настоящее время лекарственного препарата, который зарегистрирован по показанию «первичный склерозирующий холангит», способного существенно изменить течение и прогноз заболевания, не существует. Отсутствует единая точка зрения относительно эффективности и целесообразности применения урсодезоксихолевой кислоты и ее дозировки при ПСХ. Таким образом, ранняя диагностика и определение фенотипа ПСХ имеют клиническое значение, так как позволяют определить тактику лечения, выявление и профилактику осложнений.
Терапевтический архив. 2019;91(2):9-15
9-15
Европейский регистр Helicobacter pylori (Hp-EuReg): как изменилась клиническая практика в России с 2013 по 2018 г
Аннотация
от имени научного комитета и исследователей Hp-EuReg Наблюдательное многоцентровое проспективное исследование, инициированное Европейской группой по изучению Helicobacter pylori и микробиоты (EHMSG), проводится в 27 странах Европы. Данные российской части Европейского регистра ведения инфекции Helicobacter pylori (European Registry on the management of Helicobacter pylori infection, протокол: «Hp-EuReg») позволяют проанализировать реальную клиническую практику диагностики и лечения H. pylori и сопоставить ее с международными рекомендациями. Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ данных, внесенных в регистр российскими центрами исследования «Hp-EuReg» в период с 2013 г. по февраль 2018 г. Результаты и обсуждение. Для первичной диагностики H. pylori доминируют инвазивные методы: гистологическое исследование (20,3% в 2013 г. и 43,9% в 2018 г.) и быстрый уреазный тест (31,7 и 47,8% соответственно). Наиболее часто назначаемым режимом эрадикации является 10-дневная тройная терапия (62,8-76,2%), эффективность которой per protocol не превышает 79%. Ведущим методом контроля эффективности остаются инвазивные тесты (гистологическое исследование), однако намечается тенденция к росту применения неинвазивных методов: моноклонального теста на антиген H. pylori в кале (с 17% в 2013 г. до 29,3% в 2018 г.) и уреазного дыхательного теста (с 6,9 до 18,3% соответственно). Серологический тест с целью контроля эрадикации продолжают использовать от 8,2% в 2013 г. до 6,1% в 2018 г. Не проводился контроль у 28% больных. Выводы. В России сохраняются значимые отклонения клинической практики от отечественных и международных рекомендаций, как при проведении эрадикационной терапии, так и на этапе контроля ее эффективности.
Терапевтический архив. 2019;91(2):16-24
16-24
Ребамипид повышает активность дисахаридаз у больных энтеропатией с нарушением мембранного пищеварения. Пилотное исследование
Аннотация
Цель исследования. Оценить эффективность гастроэнтеропротектора ребамипида в лечении больных энтеропатией с нарушением мембранного пищеварения (ЭНМП). Материалы и методы. Обследованы 102 больных (41 мужчина и 61 женщина) в возрасте от 18 до 50 лет с клиническими симптомами синдрома раздраженного кишечника (n=65), функциональной диареи (n=33) и функционального запора (n=4), соответствующими Римскому консенсусу IV (2016). Активность глюкоамилазы (ГА), мальтазы, сахаразы и лактазы исследовали в слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК), полученной из дистального отдела двенадцатиперстной кишки во время эзофагогастродуоденоскопии. Применяли методику Далквиста в модификации Триндера. За норму приняты показатели активности карбогидраз у 20 практически здоровых людей в возрасте 23-47 лет. Активность лактазы у них в среднем составила 42±13 нг глюкозы на 1 мг ткани в минуту, активность ГА - 509±176, мальтазы - 1735±446, сахаразы - 136±35 нг глюкозы на 1 мг ткани в минуту. Результаты и обсуждение. У 89,2% из 102 больных активность дисахаридаз снижена, и у них установлен не синдромный, а нозологический диагноз - ЭНМП. У 13 больных со сниженной активностью дисахаридаз проведено лечение низкоуглеводной диетой FODMAP и гастроэнтеропротектором ребамипидом. Препарат назначали по 100 мг (1 таблетка) 3 раза в день на протяжении 12 нед. Активность ГА у этих больных до лечения составляла в среднем 83±78, мальтазы - 417±221, сахаразы - 32±17, лактазы - 11±9 нг глюкозы на 1 мг ткани в минуту. Через 3 мес метеоризм, боли в животе, нарушения стула прекратились или уменьшились у 11, остались прежними - у двух человек. Активность ГА в СОТК повысилась в среднем до 149±82, мальтазы - до 864±472, сахаразы - до 63±35, а лактазы - осталась на уровне 10±8 нг глюкозы на 1 мг ткани в минуту. Таким образом, активность ГА возросла на 78%, мальтазы - на 131%, сахаразы - на 95%. Активность лактазы не изменилась. Заключение. Обнаружено неизвестное ранее явление - повышение активности дисахаридаз в СОТК и улучшение переносимости углеводов у больных ЭНМП под влиянием приема ребамипида в дозе 300 мг/сут в течение 12 нед.
