Literature review and clinical observation of acquired idiopathic hemophilia with a new missense mutation in the factor VIII gene (His2026Arg)

Full Text

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время БЕ - единица Бетезда КФК - креатинфосфокиназа ЛДГ - лактатдегидрогеназа ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ПГА - приобретенная гемофилия А ТЭГ - тромбоэластограмма BAFF - В-лимфоцит-активирующий фактор Одной из редких форм тяжелых коагулопатий является приобретенная гемофилия А (ПГА), встречающаяся в европейских популяциях со средней частотой 1-2 случая на 1 млн населения в год [1, 2]. Несмотря на орфанность данной патологии, ее изучение представляется весьма важным ввиду чрезвычайно опасных геморрагических проявлений, часто приводящих к фатальным последствиям [острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу, кишечные кровотечения, забрюшинные гематомы] в случае несвоевременно начатых терапевтических мероприятий. Смертность при ПГА, по данным ряда сообщений, находится в пределах от 8 до 22%, причем наибольшее число случаев приходится на пациентов старше 65 лет и пациентов с сопутствующими онкологическими заболеваниями [3, 4]. ПГА часто ассоциируется с лимфопролиферативными, парапротеинемическими или солидными неоплазиями, заболеваниями аутоиммунной природы (преимущественно с ревматоидным артритом), может возникать при массивных эритротрансфузиях, а также встречается при беременности и в послеродовом периоде [1, 2, 5]. ПГА относится к группе гипокоагуляционных нарушений плазменного гемостаза с аутоиммунным механизмом развития. Она возникает вследствие образования ингибиторных антител к фактору VIII (FVIII), что приводит к нарушению активации фактора Х (FX) и развитию геморрагического синдрома различной степени тяжести. К настоящему времени наиболее изучены, хотя и остаются не совсем понятными, иммунологические механизмы развития ПГА. В посвященных данному вопросу работах обсуждаются варианты взаимодействия ингибитора с различными антигенными детерминантами FVIII, локализованными преимущественно в доменах А2, А3 и С2 [6, 7]. Антитела к FVIII, обладая различной аффинностью, могут либо полностью подавлять его активность (нейтрализующие антитела), либо (даже при высоком титре) влиять на нее в очень небольшой степени (не нейтрализующие антитела) [8]. При ПГА, как и при наследственной гемофилии А, осложненной наличием ингибитора к FVIII, доминируют высокоаффинные антитела подкласса иммуноглобулинов (Ig) G4 и в несколько меньшей степени - IgG1. У здоровых людей в достаточно редких случаях (около 3%) также обнаруживаются не нейтрализующие антитела к FVIII, но они обладают низкой аффинностью и относятся в основном к подклассу IgG3 [9]. В настоящее время активно исследуются не только иммунные, но также и молекулярно-генетические механизмы развития ПГА. Исторически генетические аспекты гемофилии А изучались и изучаются главным образом на примере канонических наследственных форм этого заболевания. Выявлено более 3000 различных мутаций в гене FVIII, сведения о которых представлены в международных базах данных: Factor VIII Gene Variant Database, www.factorviii-db.org; CHAMP, The CDC Hemophilia A Mutation Project, www. cdc.gov; HGMD, Human Gene Mutation Database, Cardiff, www.hgmd.cf.ac.uk. В основном эти мутации уникальны, т. е., найдены у единичных пациентов, но есть два нарушения, которые во всех исследованных популяциях относятся к часто повторяющимся событиям. Это прежде всего инверсия в области интрона 22 (inv22), встречающаяся в разных популяциях у 30-50% пациентов с тяжелой формой гемофилии А и более редкая (2-5% пациентов с тяжелой формой заболевания) инверсия в области интрона 1 (inv1) [10, 11]. Значительный интерес представляет сопоставление результатов мутационного анализа с данными о частоте возникновения ингибиторов у пациентов с наследственной формой гемофилии А. Этому вопросу посвящено большое число работ. Согласно накопленным к настоящему времени данным образование ингибиторных антител чаще всего