Том 90, № 7 (2018)
- Год: 2018
- Выпуск опубликован: 15.07.2018
- Статей: 17
- URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/issue/view/1855
Передовая статья
Диагностика тромбоцитопений
Аннотация
В статье рассмотрены методы лабораторной диагностики тромбоцитопений. Дифференциальный диагноз чаще всего проводится между иммунной и гипопродуктивной формами тромбоцитопении. Иммунные тромбоцитопении развиваются вследствие появления в кровотоке антитромбоцитарных антител и ускоренного разрушения сенсибилизированных антителами тромбоцитов, а гипопродуктивные тромбоцитопении - вследствие нарушения продукции тромбоцитов в костном мозге. Главные направления лабораторной диагностики тромбоцитопений связаны с анализом ауто - и аутоантител и оценкой продукции тромбоцитов и их оборота в кровотоке. Для исследования антитромбоцитарных антител применяют следующие методы: 1) измерение количества тромбоцит-ассоциированных иммуноглобулинов, 2) определение реагирующих с тромбоцитами циркулирующих в плазме антител и 3) определение антител антиген-специфическими методами - по их реакции с изолированными антигенами тромбоцитов. Эффективность продукции тромбоцитов можно определять по содержанию в крови «молодых» форм тромбоцитов (ретикулярные тромбоциты). Еще один метод для оценки продукции тромбоцитов, а также скорости их оборота в кровотоке - определение в плазме растворимого гликокалицина, фрагмента гликопротеина Ib, отщепляющегося с поверхности тромбоцитов при их разрушении в селезенке и печени. У больных с иммунной тромбоцитопенией всегда определяются аутоантитела против тромбоцитов, существенно повышено процентное содержание ретикулярных тромбоцитов, а количество плазменного гликокалицина - в пределах нормы или повышено. У больных с гипопродуктивной тромбоцитопенией аутоантитела не выявляются или выявляются на низком уровне, процентное содержание ретикулярных тромбоцитов в пределах нормы или умеренно повышено, а количество плазменного гликокалицина снижено. Отдельные разделы статьи посвящены диагностике гаптеновых форм иммунных тромбоцитопений (гепарин-индуцированная тромбоцитопения и др.) и аллоиммунных тромбоцитопений (в частности, неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении).
Терапевтический архив. 2018;90(7):4-13
![pages](/img/style/pages.png)
![views](/img/style/views.png)
![](/img/style/loadingSmall.gif)
Результаты программной терапии острых миелоидных лейкозов в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Аннотация
Резюме Цель. Проанализировать результаты терапии 173 больных острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) в возрасте от 18 до 60 лет в НМИЦ гематологии МЗ РФ. Материалы и методы. В основе индукционной и консолидирующей программы у 139 (80%) больных лежал унифицированный протокол: 4 курса «7+3» с различными антрациклинами (даунорубицин - 2 курса, идарубицин, митоксантрон) и постоянным введением цитарабина на втором индукционном курсе. У 20% больных в качестве двух курсов консолидации применяли курс цитарабина в дозе 1 г/м2 2 раза в день в течение 1-3 дней в сочетании с идарубицином и митоксантроном. Трансплантация аллогенного костного мозга выполнена в период первой полной ремиссии (ПР) 40% больным. Результаты. Частота достижения ПР у всех больных составила 78,6%, рефрактерные формы зарегистрированы у 13,9%, ранняя летальность - у 7,5% больных. Семилетняя общая выживаемость (ОВ) всех больных составила 40,7%, безрецидивная выживаемость (БРВ) - 43,2%. При оценке эффективности в зависимости от группы цитогенетического риска стало очевидным, что 5-летняя ОВ и БРВ у больных с транслокацией (8;21) не могут считаться удовлетворительными - 50 и 34% соответственно. При этом у больных с инверсией 16-й хромосомы (inv16) эти показатели составили 68,6 и 63,5%. Полученные результаты заставили пересмотреть программу консолидации у больных ОМЛ этой подгруппы. Медиана времени до выполнения трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток крови (алло-ТГСК) у больных в первой ПР составила 6,5 мес, что взяли за точку отсчета при выполнении ландмарк-анализа у больных, кому не выполнили алло-ТГСК. Ландмарк-анализ показал, что у больных ОМЛ из группы благоприятного прогноза алло-ТГСК недостоверно уменьшает вероятность развития рецидива (0 и 36%) и не изменяет БРВ (33 и 64%). У больных из группы промежуточного и неблагоприятного прогноза выполнение алло-ТГСК значительно уменьшает вероятность развития рецидива (26 и 66%; 20 и 100%) и достоверно улучшает вероятность 7-летней БРВ (68,7 и 30%; 45,6 и 0%). Алло-ТГСК также значительно улучшает БРВ (68 и 22%) и уменьшает вероятность развития рецидива (25 и 78%) у больных, у которых ПР достигнута только после второго курса индукции. При этом алло-ТГСК не оказывает влияния на БРВ больных при достижении ПР после первого курса: 55 и 50%. Заключение. При выполнении мультивариантного анализа показано, что после достижения первой ПР независимыми факторами прогноза для оценки вероятности развития рецидива являются группа риска по цитогенетике (относительный риск - HR=2,3), время достижения ПР (HR=2,9) и факт алло-ТГСК в первой ПР (HR=0,16).
