Том 89, № 12-2 (2017)

Приведены сведения о классификации, патогенезе и клинических проявлениях синдрома, развивающегося после резекции кишечника. Обсуждаются проблемы лечения и реабилитации больных с короткой тонкой кишкой.

Цель исследования. Определение критериев выбора тактики ведения больных с желудочковыми нарушениями ритма (ЖНР) при отсутствии структурной патологии сердца с точки зрения врачей и пациентов в клинической практике и сравнение ближайших результатов медикаментозной антиаритмической терапии (ААТ), радиочастотной абляции (РЧА) с динамикой аритмического синдрома в группе без лечения. Материалы и методы. Обследовали 90 пациентов (23 мужчины и 67 женщин, средний возраст 44 (31; 57) года) с желудочковыми аритмиями (ЖА) при отсутствии структурной патологии сердца. РЧА предпочли 32 (36%) пациента, ААТ — 37 (41%), тактику динамического наблюдения — 21 (23%). Исходно и через 1 мес выполняли холтеровское мониторирование электрокардиограммы, оценку качества жизни (КЖ) и определяли уровни тревоги и депрессии с помощью опросников SF-36 и HADS. Кроме того, проводили опрос 71 врача о предпочтениях в лечении ЖНР у лиц без структурной патологии сердца. Результаты. В общей группе пациентов лишь у 47% ЖА однозначно сопровождались симптомами. Признаки тревоги выявлены в 41% случаев, депрессии — в 14%. По эффективности РЧА и ААТ оказались сопоставимы (p>0,1): положительный антиаритмический эффект отмечен у 71,9% пациентов в группе РЧА и у 67,6% группы ААТ. У 38,1% больных группы наблюдения в течение 1 мес отмечалось спонтанное существенное сокращение числа желудочковых экстрасистолий (ЖЭ) или исчезновение неустойчивой желудочковой тахикардии (НУЖТ), соответствующее критериям положительного эффекта. Исходно лишь по шкале социального функционирования показатели КЖ в группе РЧА были хуже, чем в группе ААТ. В то же время большинство показателей КЖ у лиц, избравших выжидательную тактику, было достоверно выше, чем у пациентов из групп РЧА и ААТ. В группе ААТ чаще всего положительный эффект достигался на фоне приема этацизина. По мнению опрошенных врачей, выбор тактики зависит от влияния аритмии на самочувствие (68%), количества ЖЭ за сутки (61%), наличия НУЖТ (56%). Наиболее часто проведение РЧА или ААТ рекомендовали при количестве ЖЭ 10 000—15 000 в сутки и более (49 и 35% респондентов соответственно). В качестве препарата выбора при идиопатической частой ЖЭ 46,5% опрошенных отметили β-адреноблокаторы. При бессимптомной ЖЭ лишь 30% респондентов считают целесообразным ограничиться динамическим наблюдением. Заключение. Ведение пациентов в клинической практике в целом соответствует действующим рекомендациям, однако помимо «симптомности» большое значение уделяется выраженности аритмии (число ЖЭ в сутки, наличие НУЖТ). По мнению большинства врачей, начало лечения обосновано при суточном количестве ЖЭ 10 000—15 000 и более. Оценка КЖ может быть перспективной для выбора оптимальной тактики ведения таких больных. Пациентам с высоким уровнем КЖ, особенно при давности возникновения аритмии менее 12 мес, немедленное начало лечения не показано, учитывая возможность спонтанного улучшения в 38% случаев в течение ближайшего месяца. У пациентов с ЖА при отсутствии структурной патологии сердца ближайшие результаты ААТ и РЧА сопоставимы. Антиаритмический препарат IС класса этацизин в данной группе пациентов является наиболее эффективным антиаритмическим препаратом, обеспечивающим положительную динамику аритмического синдрома в 66,7% случаев при частоте побочных эффектов 17,8%.