провоцируется такими фатальными для FVIII мутациями, как инверсии, нонсенс-мутации, frameshift-мутации, протяженные делеции и мутации сплайсинга, но может быть опосредовано и некоторыми миссенс-мутациями, что позволяет выявлять ответственные за ингибиторный эффект эпитопы FVIII [12]. Следует, однако, отметить, что строгой корреляции здесь нет, и наличие той или иной мутации не является обязательным условием для выработки ингибитора. В случае ПГА также предпринимались отдельные попытки связать данную форму заболевания с наличием мутаций в гене FVIII, однако в этих работах речь шла скорее о полиморфизмах, чем о мутациях [13, 14]. Поэтому сочетание тяжелого клинического фенотипа ПГА вкупе с вновь выявленным патологическим дефектом в гене FVIII можно отнести к разряду уникальных событий. Интерес исследователей к изучению ПГА не ослабевает, поскольку наряду с накапливающимися данными по генетическим и иммунологическим механизмам ее развития до сих пор не удается раскрыть все особенности патогенеза данного заболевания и объяснить существующую вариабельность его клинического течения. Редкость ПГА и как следствие незначительное число описанных в литературе случаев этого заболевания препятствуют созданию четкой стратегии лечения. В этом смысле каждый больной с данной патологией заслуживает тщательного и скрупулезного обследования, что и послужило для нас поводом к написанию данной статьи. Клинический пример Больная З., 59 лет, госпитализирована в отделение гематологии клиники госпитальной терапии ПМГМУ им. И.М. Сеченова 25.02.2016 г. в состоянии средней тяжести, обусловленном выраженной общей слабостью, множественными экхимозами и гематомами конечностей и мягких тканей различной локализации, миалгиями (см. рисунок). Из анамнеза известно, что до февраля 2016 г. пациентка чувствовала себя удовлетворительно. Наблюдалась у эндокринолога по поводу сахарного диабета II типа, постоянно получала пероральные гипогликемические препараты. Заболела остро 08.02.2016 г.: на верхних и нижних конечностях появились болезненные мягкотканные образования с последующим формированием обширных гематом. В течение нескольких дней геморрагический синдром нарастал. Пациентка госпитализирована в гематологическое отделение УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: геморрагический синдром неясного происхождения. При поступлении на коже верхних конечностей, туловища, спины и шеи обнаружены гигантские экхимозы различной степени зрелости, при пальпации в мягких тканях нижних конечностей - болезненные межмышечные гематомы. При оценке соматического статуса отмечалась умеренная гипотония (артериальное давление 90/60 мм рт. ст.). В общем анализе крови при поступлении выявлялись признаки нормохромной анемии: Hb - 50,0 г/л, эр. - 1,6 млн/мкл. В биохимическом анализе крови: повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) до 708 Ед/л (240-480 Ед/л) и общей креатинфосфокиназы (КФК) до 459 Ед/л (0-190 Ед/л). Прямой и непрямой антиглобулиновые тесты отрицательные. Общий анализ мочи - без отклонений, бензидиновая проба кала отрицательная. Коагулограмма: фибриноген - 5,91 г/л (1,8-4,0 г/л), протромбин по Квику - 72% (70-30%), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 3,25 с (0,75-1,25 с), тромбиновое время -13,80 с (14-21 с), FM-тест > 40, агрегация тромбоцитов с ристомицином - 74%, тромбоэластограмма [ТЭГ (Р)] - 31 мин (5-8 мин), ТЭГ (К) - 23,4 мин (1,40-3,40 мин), ТЭГ (МА) - 20 мм (43-55 мин), тест смешивания по АЧТВ - 1,96 с (0,75-1,25 с), волчаночный антикоагулянт не обнаружен, Д-димер - 3,81 нг/мл (норма до 0,5 нг/мл). Детализация гипокоагуляционных нарушений плазменного гемостаза в ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ выявила снижение активности FVIII до 0,2% (50-150%), а также наличие ингибитора к FVIII - 315 единиц Бетезда (БЕ), FVII - 70,1%, FIX - 100,4% (50-150%). На основании полученных данных верифицирован диагноз ПГА. При компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием выявлена гематома левой подвздошно-поясничной