Терапевтический архив. 2018;90(7):14-22
![pages](/img/style/pages.png)
![views](/img/style/views.png)
![](/img/style/loadingSmall.gif)
Цепэгинтерферон альфа-2b в лечении хронических миелопролиферативных заболеваний
Аннотация
Цель исследования. Проведение сравнительной оценки эффективности различных методов терапии у больных истинной полицитемией (ИП) и эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ). Материалы и методы. В исследование включены больные с диагнозом ИП или ЭТ, установленным на основании критериев Всемирной организации здравоохранения 2016 г. Первая контрольная точка - 6 мес терапии (клинико-гематологический и молекулярный ответы). Вторая контрольная точка - 12 мес терапии (клинико-гематологический, молекулярный, гистологический ответы). В анализ включено 63 больных: первая группа - 33 больных, получавшие терапию цепэгинтерфероном альфа-2b (цепэгИНФα-2b), из них 10 получали предыдущее лечение; вторая группа - 23 больных находились на терапии гидроксикарбамидом; третья группа - 7 больных на терапии рекомбинантным интерфероном альфа (рИНФα). В сравниваемых группах выявлены различия по возрасту: больные, получающие терапию гидроксикарбамидом, старшего возраста. Потребность в кровопусканиях имела место у 36% больных в первой группе, у 9% - во второй и у 14% - в третьей группе. Результаты. К 6-му месяцу терапии у 43% пациентов, получавших цепэгИНФα-2b, наблюдалась полная клинико-гематологическая ремиссия, у 36% отмечена частичная клинико-гематологическая ремиссия, стабилизация заболевания - у 21%, прогрессирования заболевания не зафиксировано. К 12-му месяцу терапии при сравнении зависимости эффекта терапии от варианта применяемой терапии статистически значимых различий не получено (р=0,2462, точный критерий Фишера). Во всех трех группах отмечалось снижение аллельной нагрузки JAK2V617F: с 50 до 19%, с 22,3 до 15,8%, с 50 до 7,19% соответственно. Чем ниже аллельная нагрузка, тем лучше ответ на терапию, что наблюдалось во всех проанализированных группах. Гематологические нежелательные явления (НЯ) чаще наблюдали у больных, получавших терапию цепэгИНФα-2b. Местные реакции развивались на 3-7-й день в виде гиперемированной макулы на месте инъекции, но на самочувствии пациентов никак не сказывались, также как и выпадение волос. Во второй группе (пациенты на терапии гидроксикарбамидом) отмечались изменения со стороны кожи и слизистых: сухость кожных покровов, стоматит, у пожилых больных появлялись новые кератомы. Гриппоподобный синдром являлся наиболее частым осложнением, связанным с терапией цепэгИНФα-2b, который купировался в течение первого месяца терапии и только в одном случае мы наблюдали возникновение гриппоподобного синдрома на 11-м месяце терапии. Как правило, отклонения в показателях биохимического анализа крови на самочувствии не сказывались, ассоциированы с погрешностями в диете, демонстрировали тенденцию к саморазрешению, не требовали медицинских вмешательств. Серьезное НЯ зарегистрировано в одном случае - тромбоэмболия легочной артерии у пациента, получавшего лечение рИНФα. Причины отмены терапии в группе 1: токсический гепатит, непереносимость, по желанию пациентки, недостаточная эффективность терапии; в группе 2: кожная токсичность, в группе 3: тромбозы. Заключение. Лечение цепэгИНФα-2b больных ИП и ЭТ характеризуется высокой эффективностью в достижении клинических и гематологических ответов. Статистически значимых различий в этих параметрах в сравнении с гидроксикарбамидом и рИНФα не обнаружено. Использование цепэгИНФα-2b характеризуется приемлемым профилем безопасности. Оцененная терапевтическая доза должна рассчитываться в соответствии с массой тела. Для снижения частоты гематологических НЯ требуется титрование лекарственной дозы.