Цель исследования. Оценка эффективности терапии острой/подострой скелетно-мышечной боли (СМБ) при использовании индивидуализированного патогенетического подхода (алгоритма), созданного на основе рекомендаций российских экспертов. Материалы и методы. В программе АЛИСА (Анальгетическое Лечение с Использованием Системного Алгоритма) приняли участие 262 врача, занимающихся лечением пациентов с ревматическими заболеваниями. В исследование включены 3304 пациента (54,3% женщин, 45,7% мужчин; средний возраст 48,6±14,3 года) с остеоартритом, неспецифической болью в спине (НБС) и ревматической патологией околосуставных мягких тканей, испытывающих СМБ. Лечение проводили в соответствии со следующим алгоритмом: первое назначение — нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП (ацеклофенак), при наличии противопоказаний — парацетамол и/или трамадол и локальная форма НПВП, по показаниям — миорелаксанты. Результаты лечения оценивали через 7, 14 и 28 дней. Лечение корректировали при каждом визите, при необходимости меняли НПВП, местно вводили глюкокортикостероиды, назначали антидепрессанты или противосудорожные препараты. Оценивали динамику боли по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ) 0—10 баллов, числа больных, у которых СМБ полностью купирована, а также удовлетворенность пациентов лечением. Результаты. У 97,5% больных первым назначением были пероральные НПВП, у 67,6% — в сочетании с миорелаксантом. К 4-му визиту СМБ уменьшилась с 6,9±1,5 до 2,2±1,3 балла по ЧРШ. Через 28 дней потребность в приеме анальгетиков сохранялась лишь у 16,2% пациентов. Результат лечения 88,4% больных оценили как «хороший» или «превосходный». Замена НПВП потребовалась в 8,1% случаев, локальное введение глюкокортикостероидов — в 1,9%, назначение антидепрессанта или противосудорожного препарата — в 1,5%, госпитализация — в 0,25%. Нежелательные явления отмечены у 2,2% больных. На эффективность лечения (полное купирование боли через 28 дней) влияли следующие факторы: диагноз НБС (ОШ 2,24 при 95% ДИ от 1,67 до 3,11), возраст ≥65 лет (ОШ 0,72 при 95% ДИ от 0,52 до 0,98), умеренно выраженная боль (≤7 баллов по ЧРШ) в начале исследования (ОШ 2,63 при 95% ДИ от 1,99 до 3,48), слабая/умеренно выраженная боль (<4 баллов по ЧРШ) через 7 дней терапии (ОШ 2,5 при 95% ДИ от 1,89 до 3,33), использование миорелаксантов (ОШ 1,77 при 95% ДИ от 1,23 до 2,96). Для всех сравнений p<0,05. Заключение. Комплексный патогенетический подход при назначении анальгетической терапии обеспечивает эффективное и относительно безопасное купирование СМБ у большинства больных с неспецифической болью в спине и остеоартритом.

Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности длительной терапии препаратом Пролиау пациенток с постменопаузальным остеопорозом (ОП). Материалы и методы. В открытое проспективное исследование включили 98 женщин (средний возраст пациенток 68±9 лет, средняя продолжительность постменопаузы 17±4 лет) с постменопаузальным ОП, которые наблюдались амбулаторно в НМИЦ ПМ и на протяжении 12 мес и более получали деносумаб в дозе 60 мг 1 раз в 6 мес подкожно. Максимальный период наблюдения составил 4 года: 48 человек получали лечение в течение 12 мес, 29 — 24 мес, 11 — 36 мес, 10 — 48 мес. Пациенток распределили в 2 группы: получавшие и не получавшие ранее антиостеопоротическую терапию. Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) измеряли с помощью двухэнергетической рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника (L—L) и проксимального отдела бедренной кости (ПОБК). Оценку 10-летней вероятности основных остеопоротических переломов проводили однократно у 72 пациенток, которые до назначения деносумаба не получали антиостеопоротическую терапию. Результаты. Медиана 10-летней вероятности основных переломов по FRAX у пациенток, не получавших ранее терапии, составила 14,9%, по переломам шейки бедренной кости (ШБК) — 3,7%. На фоне лечения деносумабом прирост МПКТ в поясничном отделе позвоночника через 12 мес составил 4,2%, через 24 мес — 7,5%, через 36 мес — 8,8%, в ШБК на 3,1, 3,9 и 5,3%, во всем ПОБК — на 2,8, 4,1 и 5%, в предплечье (1/3 лучевой кости) — на 0,9, 1,4 и 2,6% соответственно (р<0,001). Прирост МПКТ у лиц, принимавших и не принимавших ранее терапию, был аналогичным, т.е. дополнительный положительный эффект при переходе на деносумаб. Снижение концентрации С-концевого телопептида коллагена I типа в сыворотке крови (СTx) через 6 мес после начала терапии деносумабом составило 54% (р<0,001), через 12 мес — 72% (р<0,001), через 48 мес достигнутый уровень маркера сохранялся. Через 12 мес терапии деносумабом переход из «зоны» ОП в «зону» остеопении отмечался у 23 пациенток с низкой МПКТ (Т-критерий –2,5 SD) в L—Lи у 12 в ШБК, а через 24 мес — у 25. Среди 98 пациенток, получивших первую инъекцию Пролиа, самостоятельного отказа от продолжения лечения не было, нежелательные явления не являлись поводом для отмены препарата. Заключение. Терапия деносумабом в условиях обычной амбулаторной практики эффективно повышала МПКТ и позволила у 25% пациенток достичь целевых значений этого показателя. Выраженное снижением уровня маркера костной резорбции СTx свидетельствовало о мощной антирезорбтивной активности препарата. Частота побочных эффектов была низкой, подтверждая хороший профиль переносимости и безопасности препарата. Удобство схемы и формы введения препарата способствовало безотказному следованию предписаниям врачей. Деносумаб эффективно повышал МПКТ не только у нелеченых пациенток, но и у тех, кто ранее получал антиостеопоротическую терапию. Особенности фармакокинетики деносумаба, обусловливающие его равномерное распределение в трабекулярной и кортикальной костной ткани независимо от активности костного ремоделирования, и то, что клиренс препарата не зависит от функции почек, дают преимущество при назначении пациенткам со значительной потерей МПКТ в ШБК, лучевой кости и снижении функции почек.