Терапевтический архив. 2019;91(2):25-31
25-31
Прогнозирование особенностей течения хронического гепатита C с использованием байесовских сетей
Аннотация
Материалы и методы. В исследование включено 253 больных хроническим гепатитом С (ХГС) и циррозом печени (ЦП), у которых исследовались точечные мутации генов, участвующих в воспалительных реакциях и противовирусном иммунитете (IL-1β -511C/T, IL-10 -1082G/A, IL28B C/T, IL28B T/G, TNF-α -238G/A, TGF-β -915G/C, IL-6 -174G/C), активаторов локального печеночного фиброза (AGT G-6A, AGT 235 M/T, ATR1 1166 A/C), гемохроматоза (HFE C282Y, HFE H63D), тромбоцитарных рецепторов (ITGA2 807 C/T, ITGB3 1565 T/C), белков свертывающей системы и эндотелиальной дисфункции (FII 20210 G/A, FV 1691G/A, FVII 10976 G/A, FXIII 103 G/T, eNOS 894 G/T, CYBA 242 C/T, FBG -455 G/A, PAI -675 5G/4G, MTHFR 677 C/T). С использованием байесовских сетей (БС) изучалось предикторное значение клинико-лабораторных факторов для следующих состояний - конечных точек (КТ): развитие цирроза печени (КТ1), скорость фиброза (КТ2), наличие портальной гипертензии (КТ3) и наличие криоглобулинов (КТ4). Результаты и обсуждение. Кроме традиционных факторов нами был показан вклад следующих мутаций. При прогнозировании КТ1 - ЦП - значимыми оказались наличие мутации гена HFE H63D, C282Y, CYBA 242 C/T, AGT G-6G, ITGB31565 T/C. Нами также выявлена связь между темпом прогрессирования фиброза печени и наличием полиморфизма генов AGT G-6G, AGT M235T, FV 1691G/A, ITGB31565 T/C. Среди генетических факторов, связанных с портальной гипертензией, оказались полиморфизм генов PAI-I -675 5G/4G, FII 20210 G/A, CYBA 242 C/T, HFE H63D и Il-6 174GC. Наличие криоглобулинов и криоглобулиемический васкулит (КТ4) ассоциировано с мутациями в гене MTHFR C677T, генах ATR A1166C и HFE H63D. Заключение. Полученные результаты позволили уточнить вклад основных патофизиологических и генетических факторов, определяющих статус больного и исход заболевания, а также выявить значимость точечных мутаций генов, контролирующих основные пути формирования и прогрессирования ХГС.
Терапевтический архив. 2019;91(2):32-39
32-39
Эффективность и безопасность длительной терапии хронического гепатита В нуклеозидными и нуклеотидными аналогами
Аннотация
Аналоги нуклеоз(т)идов (АН) наиболее часто применяются в лечении хронического гепатита В. Однако необходимая длительность, эффективность и безопасность лечения АН остаются предметом дискуссии. Цель исследования. Изучение эффективности и безопасности длительной терапии АН больных хроническим гепатитом В (ХГВ). Материалы и методы. В исследование включены больные ХГВ (n=101), которые за период с 2008 по 2017 г. получали лечение тенофовиром, энтекавиром и телбивудином в течение как минимум 3 лет (максимально - в течение 9 лет). Результаты и обсуждение. При длительном лечении энтекавиром и тенофовиром увеличивается кумулятивная частота авиремии (более 95% после 3 лет терапии), сероконковерсии HBeAg (93 и 67%, соответственно) и нормализации активности аланинаминотрансферазы (в 95% случаев). Частота развития резистентности при длительном лечении тенофовиром, энтекавиром и телбивудином составила 0; 3,1 и 43,5%, соответственно. При длительном лечении АН наблюдается регресс фиброза печени (с 8,92 до 7,18 кПа; р<0,0001) и уменьшение доли больных с выраженным фиброзом (с 48,1 до 13,8%; р<0,0001). Заключение. Энтекавир и тенофовир могут рассматриваться как наиболее эффективные и безопасные препараты при длительном лечении ХГВ.