Терапевтический архив. 2018;90(7):23-29
![pages](/img/style/pages.png)
![views](/img/style/views.png)
![](/img/style/loadingSmall.gif)
Структура и значение цитогенетических перестроек у взрослых больных Ph-негативным острым лимфобластным лейкозом
Аннотация
Цель исследования. Определить частоту, спектр, структурные особенности и прогностическое значение цитогенетических нарушений у взрослых больных Ph-негативным острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) на терапии по протоколу ОЛЛ-2009. Материалы и методы. В исследование включено 115 взрослых пациентов с впервые выявленным Ph-негативным ОЛЛ: 58 мужчин и 57 женщин в возрасте от 15 до 61 года (средний возраст 26,5 лет), которые проходили лечение с июня 2009 по сентябрь 2016 г. в ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ (n=101) и в гематологических отделениях областных клинических больниц (n=14). Всем пациентам проводили терапию по протоколу ОЛЛ-2009 (ClinicalTrials.gov, NCT01193933). Медиана наблюдения составила 24,5 мес (0,2-94,4 мес). В ходе исследования были проанализированы результаты стандартного цитогенетического исследования (СЦИ), и на архивном биологическом материале всем пациентам выполнена флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) с использованием ДНК-зондов для выявления структурных перестроек в локусах генов MLL/t(11q23), с-MYC/t(8q24), TP53/делеция 17p13, CDKN2A/делеция 9p21, транслокаций t(1;19)/E2A-PBX1 и t(12;21)/ETV6-RUNX1; iAMP21. Результаты. При СЦИ кариотип определен у 86% больных. Из них нормальный кариотип выявлен у 48,5%, хромосомные аберрации - у 51,5% (структурные перестройки выявлены у 19,2%, гиперплоидия у 27,2%, гипоплоидия у 5,1%). У 17,2% пациентов установлены комплексные нарушения кариотипа. При FISH-исследовании аберрации выявлены у 67% больных: делеция 9p21/CDKN2A у 24,3%, перестройки гена MLL/t(11q23) у 7,8%, делеция 17p13/TP53 у 5,2%, перестройки гена c-MYC/t(8q24) у 1,7%, t(1;19)/E2A-PBX1 у 0,8%, iAMP21 у 0,8% больных, другие нарушения (дополнительные сигналы/отсутствие сигналов от локусов генов) у 26,4%, t(12;21)/ETV6-RUNX1 не выявлена. Применение метода FISH в дополнение к СЦИ позволяет увеличить частоту выявления аберрантного кариотипа с 51,5 до 67%. Показана статистически значимая корреляция делеции 9p21/CDKN2A с высокой активностью лактатдегидрогеназы в крови (p=0,02); перестроек гена MLL/t(11q23) - с лейкоцитозом и высоким содержанием бластных клеток в крови (p=0,0016), гиперплоидии - с нормальным количеством лейкоцитов в крови (p=0,02). В группах с различными цитогенетическими нарушениями не выявлено статистически значимых различий в эффективности лечения по протоколу ОЛЛ-2009 (в сроках достижения полной ремиссии, ранней летальности и резистентности). При анализе связи цитогенетических нарушений и их сочетаний с долгосрочными результатами по протоколу ОЛЛ-2009 статистически значимое влияние на безрецидивную выживаемость (относительный риск - HR - 176,9; p<0,0001) и вероятность развития рецидива (HR - 6,4; p=0,02) оказали только два признака - наличие перестроек генов MLL/t(11q23) и c-MYC/t(8q24). Заключение. Неблагоприятными прогностическими факторами в рамках терапевтического воздействия, предусмотренного протоколом ОЛЛ-2009, являются перестройки генов MLL/t(11q23) и с-MYC/t(8q24). Делеции генов CDKN2A/9p21 и TP53/17p13, численные и комплексные нарушения кариотипа не являются факторами прогноза у взрослых больных Ph-негативным ОЛЛ при использовании протокола ОЛЛ-2009.