Цель исследования. Оптимизация тактики ведения пациентов с патологией печени и желчного пузыря на фоне прогрессирующего псориаза. Материалы и методы. В исследование включили 78 больных с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и различными формами патологии желчного пузыря на фоне прогрессирующего псориаза средней и тяжелой степени. Пациентов разделили на 2 группы методом случайного распределения. В 1-й группе назначен препарат фосфоглив, во 2-й группе — препарат урсосан с основным действующим веществом урсодезоксихолевой кислотой (УДХК). Проспективное наблюдение, сопровождавшееся динамическим клинико-лабораторным и инструментальным контролем, проводили в течение 24 нед. Использовали клинические, биохимические и ультразвуковые методы, в том числе эластометрию печени. Результаты. Применение УДХК (препарат урсосан по 15 мг/кг в течение 24 нед) для лечения НАЖБП и патологии желчного пузыря у получающих метотрексат пациентов с прогрессирующим среднетяжелым и тяжелым псориазом способствовало нормализации индекса стеатоза печени, липидного состава крови и литогенного индекса, уменьшению билиарного сладжа, стабилизации фиброза печени. Улучшение показателей функционального состояния печени и желчного пузыря способствовало достижению более полной ремиссии дерматоза. Заключение. Эффекты, обусловленные действием УДХК при терапии НАЖБП и патологии желчного пузыря у пациентов с прогрессирующим псориазом, превосходили таковые при назначении фосфоглива.

Прогрессирующая потеря массы тела (МТ) — частый спутник соматической патологии. Известно, что смертность пациентов резко возрастает при индексе МТ менее 19 кг/м. Даже незначительная потеря МТ при наличии тяжелых заболеваний может оказать существенное влияние на течение болезни. В статье изложены современные представления о синдроме недостаточности питания, его распространенности при различных соматических заболеваниях, клинической значимости. Описаны основные патогенетические звенья потери МТ, а также возможные способы коррекции трофологического статуса. Особое внимание уделено методам нутритивной поддержки, которая в настоящее время рассматривается как один из важнейших компонентов комплексного подхода к лечению пациентов с хроническими заболеваниями. Даны рекомендации по оценке трофологического статуса пациентов в клинической практике, представлены алгоритмы ведения пациентов с недостаточностью питания.

В обзоре подробно проанализировано ведение пациентов с подагрой, учитывающее дебют заболевания, течение и наличие сочетанной патологии. Основное внимание уделено фармакологическим, нефармакологическим методам лечения и применению уратснижающих препаратов у пациентов с нарушением функции почек. В России наряду с аллопуринолом впервые рекомендуется препарат с уратснижающим эффектом — фебуксостат. Цель обзора — довести до врачей информацию о возможности достижения целевого уровня мочевой кислоты при лечении подагры с гиперурикемией.