Терапевтический архив. 2019;91(2):40-47
40-47
Сравнительный анализ спектра желчных кислот при неалкогольной жировой болезни печени и желчнокаменной болезни
Аннотация
Цель работы. Сравнительное изучение особенностей изменений спектра желчных кислот (ЖК) в желчи у больных неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Материалы и методы. В исследование включено 140 пациентов, среди них 50 - с НАЖБП и 90 - с ЖКБ. Диагноз НАЖБП устанавливали на основании ультразвукового исследования печени. Определение эластичности и степени фиброза печени проводилось с использованием методики соноэластографии на аппарате AIXPLORER (Франция). Биопсия печени проводилась с помощью биопсийного пистолета FAST GUN (Sterylab, Италия) с последующим изучением ультратонких срезов в трансмиссионном микроскопе JEM 1200 EXII. Предкаменную стадию ЖКБ устанавливали на основании ультразвукового исследования желчного пузыря и биохимического исследования желчи, при котором оценивали уровень холестерина (ХС), ЖК, холатохолестериновый коэффициент. В крови уровень общего ХС, триглицеридов, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, общего билирубина, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы исследованы с помощью анализатора компании Labsystems (Финляндия). Исследование спектра ЖК в желчи проведено путем масс-спектрометрии на аппарате AmazonX (Bruker Daltonik GmbH, Бремен, Германия). Результаты и обсуждение. При биохимическом исследовании крови выявлено увеличение уровней ХС, триглицеридов, маркеров цитолиза и холестаза, наиболее выраженное у больных НАЖБП. Биохимическое исследование желчи показало увеличение содержания ХС, уменьшение общего количества ЖК и холатохолестеринового коэффициента в пузырной и печеночной желчи у больных НАЖБП и ЖКБ. При проведении масс-спектрометрии отмечено снижение общего количества свободных ЖК (холевой, хенодезоксихолевой, дезоксихолевой) и увеличение содержания конъюгированных ЖК (гликохолевой, гликодезоксихолевой, таурохолевой, тауродезоксихолевой, урсодезоксихолевой), наиболее выраженное у больных НАЖБП. Заключение. Однонаправленные изменения спектра ЖК при НАЖБП и ЖКБ дают основание полагать, что пусковым механизмом в нарушении обмена ЖК является печень. Снижение первичных ЖК, дисбаланс фосфолипидов и ХС нарушают стабилизацию желчи, приводящую при неблагоприятных условиях к образованию камней в желчевыводящих путях.
