Malnutrition: from pathogenesis to current methods for diagnosis and treatment

Full Text

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ЖТ — жировая ткань ИЛ — интерлейкин ИМТ — индекс массы тела МТ — масса тела НП — недостаточность питания ПП — парентеральное питание РМТ — рекомендуемая МТ РСБ — ретинолсвязывающий белок СТГ — соматотропные гормоны ТМТ — тощая, или безжировая, МТ ТС — трофологический статус ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких ХСН — хроническая сердечная недостаточность DEXA — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия LCT — длинноцепочечные триглицериды MCT — среднецепочечные триглицериды α-ФНО — α-фактор некроза опухоли Прогрессирующая потеря массы тела (МТ) является частым спутником соматической патологии. Доказано, что состояние трофологического статуса — ТФ (син.: статус питания, нутритивный статус) является независимым прогностическим фактором, оказывающим непосредственное влияние на смертность и количество госпитализаций [1, 2]. Показано, что смертность резко возрастает при индексе массы тела (ИМТ) менее 19 кг/м2. Дефицит М.Т. 45—50% является фатальным. [3]. При снижении МТ у стационарного больного всего лишь на 5% продолжительность пребывания в стационаре увеличивается в 2 раза, а частота развития осложнений — в 3,3 раза [4]. Дефиниции Недостаточность питания (код Е40—Е46 по МКБ-10; синонимы: белково-энергетическая, нутритивная, трофологическая недостаточность, гипотрофия) — патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению МТ и изменению компонентного состава организма. Резкое снижение прежде всего мышечной МТ, вызванное хроническим заболеванием, определяют как кахексию (греч. kachexia — kakos «плохой» + hexis «состояние»). Согласно Консенсусу по определению кахексии [5] выделяют следующие диагностические критерии: 1. Наличие хронических заболеваний; 2. Потеря М.Т. ≥5% в течение предыдущих 12 мес или меньше (среднюю МТ до начала болезни сердца следует использовать в качестве предыдущей нормальной МТ). 3. Наличие по крайней мере 3 из 5следующих признаков: — снижение мышечной силы; — утомляемость; — анорексия; — снижение ИМТ; — изменения лабораторных показателей: повышение активности маркеров воспаления (С-реактивный белок >5,0 мг/л, интерлейкин-6 — ИЛ-6 >4,0 пг/мл); анемия (Hb <12 г/дл); альбумин <3,2 г/дл. Выделяют 3 стадии кахексии. I. Прекахексия: потеря МТ не более 5% за последние 6 мес, признаки системного воспалительного ответа, анорексия и метаболические изменения. II. Кахексия: потеря МТ более 5% за последние 6 мес (при условии, что пациент не голодал намеренно!) или продолжающаяся потеря МТ более 2%, или ИМТ <20 кг/м2, или потеря скелетной мускулатуры, сопровождающаяся снижением МТ >2%. Признаки системного воспалительного ответа, анорексия, снижение объема потребляемой пищи. III. Рефрактерная кахексия: выраженные метаболические расстройства, резкая степень истощения, отсутствие эффекта от лечения. Больные полностью отказываются от пищи, возможно нарушение сознания, наблюдается полиорганная недостаточность, а продолжительность жизни при диагностированной терминальной стадии не превышает 3 мес [6, 7]. Распространенность недостаточности питания Истинную распространенность недостаточности питания (НП) оценить очень сложно, по следующим причинам: — крайне низкое внимание врачей к состоянию ТС; — трудности в оценке ТС, максирование потерь мышечной ткани на фоне избытка жировой массы и задержки жидкости. По данным зарубежных исследований, распространенность НП у стационарных пациентов чрезвычайно высока, и в зависимости от профиля отделения составляет [8]: общая хирургия 40—50%; онкология 50%; общая терапия 48%; гастроэнтерология 65—75%. Классификация недостаточности питания. В зависимости от тяжести НП выделяют 3 степени: I — легкая белково-энергетическая недостаточность (Е44.1 по МКБ-10); II — умеренная белково-энергетическая недостаточность (Е44.0 по МКБ-10); III — тяжелая белково-энергетическая недостаточность (Е40−43 по МКБ-10). Лабораторные и соматометрические критерии степени тяжести НП представлены в разделе «Диагностика недостаточности питания». В зависимости от причины НП может быть первичной (в результате недостаточного употребления пищи) и вторичной (синдром на фоне других заболеваний). Первичная (экзогенная) НП возникает в тех случаях, когда социально-экономические факторы делают невозможным потребление населением достаточного количества пищи хорошего качества (снижение энергетической ценности потребляемых продуктов, низкая биологическая ценность рациона). В этих случаях в питании преобладают растительные белки с низкой биологической ценностью. В результате в некоторых странах распространенность НП может достигать 25%. Вторичная (эндогенная) НП развивается на фоне острых или хронических заболеваний: онкологические заболевания; гепатиты и циррозы печени; заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, целиакия); заболевания