мышцы. При ультразвуковом исследовании мягких тканей определялись подкожные организующиеся гематомы в области голеней и бедер размерами до 2,6 см в диаметре. После комплексного обследования пациентки исключили аутоиммунную патологию, в том числе антифосфолипидный синдром, неоплазии, лимфопролиферативные заболевания. Для купирования геморрагического синдрома проводилась терапия эптаког альфа (активированным) в стандартных режимах (120 мкг/кг массы тела с интервалами между введениями 2-3 ч), трансфузии свежезамороженной плазмы в суммарном объеме около 4000 мл и эритроцитарной взвеси 645 мл. Одновременно с проводимой гемостатической терапией назначен преднизолон по 60 мг/сут с последующим снижением дозы до полной отмены (суммарно 8 нед). В результате проводимой терапии геморрагический синдром полностью регрессировал в течение 2 нед. Наблюдалась нормализация показателей крови: Hb повысился до 130 г/л. В коагулограмме отмечена нормализация по АЧТВ - 1,06 c, нормализация времени свертывания крови по ТЭГ- 6 мин 40 с, ингибитор не определялся, FVIII - 43%. В течение последующих 8 мес проводился регулярный мониторинг показателей гемостаза: нарушений не было. Геморрагических эпизодов не отмечалось. Однако в январе 2017 г. вновь стали появляться спонтанные гематомы на нижних конечностях. В коагулограмме обнаружено увеличение АЧТВ до 52 с, активность FVIII снизилась до 9%, ингибитор не определялся. Проводилась терапия эптаког альфа (активированным) с удовлетворительной эффективностью. Повторно проведено обследование, исключившее паранеопластический характер заболевания, и пациентке назначена повторная терапия глюкокортикостероидными гормонами (преднизолон 60 мг/сут в течение 3 нед с последующим медленным снижением до суммарного времени приема 6 мес). В результате терапии показатель АЧТВ нормализовался, активность FVIII повысилась до 58%, геморрагический синдром не рецидивировал. Необходимо отметить, что во время развития первого эпизода ПГА в связи с неполным восстановлением FVIII при отсутствии ингибитора представлялось важным и интересным проведение мутационного анализа гена FVIII у нашей больной, которое выполнено в ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ. Полномасштабный мутационный анализ гена FVIII, проведенный при помощи амплификации и секвенирования всех его функционально важных участков (промоторная область, все 26 экзонов и экзон-интронных сочленений, сигнал полиаденилирования), выявил единственное отклонение от референсной последовательности (GeneBank NCBI Acc№ NG011403) - ранее не описанную в литературе новую миссенс-мутацию His2026Arg в гетерозиготном состоянии (замена CAT→CGT) в кодоне 2026, приводящую к замещению остатка гистидина в этой позиции на остаток аргинина. С учетом неоднократного полного обследования пациентки по программе поиска других заболеваний вкупе с результатами генетического анализа переформулировали диагноз: идиопатическая ПГА, ассоциированная с миссенс-мутацией в гене FVIII (His2026Arg), тяжелая форма. Обсуждение Диагностированное у больной З. заболевание - идиопатическая ПГА, относится к числу редких и определяется как остро развившееся патологическое состояние, характеризующееся нарушением свертывания крови в результате появления ингибитора к FVIII, спонтанными и/или посттравматическими кровотечениями, нередко жизнеугрожающими, у пациентов без предшествующих нарушений гемостаза. При анализе первичной структуры гена FVIII у пациентки выявлена миссенс-мутация His2026Arg в гетерозиготном состоянии. Аналогичное генетическое нарушение определено ранее и у больной Б., 12 лет (наблюдение ОДКБ №1 г. Екатеринбург, молекулярно-генетический анализ - ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ), страдающей легкой формой наследственной гемофилии А. В анамнезе у этой пациентки первые проявления геморрагического синдрома с 3-летнего возраста. Однако диагноз не был установлен. Лишь в 10-летнем возрасте (!), когда после экстракции зубов возникло отсроченное профузное кровотечение, в ОДКБ №1 г. Екатеринбурга