Терапевтический архив. 2018;90(7):30-37
![pages](/img/style/pages.png)
![views](/img/style/views.png)
![](/img/style/loadingSmall.gif)
Роль неларабина в лечении Т-клеточной острой лимфобластной лейкемии: обзор литературы и результаты собственных исследований
Аннотация
Цель исследования. Анализ собственного опыта применения неларабина при рефрактерных формах/рецидивах Т-клеточного острого лимфобластного лейкоза (Т-ОЛЛ) в зависимости от иммунофенотипа и линии терапии. Материалы и методы. В анализ включены больные с рецидивами или рефрактерными формами Т-ОЛЛ в возрасте от 0 до 18 лет, получавшие терапию неларабином в составе терапевтического элемента R6. У всех больных проводился детальный иммунологический анализ лейкемических клеток с выделением иммуновариантов ТI, ТII, ТIII и ТIV. При использовании неларабина как первого терапевтического элемента пациентов относили к группе 1-й линии терапии, всех остальных - ко 2-й. Неларабин применялся в виде внутривенной инфузии в дозе 650 мг/м2 1-5-й день. Для всех больных планирование аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) считали обязательным. Результаты. С 2009 по 2017 г. 54 пациента с рефрактерными формами/рецидивами Т-ОЛЛ получили лечение неларабином. Бессобытийная выживаемость (БСВ) и общая выживаемость (ОВ) в течение 5 лет для всех больных составили 28%, кумулятивный риск рецидивов (КРР) - 27%. БСВ оказалась достоверно выше при применении неларабина в 1-й линии по сравнению с таковым во 2-й линии (34±8% vs 8±8%, p=0,05). У пациентов после алло-ТГСК БСВ составила 51±10%, ОВ - 50±10% и КРР - 39,1±9,5%. Наилучшие результаты достигнуты у пациентов с иммунофенотипом ТI. При лечении неларабином случаев смерти, связанной с токсичностью, тяжелых неврологических осложнений и прерываний курса терапии не зарегистрировано. Заключение. Применение неларабина является эффективной стратегией лечения рецидивирующих и рефрактерных форм Т-ОЛЛ. Лучшие результаты получены у больных с вариантом ТI и при применении препарата в 1-й линии. Оптимальные режимы дозирования могут быть установлены в рамках рандомизированных клинических исследований.
Терапевтический архив. 2018;90(7):37-50
![pages](/img/style/pages.png)
![views](/img/style/views.png)
![](/img/style/loadingSmall.gif)
Иммуноглобулинопатии у больных ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомой
Аннотация
Цель. Охарактеризовать частоту выявления и типы иммуноглобулинопатий у первичных больных ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомой (АИТЛ). Материалы и методы. В исследование включено 55 первичных больных АИТЛ с медианой возраста 61 (29-81) год, соотношение мужчины/женщины - 30/25. Результаты. Исследование иммунохимических показателей продемонстрировало наличие иммуноглобулинопатий у 89,1% больных в дебюте АИТЛ. Поликлональная гипергаммаглобулинемия наблюдалась у 74,5% больных, в том числе класса G - в 49,2%, класса Е - в 48,0%, класса А - в 38,2%, класса М - в 32,7% случаев. Олигоклональная секреция выявлена у 7,3% больных, моноклональная секреция - у 20%. Гипогаммаглобулинемию наблюдали у 8 больных, в 2 случаях на фоне моноклональной секреции. Заключение. Количественные и качественные изменения иммуноглобулинов наблюдаются у большинства больных АИТЛ. Иммунохимическое исследование белков сыворотки крови является необходимым методом первичной диагностики этого вида лимфомы. Выявленная моноклональная секреция возможно является как проявление лимфопролиферации, так и сопутствующей моноклональной гаммапатии неопределенного значения. Прогностическое значение иммунохимических показателей на настоящий момент остается неясным и требует динамического наблюдения и изучения.