Терапевтический архив. 2019;91(2):48-51
48-51
Возможности терапевтической коррекции гипераммониемии и минимальной печеночной энцефалопатии у пациентов с хроническим гепатитом С на доцирротической стадии
Аннотация
Цель. Изучение социальных последствий когнитивных расстройств при минимальной печеночной энцефалопатии (МПЭ) у больных хроническим гепатитом С (генотип 1) и возможностей их фармакологической коррекции L-орнитином-L-аспартатом (LOLA, Гепа-Мерц). Материалы и методы. Исследуемая группа включала 60 пациентов мужского пола, с диагнозом «хронический гепатит С, генотип 1» со стадией фиброза F1 по шкале METAVIR и наличием МПЭ. Средний возраст обследованных составил 34,2±5,3 года. В контрольную группу вошли 20 здоровых мужчин в возрасте 34,1±5,8 года без заболеваний печени. Основной группе проводилась интермиттирующая терапия LOLA по 15 г утром однократно в течение 2 мес с 2-месячным перерывом общей продолжительностью 12 мес. В процессе лечения оценивалась динамика МПЭ с помощью теста критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) и теста связи чисел (ТСЧ), а также сывороточной концентрации иона аммония. Конечной точкой оценки эффективности LOLA являлась динамика частоты нарушений правил дорожного движения (ПДД). Результаты и обсуждение. Значимое снижение концентрации иона аммония отмечено через 5 мес терапии (135,53 и 82,9 мкмоль/л; р=0,002) и поддерживалось на протяжении всего исследования. Результаты КЧСМ-теста достоверно улучшились к окончанию 1-го месяца терапии LOLA (р=0,008), сохраняясь на достигнутом уровне в течение 9 мес. Показатели ТСЧ достигли минимальных значений через 5 мес (р<0,001) и сохранялись на этом уровне в течение всего исследования. За период проведения исследования частота нарушений ПДД участниками снизилась с 60 до 40% (р=0,03). Выводы. Дробная терапия LОLА ведет к снижению концентрации иона аммония в крови и, как следствие, к улучшению психометрических тестов и снижению частоты нарушений ПДД. Достигнутый результат может оказать влияние на снижение аварийности.
Терапевтический архив. 2019;91(2):52-58
52-58
Факторы риска неблагоприятного прогноза хронического гепатита С
Аннотация
Цель исследования. Изучение факторов риска (ФР) неблагоприятного прогноза хронического гепатита С (ХГС), ассоциированных с развитием цирроза печени (ЦП), декомпенсированного ЦП, гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), тяжелых форм криоглобулинемического васкулита (КГВ) и В-клеточной неходжкинской лимфомы. Материалы и методы. Ретроспективно изучены данные 824 больных ХГС, обследованных в клинике им. Е.М. Тареева с 2010 по 2016 г. С помощью многофакторного анализа выявлены независимые факторы риска/предикторы неблагоприятного прогноза течения ХГС. Результаты и обсуждение. Цирроз печени выявлен у 322 человек (39,1%), декомпенсированный ЦП - у 115 (14,0%), ГЦК - у 23 (2,8%), тяжелые формы КГВ - у 43 (5,2%) и В-клеточная лимфома - у 10 (1,2%). Частота встречаемости В-клеточной лимфомы среди больных с КГВ - 10,7% (10/93). Стандартизованные по полу и возрасту показатели частоты развития ЦП, декомпенсированного ЦП и ГЦК составили 22,5; 8,0 и 1,5%, соответственно. Ежегодная частота развития ЦП у больных ХГС равнялась 1,5%, ежегодная частота развития декомпенсации и ГЦК у больных с ЦП - 2,9 и 1,0%, соответственно. Независимыми ФР развития ЦП стали: избыточная масса тела [отношение шансов (ОШ) 1,43], иммуносупрессивная терапия (ОШ 1,67), сахарный диабет (СД) 2-го типа (ОШ 2,03), отсутствие противовирусной терапии (ПВТ; ОШ 2,15), злоупотребление алкоголем (ОШ 2,34), длительность инфекции ≥20 лет (ОШ 2,74) и отсутствие устойчивого вирусологического ответа (УВО; ОШ 2,98). У пациентов с циррозом независимые ФР декомпенсации ЦП включали СД 2-го типа (ОШ 1,47), злоупотребление алкоголем (ОШ 1,53), отсутствие ПВТ (ОШ 2,36) и отсутствие УВО (ОШ 1,94). Независимым предиктором развития ГЦК был эпизод декомпенсации ЦП (ОШ 3,99); независимыми ФР тяжелых форм КГВ - генотип вируса 1b (ОШ 1,66) и отсутствие ПВТ (ОШ 3,31). Для оценки риска развития ЦП и его осложнений предложены две балльные шкалы. Заключение. Выявлены независимые ФР развития ЦП, декомпенсации ЦП, ГЦК, тяжелого КГВ у больных ХГС. Рассчитаны показатели частоты спектра неблагоприятных исходов ХГС, включая редкие внепеченочные проявления.