верифицировано наличие гемофилии А, легкой формы. Активность FVIII в динамике за последующие годы наблюдения 8-21,6 %, ингибитор отсутствовал. При этом выявлена еще одна мутация - микроинсерция c.4379_4380 insA (p.Asn1460Lys-fs*1) в экзоне 14, описанная ранее [15]. Данная frameshift-мутация приводит к полному отсутствию функционального белка и, следовательно, наблюдавшуюся у пациентки Б. легкую форму гемофилии и минимальное значение остаточной активности фактора VIII (8%) следует отнести на счет второго аллеля, несущего мутацию His2026Arg. Как известно, женщины в подавляющем большинстве случаев являются бессимптомными гетерозиготными носительницами мутаций в гене FVIII. Клинические проявления гемофилии А у них возникают весьма редко и объясняются либо биаллельными нарушениями гена FVIII, либо асимметричной инактивацией X-хромосомы [16-18], причем второй вариант реализуется значительно чаще. Случай больной Б. относится к первому, более редкому варианту. В отличие от больной Б. у больной З. с симптоматикой ПГА и наличием той же мутации His2026Arg наблюдалась клинически тяжелая форма болезни с высоким титром ингибитора (315 БЕ). Именно наличием ингибитора к FVIII в данном случае и объясняется тяжелое течение заболевания. Вопросами эффекторных свойств ингибиторов FVIII при различных формах гемофилии (наследственной и приобретенной) активно занимались Себастьян Лакруа-Десмазе и его сотрудники [19, 20]. И в том и в другом случае им удалось идентифицировать антитела, инактивирующие FVIII путем его IgG-опосредованного гидролиза, что впоследствии подтвердилось рядом других исследователей. Вместе с тем обнаружено, что некоторые аутоантитела при ПГА могут оказывать парадоксальное действие, усиливая активность FIX путем его протеолиза и восстанавливая таким образом образование тромбина, т.е. возможна и протективная роль аутоантител, по-видимому, снижающих тяжесть геморрагических проявлений [21]. Имеющиеся на сегодняшний день представления об этиологии приобретенной и наследственной гемофилии А, осложненной наличием ингибитора, остаются далеко не полными. Различными исследователями рассматриваются возможные механизмы нарушения иммунной толерантности, как генетические, так и негенетические. К генетическим факторам относят некоторые аллельные варианты генов гистосовместимости HLA II класса и генов-регуляторов иммунного ответа (лейкоцитарный Т-антиген СTLA-4, ряд интерлейкинов, TNF-α) [22]. К негенетическим механизмам развития ингибиторных форм гемофилии можно отнести роль В-лимфоцит-активирующего фактора (BAFF), активно изучающегося в последнее время. В ряде работ показано, что гиперэкспрессия BAFF приводит к выживанию аутореактивных В-клеток, индуцирующих аутоантителогенез [23]. В частности, японские исследователи обнаружили значительное увеличение уровня BAFF у больных с ингибиторной формой врожденной гемофилии А по сравнению с донорами или больными гемофилией А без наличия ингибиторов [24]. Роль BAFF у больных с ПГА еще предстоит исследовать более детально. Как уже отмечалось выше, случай больной З. уникален, поскольку сведения о сочетании ПГА с мутациями в гене FVIII в литературе отсутствуют. Было ли развитие ингибитора у нашей пациентки связано с наличием мутации, сказать сложно, но есть определенные основания не исключать такую возможность. Выявленная нами новая миссенс-мутация His2026Arg локализована в самом конце домена А3 на границе с доменом С1. Известные миссенс-мутации в позициях 2028-2038, приводящие к заменам аминокислотных остатков, расположенных между His2026 и связующим пептидом Ser-Asn-Lys (2037-2039) [25], в основном вызывают легкую и реже умеренную форму гемофилии А, снижая активность фактора VIII до 4-50% (Factor VIII Gene Variant Database, www.factorviii-db.org). Аминокислотные замены в позициях, расположенных с другой стороны от His2026 (Gly2022Asp, Glu2018Gly, Arg2016Pro), напротив, приводят к более серьезным последствиям, снижая активность FVIII до 1-5% и вызывая умеренную или тяжелую форму заболевания. В то же время миссенс-мутации