Терапевтический архив. 2018;90(7):51-56
![pages](/img/style/pages.png)
![views](/img/style/views.png)
![](/img/style/loadingSmall.gif)
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток с деплецией альфа/бета Т-лимфоцитов и коротким курсом экулизумаба у подростков и молодых взрослых с пароксизмальной ночной гемоглобинурией
Аннотация
Цель. Оптимизировать подходы к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) у подростков и молодых взрослых с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ) путем снижения риска реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) и посттрансплантационных осложнений. Материалы и методы. Мы описываем опыт ТГСК от HLA-совместимых неродственных доноров с использованием деплеции альфа/бета Т-лимфоцитов и CD19-клеток у 5 пациентов (1 мужчина, 4 женщины) с ПНГ, развившейся в результате эволюции приобретенной апластической анемии (АА) после успешной иммуносупрессивной терапии (ИСТ). Медиана возраста пациентов на момент трансплантации составила 17,8 года (14,5-22,7 года), медиана интервала до диагностики ПНГ - 4 года (5 мес-6,5 лет) от проведения ИСТ. У всех пациентов присутствовали признаки нетяжелой костномозговой недостаточности: гранулоциты 0,8·109/л (0,8-1,8·109/л), тромбоциты 106·109/л (27-143·109/л), гемоглобин -78 г/л, медиана размера ПНГ-клона во фракции гранулоцитов составила 94% (75-99%). У одной пациентки в анамнезе был тромбоз мозговых венозных синусов. Кондиционирование состояло из торакоабдоминального облучения (ТАО) 4-6 Гр, циклофосфамида 100 мг/кг, флударабина 150 мг/м2 и лошадиного антитимоцитарного глобулина/алемтузумаба. Экулизумаб вводили со дня -7 до дня +14 1 раз в 7 дней, всего 4 введения, профилактика РТПХ/отторжения состояла из такролимуса ± метотрексат. Результаты. Клеточные характеристики трансплантата были следующими: CD34+/кг 8,1·106/кг, альфа/бета Т-лимфоциты/кг 150·103/кг, гамма/дельта Т-лимфоциты/кг 7,3·106/кг, СD19+/кг 221·103/кг, NK/кг 6,4·108/кг. Приживление достигнуто у всех пациентов с медианой 15(12-18) и 13(10-18) дней для гранулоцитов и тромбоцитов соответственно. Острая РТПХ I стадии, потребовавшая короткого курса глюкокортикоидов, развилась у одного пациента, развития хронической РТПХ не зафиксировано. Реактивация цитомегаловируса развилась у 1 пациента, реактивации вируса Эпштейна-Барр и аденовируса не наблюдалось. У всех пациентов ко дню +30 достигнут полный донорский химеризм в миелоидном ростке. Иммунореконституция наступала с медианой 6 мес после ТГСК (от 4 до 10 мес после ТГСК), однако клинически значимых инфекций, связанных с Т-клеточным дефицитом, не отмечено. Все пять пациентов живы на сроках 1,7-5,5 лет (медиана 4 года) после ТГСК с нормальным гемопоэзом, полным количественным восстановлением показателей иммунитета и не имеют поздних осложнений ТГСК. Заключение. Трансплантация гемопоэтических предшественников с деплецией альфа/бета Т-лимфоцитов и CD19-клеток после иммуноаблативного кондиционирования и перитрансплантационной терапией экулизумабом является эффективным и безопасным методом дефинитивного лечения молодых пациентов с ПНГ.