Терапевтический архив. 2019;91(2):59-66
59-66
Факторы неблагоприятного прогноза у больных циррозом печени с портальной гипертензией
Аннотация
Цель исследования. Изучить факторы прогноза выживаемости больных циррозом печени (ЦП) с портальной гипертензией (ПГ). Материалы и методы. В течение 36 мес наблюдали за когортой, состоящей из 155 пациентов с ЦП и ПГ. Медиана возраста составила 54 [43; 61,25] года, мужчин было 76, женщин - 79. Алкогольным ЦП страдали 42 пациента, вирусным - 51, аутоиммунными заболеваниями печени - 18, криптогенным и другими ЦП - 44. Преобладали пациенты с классом В по Чайлд-Пью. Результаты и обсуждение. За исследуемый период умерли 42 пациента (28,3%). На продолжительность жизни пациентов значимо влияли: класс тяжести ЦП по Чайлд-Пью, этиология ЦП, индекс коморбидности в баллах по шкале Чарлсон, приверженность эндоскопическому лечению варикозно расширенных вен пищевода. Эти факторы вошли в модель пропорциональных рисков Кокса. При проведении однофакторного анализа риск смерти выше у пациентов, нарушающих сроки и этапность эндоскопического лечения, однако в многофакторной модели этот фактор потерял значимость. Анализ многомерной модели Кокса продемонстрировал увеличение мгновенного риска летального исхода более чем в 11 раз у пациентов, страдающих алкогольным ЦП класса тяжести С по Чайлд-Пью при наличии индекса коморбидной патологии >5 баллов по шкале Чарлсон. Заключение. Определение факторов, влияющих на продолжительность жизни больного ЦП, позволит использовать индивидуальный план лечения ЦП и профилактики осложнений ПГ.
Терапевтический архив. 2019;91(2):67-72
67-72
Факторы риска, ассоциированные с тромбозом воротной вены, у больных циррозом печени: исследование случай-контроль
Аннотация
Тромбоз воротной вены (ТВВ) у больных циррозом печени (ЦП) – частое осложнение, ассоциированное с развитием неблагоприятных исходов.
Цель исследования – построить предиктивную модель ТВВ у больных ЦП.
Материалы и методы. Проведено одноцентровое исследование случай-контроль. Из базы данных 1512 больных ЦП в группу «Случай» включено 94 пациента с впервые диагностированным ТВВ на основании данных мультиспиральной компьютерной томографии с контрастным усилением. Критерий исключения – опухолевый ТВВ. Группа «Контроль» подобрана из больных без ТВВ методом стратифицированной рандомизации по полу, возрасту и этиологии ЦП; отношение случай-контроль составило 1 : 3–4. Оценена частота ТВВ в общей базе данных, клинические, лабораторные и инструментальные параметры в группах. Для оценки ассоциации между переменными и ТВВ использовалась модель логистической регрессии.
Результаты и обсуждение. Общая частота ТВВ составила 6,2%, с наибольшими значениями среди пациентов с HBV-инфекцией – 16,7%, неалкогольным стеатогепатитом – 15,6%, злоупотреблением алкоголем в сочетании с HCV инфекцией – 11,7%. Лучшая предиктивная модель включала в себя следующие переменные: Child-Pugh классов B–C (коэффициент регрессии b=1,853, р=0,001), асцит (b=0,460, р=0,003), не инвазирующий сосуды гепатоцеллюлярный рак (b=2,126, р=0,0001), эндоскопическое лигирование (b=0,774, р=0,003), азигопортальное разобщение (b=2,734, р=0,001), портальную гипертензионную гастропатию (b=0,793, р=0,017), диаметр воротной вены (b=0,203, р=0,004), локальные факторы – обострение неспецифического язвенного колита, энтероколит, вызванный Clostridium difficile, спонтанный бактериальный перитонит, колоректальный рак, спленэктомию, холецистэктомию (b=2,075, р=0,017). Точность модели составила 85,8% (95% ДИ 81,7–89,4%), чувствительность – 55,1% (95% ДИ 43,4–66,4%), специфичность – 95% (95% ДИ 91,6–97,3%), площадь под кривой – 0,871 (95% ДИ 0,826–0,916).