в области 2016-2028 ассоциируются с повышенным риском развития ингибиторной формы при наследственной форме гемофилии А (Factor VIII Gene Variant Database), тогда как для более отдаленного участка между позициями 1990 и 2015 описан целый ряд миссенс-мутаций, но ни в одном случае образования ингибиторных антител не выявлено. То же самое можно сказать и о концевой области домена С1, фланкирующей позицию 2026 с другой стороны. По всей вероятности, участок, приблизительно ограниченный аминокислотными остатками Arg2016 и Gly2028, является одним из важных антигенных эпитопов белковой молекулы FVIII и мутации в нем могут провоцировать развитие ингибитора. Как уже упоминалось выше, клиническое проявление гемофилии А у женщин чаще происходит вследствие асимметричной лайонизации Х-хромосомы, при этом заболевание дебютирует в раннем детском возрасте. Однако по имеющимся на сегодняшний день данным, асимметрия в инактивации Х-хромосомы может возникать не только на ранних стадиях эмбриогенеза, но и в более позднем возрасте у здоровых женщин, причем вероятность ее возникновения увеличивается с годами [26]. Использованный для больной З. HUMARA-тест [27] показал явно выраженную (практически 100%) асимметрию в инактивации Х-хромосомы, причем один и тот же результат получен на материале, взятом как при первичном кризисном состоянии, так и при последующем рецидиве. Таким образом, одним из возможных объяснений возникшего у больной З. синдрома может быть позднее проявление гетерозиготного носительства мутации в гене FVIII с симптоматикой, характерной для ПГА. В пользу этой версии говорит также полное отсутствие ингибитора при рецидиве заболевания и уровень остаточной активности FVIII (9%), вполне соответствующий характеру найденной мутации. Следует сказать, что лечение ПГА отличается от терапии наследственных форм гемофилии, осложненных наличием ингибитора. Лечебная тактика при ПГА к настоящему времени разработана недостаточно из-за редкости этой патологии. Пока отсутствует четкая стратегия длительности терапии. Лечение ПГА предусматривает двоякое направление воздействия на имеющиеся расстройства: во-первых, это подавление антителогенеза (иммуносупрессивная терапия). При этом наиболее эффективны глюкокортикостероиды, рассматривающиеся как средства первой линии иммуносупрессии. Возможно применение монотерапии преднизолоном в дозе 1 мг/кг массы тела в день, а также комбинация преднизолона с циклофосфамидом 50-100 мг/сут. Для купирования возникших кровотечений/кровоизлияний используют препараты шунтирующего действия: антиингибиторный коагулянтный комплекс или эптаког альфа (активированный). После стабилизации состояния и элиминации ингибитора иммуносупрессивными препаратами при ПГА возможны рецидивы заболевания с повторным ростом титра ингибитора и возникновением различных кровотечений. О статистике рецидивов из-за редкости заболевания говорить трудно, хотя есть мнение, что они достаточно часты [28]. В последнее время при лечении пациентов с ПГА применяется ритуксимаб [29]. Также есть сообщения о применении микофенолата мофетила при рефрактерности к ранее проводимой терапии [30]. Существуют данные, свидетельствующие о том, что прием глюкокортикостероидов/иммуносупрессантов должен быть продлен до 4-6 мес с постоянным динамическим контролем за состоянием больного. Таким образом, обсуждаемый нами случай развития ПГА у больной З., предполагающий пусковые иммунные механизмы, связанные с ранее неизвестной мутацией, делает целесообразным при всех случаях выявления ПГА проводить тщательный анализ мутантных форм FVIII. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V I ERSHOV

Moscow, Russia

I Yu GADAEV

Moscow, Russia

D A BUDANOVA

Moscow, Russia

F G PERINA

State Budgetary Institution of Healthcare of Sverdlovsk region “Sverdlovsk Regional Clinical Hospital №1”

Ekaterinburg, Russia

V L SURIN

Moscow, Russia

Email: vadsurin@mail.ru

V V SALOMASHKINA

Moscow, Russia

O S PSHENICHNIKOVA

Moscow, Russia

N I ZOZULYA

Moscow, Russia

References

Supplementary files