Терапевтический архив. 2018;90(7):57-64
![pages](/img/style/pages.png)
![views](/img/style/views.png)
![](/img/style/loadingSmall.gif)
Несовместимость матери и плода по тромбоцитарным аллоантигенам HPA-1a, -1b и -15 - главные причины неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении в России
Аннотация
Цель работы. Исследование механизмов, лежащих в основе развития неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении (НАИТ) в России. Материалы и методы. Генетические полиморфизмы аллоантигенов тромбоцитов человека (Human Platelet Antigens, HPA) -1, -2, -3, -4, -5 и -15 определяли в 27 семьях, в которых родились дети с НАИТ. Для диагностики НАИТ использовали следующие критерии: 1) наличие тромбоцитопении у новорожденного; 2) отсутствие тромбоцитопении и повышенного количества тромбоцит-ассоциированных IgG у матери, 3) наличие в плазме /сыворотке матери антител, реагирующих с тромбоцитами отца. Генотипирование выявило наличие несовместимости по НРА аллоантигенам у 23 из 27 обследованных семей. В 16 (70%) из 23 семей обнаружены HPA-1 конфликты. В 8 случаях матери оказались гомозиготными носителями редкого НРА-1b аллеля, а в других 8 - НРА-1а аллеля, что явилось причиной несовместимости с НРА-1а и НРА-1b аллоантигенами плода/новорожденного. В 5 (22%) из 23 семей обнаружена несовместимость по HPA-15 (НРА-15а, n=2, и -15b, n=3), в 1 (4%) семье по НРА-5b и в 1 (4%) семье по НРА-3b аллоантигенам. Заключение. Основными причинами НАИТ в России являются конфликты по НРА-1a и -1b, а вторыми по частоте - конфликты по НРА-15 аллоантигенам.
Терапевтический архив. 2018;90(7):65-69
![pages](/img/style/pages.png)
![views](/img/style/views.png)
![](/img/style/loadingSmall.gif)
Агонисты рецептора тромбопоэтина в лечении хронической резистентной первичной иммунной тромбоцитопении: эффективность и безопасность в повседневной клинической практике
Аннотация
Цель исследования: анализ долговременной эффективности и безопасности применения агонистов тромбопоэтиновых рецепторов (АТР) у взрослых пациентов с резистентной первичной иммунной тромбоцитопенией (ИТП) в условиях реальной клинической практики. Материалы и методы. В статье проанализированы результаты длительного применения АТР в условиях реальной клинической практики у 138 больных (40 мужчин и 98 женщин), медиана возраста которых на момент начала терапии составила 59 (18-86) лет. Применялись два препарата АТР - ромиплостим (100 пациентов) и элтромбопаг (38 пациентов). Результаты. В течение первого месяца терапии медиана содержания тромбоцитов в группе ромиплостима увеличилась с 17·109/л до 60·109/л (9-600·109/л), а элтромбопага - с 16·109/л до 56·109/л (9-400·109/л). Минимальный ответ (достижение содержания тромбоцитов более 30·109/л) достигнут в 92% случаев в обеих группах. Частичный ответ (достижение содержания тромбоцитов более 50·109/л) достигнут у 91 и 84% больных в группах ромиплостима и элтромбопага соответственно. Частота достижения полного ответа - повышение содержания тромбоцитов более 100·109/л - отмечена несколько чаще в группе ромиплостима - 69% против 47% в группе элтромбопага (Р=NS). Большая часть больных демонстрировали длительный стабильный эффект в виде увеличения содержания тромбоцитов крови до безопасного уровня на протяжении месяцев и лет лечения АТР. Достижение как минимум частичной ремиссии на протяжении 3 мес и более составило 70 и 71% в группах ромиплостима и элтромбопага соответственно. Из всех пациентов, которым инициировано назначение АТР, продолжают терапию ромиплостимом 51%, элтромбопагом 39%. Основной причиной не продолжать исходно эффективную терапию являлось: утрата тромбоцитарного ответа, токсичность, снятие с лечения (отмена с сохранением ремиссии) и смерть пациентов. Переносимость препаратов при длительном приеме оказалась удовлетворительной. Чаще всего встречались головная боль, боли в костях, тромбозы, повышение артериального давления, петехиальные геморрагические высыпания. Суммарная частота осложнений практически не различалась между группами, получавшими ромиплостим и элтромбопаг, - 15,6 и 15,8% соответственно. Заключение. Длительное применение АТР у пациентов с резистентной хронической ИТП является эффективным и в значительной степени безопасным вариантом лечения.