Заключение. Тяжесть ЦП классов В–С по Child-Рugh, выраженная портальная гипертензия, гепатоцеллюлярный рак, не инвазирующий сосуды, и локальные факторы установлены как предикторы ТВВ у больных ЦП.
Терапевтический архив. 2019;91(2):73-81
73-81
Состояние иммунной системы при абдоминальном сепсисе
Аннотация
Сепсис - тяжелое жизнеугрожающее состояние, характеризующееся комплексным нарушением функции внутренних органов и систем. В основе патогенеза сепсиса ведущую роль играет дизрегуляция иммунного ответа на инфекционный агент, в частности эндотоксином грамнегативных бактерий, являющийся облигатным липополисахаридом бактериальной стенки. Цель исследования. Оценить прогностическую ценность показателей цитокинового профиля, активности фагоцитоза, концентрации и активности эндотоксина в крови при грамотрицательном сепсисе. Материалы и методы. В одноцентровое когортное исследование включено 78 пациентов с абдоминальным сепсисом, из них умерло 45. Всем пациентам производилась оценка концентрации циркулирующих цитокинов (фактор некроза опухоли-α - ФНО-α, интерферон-γ - ИНФ-γ, интерлейкин-6 - ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10), клеточных молекул (CD3, CD45RO, CD95 и HLA-DR), бактерицидная и фагоцитарная активность нейтрофилов и уровень эндотоксина (липополисахарида) в периферической крови. Результаты и обсуждение. В целом у выживших больных концентрации всех цитокинов были несколько ниже. При этом значимые различия были отмечены для ФНО-α (p=0,001), ИЛ-6 (p=0,001), ИЛ-8 (p=0,007). Экспрессия молекул HLA-DR была несколько выше (p=0,055), а CD95 - ниже (p=0,146) у выживших, чем у умерших. Тем не менее различия не достигли необходимого уровня статистической значимости. При этом показатели фагоцитарной (p<0,001) и бактерицидной (p=0,002 для стимулированного зимозаном восстановления нитросинего тетразолия - HCTинд и p=0,001 для спонтанного восстановления нитросинего тетразолия - HCTспонт) активности нейтрофилов значительно различались. У выживших пациентов мы отметили бо’льшие значения HCTинд и индекса переваривания, чем у умерших. Уровень HCTспонт у выживших был ниже. У умерших впоследствии больных уровень эндотоксиновой нагрузки был выше, чем у выживших больных: уровень концентрации липополисахаридов (p=0,002), активности эндотоксина (p=0,032) и активности нейтрофилов (p=0,028). Заключение. Оценка уровня цитокинов является информативной, но в связи с высоким разбросом показателей у разных пациентов должна проводиться в динамике. Наиболее информативными прогностическими показателями при сепсисе являются концентрация и активность липополисахаридов (эндотоксина), фагоцитарная и бактерицидная активность нейтрофиллов. Оценка EAA (endotoxin activity assay) должна проводиться совместно с оценкой «response» нейтрофилов.
Терапевтический архив. 2019;91(2):82-86
82-86
Целиакия, ассоциированная с язвенным колитом
Аннотация
В статье приводится клиническое наблюдение больного, у которого в возрасте 52 лет установлена целиакия (стадия Марш IIIВ). Под влиянием аглютеновой диеты (АГД) наступила клиническая ремиссия и восстановление структуры слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК), но спустя 6 лет присоединился язвенный колит (ЯК) и отмечено ухудшение морфологической структуры СОТК (стадия Marsh IIIA). Ремиссия ЯК и целиакии поддерживается АГД, антицитокиновой терапией (адалимумаб) в сочетании с месалазином.
Терапевтический архив. 2019;91(2):87-90
87-90
Место видеокапсульной эндоскопии в диагностике целиакии
Аннотация
В обзоре литературы проведен анализ основополагающих рекомендаций, а также результатов новейших исследований, посвященных диагностике и лечению целиакии. Видеокапсульная эндоскопия может быть полезной при нежелании пациента подвергаться инвазивной процедуре или ее невозможности, противоречивых или неоднозначных результатах серологических и гистопатологических исследований, наличии рефрактерных проявлений целиакии.
Терапевтический архив. 2019;91(2):91-96
91-96
MutYH-ассоциированный полипоз толстой кишки
Аннотация
MutYH-ассоциированный полипоз является единственным полипозным синдромом с аутосомно-рецессивным типом наследования, часто фенотипически схожим с ослабленной формой семейного аденоматоза толстой кишки. Для развития заболевания необходимы мутации в обоих аллелях гена, однако отмечен повышенный риск развития колоректального рака у носителей моноаллельных мутаций. Диагноз MutYH-ассоциированного полипоза должен подозреваться при колоректальном раке у больного старше 45 лет на фоне полипов в толстой кишке. В обзоре представлены современные алгоритмы диагностики и лечения заболевания.
Терапевтический архив. 2019;91(2):97-100
97-100
Место тофацитиниба в лечении воспалительных заболеваний кишечника
Аннотация
К крупным достижениям фармакологии XXI в. относится разработка нового класса лекарственных препаратов, представляющих собой низкомолекулярные, химически синтезированные молекулы (так называемые «малые молекулы»), точкой приложения которых являются Янус-киназы (Janus kinase, JAK), участвующие во внутриклеточной сигнализации цитокинов. В обзоре рассматриваются молекулярные аспекты сигнального пути JAK-STAT, обосновывающие использование ингибитора JAK-киназ тофацитиниба в терапии воспалительных заболеваний кишечника.
Терапевтический архив. 2019;91(2):101-108
101-108
Неалкогольная жировая болезнь печени как причина и следствие кардиометаболических осложнений. Особенности фармакотерапии. Место урсодезоксихолевой кислоты
Аннотация
В статье представлен обзор исследований, посвященных изучению ассоциации между неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и кардиометаболическими осложнениями: артериальной гипертензией и компонентами метаболического синдрома. Проведен обзор современной фармакотерапии НАЖБП. Особое внимание уделено месту урсодезоксихолевой кислоты в комплексном лечении НАЖБП.
Терапевтический архив. 2019;91(2):109-117
109-117
Витамины в питании пациентов с метаболическим синдромом
Аннотация
Цель обзора - анализ данных, касающихся роли дефицита витаминов и каротиноидов в развитии метаболического синдрома (МС), потребления отдельных витаминов и обеспеченности витаминами пациентов с МС, а также эффективности использования в питании пациентов с МС витаминов. Обзор существующей по проблеме литературы за последние годы осуществляли по базам данных РИНЦ, CyberLeninka, Google Scholar, PubMed. Недостаток витаминов является фактором риска МС и его компонентов. Рацион питания лиц с МС характеризуется избыточной калорийностью и при этом содержит недостаточное количество большинства витаминов. Среди пациентов с МС чаще, чем среди здоровых, обнаруживаются лица со сниженной концентрацией витаминов в плазме крови. В свою очередь среди лиц с недостаточностью витаминов чаще обнаруживается МС. Наиболее часто у пациентов с МС (по уровню в крови) выявляется недостаточность витамина D, Е, витаминов группы В, каротиноидов. Низкие концентрации 25(OH)D в сыворотке крови связаны с повышенным риском развития МС. Обнаружена обратная ассоциативная связь между концентрацией гормональной формы витамина 1,25(OH)2D3 в сыворотке крови и развитием МС. У пациентов с МС соотнесенная с липидами концентрация α-токоферола ниже, чем у здоровых лиц, а γ-токоферола, наоборот, выше. Прием высоких доз одного из гомологов витамина Е смещает равновесие между токоферолами в плазме крови у лиц с МС. Применение редуцированных по калорийности диет на фоне лекарственной терапии приводит к дальнейшему прогрессированию полигиповитаминозов. Достаточная обеспеченность организма всеми витаминами, участвующими в образовании метаболически активных форм витаминов (D, В6, РР), является необходимым условием осуществления этими витаминами своих биологических функций. Обогащение витаминами рациона пациентов с МС должно рассматриваться как необходимый благоприятный фон его лечения. Поскольку в организме существуют функциональные связи между витаминами, целесообразно использование не отдельных витаминов, а их комплексов.