Терапевтический архив. 2018;90(7):70-76
![pages](/img/style/pages.png)
![views](/img/style/views.png)
![](/img/style/loadingSmall.gif)
Первый опыт применения комбинации брентуксимаба ведотина с интенсивной химиотерапией у первичной больной анапластической крупноклеточной лимфомой: обзор литературы и описание клинического случая
Аннотация
Нодальная анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-негативная (нАККЛ, ALK-) - Т-клеточная лимфома, характеризуется агрессивным клиническим течением и низкой химиочувствительностью к СНОР (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон) и подобным программам. В статье представлен обзор литературы и описано собственное клиническое наблюдение нАККЛ, ALK-. Впервые в качестве терапии первой линии применена комбинация брентуксимаба ведотина с модифицированной программой NHL-BFM-90. Получен полный противоопухолевый ответ, для консолидации которого выполнена высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток крови. Выбранная тактика лечения позволила достигнуть полной ремиссии заболевания у больной из группы промежуточного риска.
Терапевтический архив. 2018;90(7):77-81
![pages](/img/style/pages.png)
![views](/img/style/views.png)
![](/img/style/loadingSmall.gif)
Раневая аналгезия у больного гемофилией при высокотравматичной операции
Аннотация
Цель исследования. Учитывая ряд ограничений по использованию периоперационного обезболивания у пациентов с гемофилией (ввиду тяжелых нарушений гемостаза), раневая аналгезия может являться одним из компонентов мультимодальной аналгезии у данной категории пациентов. Описан положительный опыт использования метода раневой аналгезии у больного гемофилией на примере клинического случая. Материалы и методы. Пациенту с тяжелой формой гемофилии А проводилось послеоперационное обезболивание после тотального эндопротезирования коленного сустава (в течение первых 48 ч) продленной инфузией местного анестетика (ропивакаина) в рану. Результаты. За первые 8 ч пациент получил 20 мг морфина (с помощью устройства для контролируемой пациентом аналгезии), уровень боли колебался в пределах от 7 до 4 баллов по шкале NRS. Далее отмечался достаточный (NRS 2 балла) эффект от обезболивания только ропивакаином (без дополнительного использования опиоидов) с помощью системы для обезболивания хирургических ран. Осложнений и побочных эффектов не отмечалось. Заключение. Клинический случай демонстрирует эффективный и безопасный метод продленного обезболивания у пациентов с гемофилией. Учитывая обнадеживающие данные, необходимо дальнейшее изучение раневой аналгезии у данной категории пациентов.
Терапевтический архив. 2018;90(7):82-85
![pages](/img/style/pages.png)
![views](/img/style/views.png)
![](/img/style/loadingSmall.gif)
Констриктивный перикардит у пациента с наследственным дефицитом VII фактора свертывания крови
Аннотация
Констриктивный перикардит - тяжелое последствие хронического воспаления перикарда, приводящее к нарушению заполнения кровью желудочков сердца и развитию хронической сердечной недостаточности. Единственным эффективным методом лечения данной патологии является оперативное лечение - перикардэктомия. В статье представлено описание клинического случая констриктивного перикардита у пациента с редкой патологией плазменного гемостаза - наследственным дефицитом VII фактора свертывания крови. Диагноз заболевания установлен на основании клинической картины, результатов ультразвуковых и радиологических методов исследования, подтвержден результатами магнитно-резонансной томографии сердца. Пациенту выполнена перикардэктомия, получен положительный клинический эффект.
Терапевтический архив. 2018;90(7):86-90
![pages](/img/style/pages.png)
![views](/img/style/views.png)
![](/img/style/loadingSmall.gif)
Успешный опыт терапии больного генерализованной non-GCB-ДВККЛ по протоколу R-mNHL-BFM-90 с леналидомидом: собственное наблюдение и обзор литературы
Аннотация
Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВККЛ) классифицируется по профилю экспрессии генов на подтипы: происходящий из герминальных клеток (GCB-ДВККЛ) и из активированных В-клеток (АВС-ДВККЛ), иммуногистохимически определяемый как негерминальный (non-GCB-ДВККЛ). Патогенетически АВС-ДВККЛ характеризуется активацией NF-κB и высокой экспрессией В-клеточного транскрипционного фактора IRF4/MUM1. Прогноз при АВС-ДВККЛ на терапии по схеме R-CHOP неблагоприятный. Леналидомид в комбинации с R-CHOP позволил улучшить результаты терапии больных АВС-ДВККЛ. Однако около 40% пациентов остаются резистентными к проводимой терапии. Мы представляем опыт терапии больного с генерализованной АВС-ДВККЛ по интенсивной программе R-mNHL-BFM-90 с леналидомидом.