Терапевтический архив. 2019;91(2):118-125
118-125
Фенотип ожирения и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в контексте коморбидности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Аннотация
Актуальность проблем изучения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ожирения обусловлена их высокой распространенностью в развитых странах мира. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что ожирение является значимым фактором риска развития ГЭРБ за счет повышения внутрибрюшного давления и гастроэзофагеального градиента, замедления желудочной эвакуации и формирования грыжи пищеводного отдела диафрагмы. Абдоминальное ожирение повышает вероятность развития осложнений ГЭРБ: эрозивного эзофагита, пищевода Баррета, аденокарциномы пищевода. Это обусловлено, помимо прочего, гуморальными влияниями: увеличением выработки провоспалительных цитокинов и лептина, а также снижением секреции адипонектина. Лечение коморбидных больных требует более высоких дозировок и более длительных курсов антисекреторных лекарственных средств, а также дополнительного назначения препаратов урсодезоксихолевой кислоты.
Терапевтический архив. 2019;91(2):126-133
126-133
Адеметионин в лечении повышенной утомляемости/слабости при заболеваниях печени: систематический обзор
Аннотация
Повышенная утомляемость/слабость оказывает существенное влияние на состояние больных при заболеваниях печени. Как один из наиболее перспективных препаратов для ее лечения рассматривается адеметионин. Цель исследования. Систематизация опубликованных данных по лечению гепатогенной слабости адеметионином. Материалы и методы. Проведен поиск по базам PubMed, EMBASE, Embase®, Medline®, eLIBRARY.ru работ, опубликованных в 1952-2018 гг. Результаты и обсуждение. Выявлено 16 работ, посвященных применению адеметионина при заболеваниях печени и оценивающих динамику симптома слабость, среди них одно двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, три открытых рандомизированных исследования, большинство работ являлись многоцентровыми открытыми наблюдательными программами. Исследования включали 3238 пациентов (из которых 2820 вошли в окончательный анализ данных) и широкий спектр заболеваний печени: алкогольную болезнь печени, неалкогольную жировую болезнь печени, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, цирроз печени разного генеза, вирусные гепатиты, лекарственное поражение печени. Использовались различные дозы, пути введения адеметионина и длительность курса. Заключение. Адеметионин, независимо от пути введения, эффективен в лечении слабости при различных заболеваниях печени, как при краткосрочном, так и при длительном применении. Следует предполагать дозозависимый эффект препарата и возможность сохранения последействия по окончании курса лечения, но это требует дальнейшего изучения в рандомизированных клинических исследованиях.
Терапевтический архив. 2019;91(2):134-142
134-142
Роль кишечной микробиоты в формировании неалкогольной жировой болезни печени
Аннотация
В статье приводится обзор современных взглядов на роль кишечной микробиоты в формировании неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Рассматриваются общие вопросы патогенеза синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике, участия условно-патогенной микрофлоры, дефицита представителей нормальной микрофлоры, изменения состава желчных кислот в патогенезе НАЖБП.
Терапевтический архив. 2019;91(2):143-148
143-148
Генная терапия сахарного диабета 2-го типа: состояние и перспективы
Аннотация
Сахарный диабет 2-го типа (СД2Т) и другие метаболические заболевания представляют собой существенное звено в структуре заболеваемости и смертности в современном мире. Принятой стратегией коррекции СД2Т и инсулинорезистентности является медикаментозная терапия, направленная на доставку инсулина извне, на стимуляцию секреции собственного инсулина и снижение концентрации глюкозы крови. Однако современные исследования демонстрируют большой потенциал применения генно-терапевтических подходов для коррекции СД2Т и инсулинорезистентности. В представленном обзоре рассмотрены основные варианты плазмидной генной терапии СД2Т с использованием генов адипонектина и глюкагон-подобного пептида 1-го типа, а также основные варианты вирусной генной терапии СД2Т с использованием генов глюкагон-подобного пептида 1-го типа и лептина. Генная терапия СД2Т к настоящему времени не готова войти в рутинную клиническую практику, но, при условии совершенствования средств доставки, может стать мощным звеном комбинированной терапии СД2Т.
Терапевтический архив. 2019;91(2):149-152
149-152