Терапевтический архив. 2018;90(7):96-101
![pages](/img/style/pages.png)
![views](/img/style/views.png)
![](/img/style/loadingSmall.gif)
Острое нарушение мозгового кровообращения при эссенциальной тромбоцитемии (клинические случаи)
Аннотация
В настоящей статье описывается несколько клинических случаев развития острого нарушения мозгового кровообращения у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией. Продемонстрирована неоднозначность этиологических факторов развития инсульта у больных с данной патологией. Наряду с тромбоцитозом важную роль играет наличие высокой аллельной нагрузки в гене Jak2 (даже при нормальном количестве тромбоцитов). Отдельно рассматривается вопрос клинической эффективности этиологической и профилактической терапии.
Терапевтический архив. 2018;90(7):102-104
![pages](/img/style/pages.png)
![views](/img/style/views.png)
![](/img/style/loadingSmall.gif)
Конаследование HbD-Punjab/β+-талассемии (IVSI+5 G-C) у пациента с синдромом Жильбера
Аннотация
Талассемия и качественная гемоглобинопатия являются наследственными нарушениями синтеза гемоглобина (Hb), которые приводят к изменению конформации Hb или уменьшению образования структурно нормального Hb. Многие варианты Hb нестабильны или обладают измененным сродством к кислороду, а также в гетерозиготной форме могут быть связаны с клинико-гематологическими проявлениями (гемолитическая анемия, гипохромная микроцитарная анемия, эритроцитоз). HbD-Punjab [β121 (GH4) Glu → Gln; HBB: C.364G>C] представляет собой вариант Hb, несущий аминокислотную замену в 121-м положении цепи β-глобина. Во всех описанных в литературе случаях у пациентов с сочетанием HbD-Punjab и β+-талассемической мутации IVSI+5 G-C наблюдались типичные для талассемии показатели с гипохромным микроцитозом, при электрофорезе Hb фракция HbD-Punjab составляла от 37 до 94%. В статье приводится описание редкого клинического случая конаследования HbD-Punjab/β+-талассемии (IVSI+5 G-C) у пациента с гомозиготным вариантом синдрома Жильбера, наблюдавшегося в Московском клиническом научном центре им. А.С. Логинова.
Терапевтический архив. 2018;90(7):105-109
![pages](/img/style/pages.png)
![views](/img/style/views.png)
![](/img/style/loadingSmall.gif)
Трудности диагностики и терапии Ph-подобных острых лимфобластных лейкозов: описание 3 клинических случаев
Аннотация
Представлено три клинических наблюдения пациентов с диагнозом В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (В-ОЛЛ), у которых при ожидаемом хорошем ответе на терапию по стандартному протоколу лечения В-ОЛЛ констатирована неудача лечения: рефрактерность, персистенция минимальной остаточной болезни (МОБ) и прогрессирование (нарастание МОБ). Достичь ремиссии у этих больных удалось после модификации химиотерапевтического воздействия и включения в программы лечения таргетных и иммунологических препаратов.
Терапевтический архив. 2018;90(7):110-117
![pages](/img/style/pages.png)
![views](/img/style/views.png)
![](/img/style/loadingSmall.gif)
Приобретенная идиопатическая гемофилия с новой миссенс-мутацией гена фактора VIII (His2026Arg): обзор литературы и клиническое наблюдение
Аннотация
В статье приведены сведения о возможных механизмах приобретенной гемофилии А (ПГА). Продемонстрированы данные наблюдения двух клинических случаев разных по механизму развития гемофилий А у женщин, с выявленной новой миссенс-мутацией фактора VIII (His2026Arg). Наибольший интерес вызывает описание развития заболевания у больной с приобретенной идиопатической ингибиторной гемофилией А, где в качестве возможного ее генеза рассматривается асимметричная инактивация Х-хромосомы (лайонизация) с поздним проявлением гетерозиготного носительства мутации в гене FVIII и развитием тяжелой формы ингибиторной коагулопатии - ПГА.
Терапевтический архив. 2018;90(7):118-122
![pages](/img/style/pages.png)
![views](/img/style/views.png)
![](/img/style/loadingSmall.gif)