поджелудочной железы; хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ); хроническая сердечная недостаточность (ХСН); последствия травм, ожогов; эндокринные заболевания; сепсис; туберкулез и другие инфекционные заболевания; хроническая алкогольная интоксикация; СПИД. Необходимо отметить, что практически любое хроническое заболевание может привести к прогрессирующей потере МТ. Как мы видим, с заболеваниями, потенциально способными привести к развитию кахексии, клиницист сталкивается ежедневно. Крайне важно уметь вовремя распознать НП и не допустить развития терминальной кахексии. Классификация кахексии. Эта классификация строится на основании того, какой тип белка истощается в наибольшей степени. Выделяют 2 основных типа белка: соматический (преимущественно периферический белок мышечной ткани) и висцеральный (белки сыворотки крови и внутренних органов). Согласно МКБ различают 3 типа кахексии: — алиментарный маразм (Е40 по МКБ-10) (от др. греч. μαρασμός — истощение, угасание) — тяжелое нарушение питания, обусловленное истощением соматического белка; — квашиоркор (Е41 по МКБ-10) — тяжелое нарушение питания, сопровождаемое алиментарными отеками и нарушениями пигментации кожи и волос, обусловленное истощением висцерального белка; — смешанная форма (Е42 по МКБ-10) — маразматический квашиоркор. Квашиоркор — встречается в России редко и развивается преимущественно в результате белкового голодания. Основными характеристиками квашиоркора являются гипопротеинемия, отеки и дисфункция печени. МТ может быть даже повышена за счет отеков и асцита. Квашиоркор распространен в странах Африки, Карибского и Тихоокеанского регионов. Маразм выражается в истощении энергетических и периферических белковых запасов. Больные с маразмом имеют признаки атрофии скелетных мышц и подкожной жировой клетчатки при сохранной функции печени и других внутренних органов. МТ обычно понижена. Именно этот тип сопровождает многие хронические заболевания. Сочетанной форме присущи черты как периферического, так и висцерального белкового и энергетического дефицита. Клинические последствия НП Недостаточное питание не только сопровождается потерей МТ, снижением физической работоспособности, но и вызывает серьезные нарушения в обмене веществ, ослабление иммунной защиты и эндокринные дисфункции [9]. Так, у пациентов с ХСН и кахексией значительно повышается риск развития пневмонии, причем последняя вызывается, как правило, резистентной микрофлорой, имеет затяжное течение и плохой прогноз [10]. Доказана связь НП и сократительной способности миокарда [11]. В многочисленных исследованиях показано, что атрофия скелетных мышц, развивающаяся при хронических заболеваниях, связана с низкой толерантностью к физическим нагрузкам [12]. Вне зависимости от причины клинические последствия кахексии едины и включают следующие синдромы: — астеновегетативный синдром; — мышечная слабость, снижение толерантности к физической нагрузке; — иммунодефициты, частые инфекции; — дисбиоз кишечника (или синдром повышенной контаминации тонкой кишки); — синдром полигландулярной эндокринной недостаточности; — жировая дистрофия печени; — потеря либидо у мужчин, аменорея у женщин; — полигиповитаминозы. Патогенез НП Механизмы, приводящие к потере МТ, можно разделить на несколько групп: — недостаточное поступление нутриентов (анорексия, болезни полости рта, глотки и пищевода и др.); — нарушения переваривания и/или всасывания (синдромы мальдигестии и мальабсорбции); — ускоренный катаболизм (у пациентов с ХСН, онкологическими заболеваниями, инфекциями, гипертиреозом, сахарным диабетом и др.); — повышенные потери нутриентов (при нефротическом синдроме, ХОБЛ, кишечных свищах, плазморея при ожоговой болезни); — повышенная потребность в нутриентах (во время беременности, лактации, в период реконвалесценции после травм и острых инфекционных заболеваний, после операций). При многих заболеваниях в формирование НП включаются сразу несколько механизмов, что делает их коррекцию особенно сложной. Механизмы компенсации при голодании При незначительном дефиците нутриентов включаются механизмы компенсации, которые призваны защитить жизненно важные органы путем перераспределения пластических и энергетических ресурсов. Адаптация происходит через снижение анаболических гормонов (инсулин) и повышение катаболических (соматотропин, глюкагон, адреналин, кортизол). Печень обеспечивает до 75% глюкозы за счет распада гликогена. Повышается уровень глюконеогенеза, липолиза и кетогенеза (при более длительном голодании). Происходит мобилизация энергоресурсов скелетных мышц и жировой ткани. В крови повышаются уровни короткоцепочечных аминокислот (валина, лейцина, изолейцина). Таким образом экономится белок висцеральных органов. Создается метаболическая ситуация перераспределения ресурсов в пользу инсулиннезависимых тканей (головной и спинной мозг, глазные яблоки, мозговое вещество надпочечников). У человека с нормальным ТС при полном голодании собственных запасов хватает на 9—10 нед. Нарушение функций внутренних органов В период декомпенсации усиливается распад висцеральных белков, что приводит к нарушению функции органов. Уменьшение синтеза белков сыворотки крови в печени приводит к резкому снижению уровня циркулирующих белков. Особенно страдают органы и ткани, представляющие депо жиров и углеводов. Снижаются сердечный выброс и сократительная способность миокарда. При тяжелой белково-энергетической недостаточности развиваются атрофия и интерстициальный отек сердца. Слабость и атрофия дыхательных мышц приводит к нарушению функции дыхания и прогрессирующей одышке. Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проявляется атрофией слизистой оболочки и потерей ворсинок тонкой кишки, приводящих к синдрому мальабсорбции. Снижается число и функциональная способность Т-лимфоцитов, отмечаются различные изменения свойств В-лимфоцитов, гранулоцитов, активности комплемента, что приводит к длительному заживлению ран. Особенно страдает функция гипоталамо-гипофизарной системы, чем во многом обусловлены изменения в организме. Патогенез некоторых форм вторичной кахексии Рассмотрим некоторые варианты развития кахексии, наиболее часто встречающиеся в повседневной клинической практике. Кахексия при онкопатологии. Известно, что примерно 50% онкологических больных умирают от синдрома CACS (caner-related anorexia — cachexia). Механизмы, приводящие к развитию кахексии у пациентов данной группы, следующие: 1) метаболическое обкрадывание организма опухолевыми клетками; 2) мальабсорбция; 3) нарастание концентрации провоспалительных цитокинов (α-фактора некроза опухоли — α-ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6 и γ-интерферона), приводящих к гиперметаболизму. Увеличение уровня этих медиаторов происходит в результате их продуцирования как самой опухолью, так организмом вследствие активации защитных механизмов. При этом уровень провоспалительных медиаторов коррелирует со степенью распространенности опухолевого процесса [13]; 4) к НП приводит не только сама болезнь, но и ее лечение. Так, одним из самых распространенных побочных эффектов противоопухолевых препаратов являются тошнота и рвота, которые приводят к резкому снижению потребления пищи. Возникает порочный круг: на фоне истощения противоопухолевая терапия более токсична и менее эффективна; 5) местное воздействие опухоли (дисфагия, стеноз желудка, кишечная непроходимость). Существует зависимость между локализацией опухоли и степенью белково-энергетической недостаточности. Так, наиболее часто кахексия выявляется у больных с новообразованиями верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок), а также поджелудочной железы и печени — до 80%, легкого — до 60% и молочной железы — 40%. Недостаточность питания при ХСН. В той или иной степени НП при ХСН выявляется у 41—52% пациентов, при этом крайняя ее степень — сердечная кахексия развивается у 6—16% больных [14—16]. Основными причинами снижения МТ при ХСН являются недостаточное поступление нутриентов (анорексия [17], тошнота и рвота центрального происхождения, побочные эффекты лекарственной терапии); нарушения всасывания в кишечнике (мальабсорбция) вследствие венозного застоя и фиброза в тонкой кишке [18]; системное воспаление, гиперметаболизм. ХСН сопровождается комплексом изменений в нейрогормональном и иммунологическом статусе пациента, приводящих к гиперкатаболизму. Отмечается резкое повышение в крови уровня провоспалительных цитокинов и катаболически направленных гормонов (α-ФНО, ИЛ-1 и ИЛ-6, норадреналина, адреналина, кортизола, ангиотензина II, ренина и альдостерона), что сопровождается протеолизом, апоптозом, нарушением регуляции синтеза мышечного белка. Более того у данных пациентов снижено по сравнению с нормой количество основных анаболических гормонов — соматотропных гормонов (СТГ), половых стероидов. Это приводит к дисбалансу обмена веществ в пользу катаболизма. При застойной сердечной недостаточности базальная скорость метаболизма возрастает на 20% [19]. К тому же такие цитокины, как α-ФНО и ИЛ-6, приводят к снижению синтеза альбумина в печени [20]. Роль тонкой кишки в развитии сердечной кахексии и системного воспаления. При сердечной недостаточности закономерно снижается перфузия кишечника, а, следовательно, может нарушаться целость кишечного барьера. Имеются данные, свидетельствующие, что в условиях ХСН повышается проницаемость кишечной стенки, что может приводить к транслокации бактерий и/или эндотоксинов, которые способствуют активации провоспалительных цитокинов и усугубляют отрицательное воздействие на ТС [21, 22]. При снижении сердечного выброса может возникать отек кишечной стенки, способствующий развитию мальабсорбции, при которой, по крайней мере на поздних стадиях ХСН, нарушается абсорбция пищи и/или энтеральных смесей [23]. У пациентов с декомпенсацией ХСН также описана энтеропатия с потерей белка, по всей видимости связанная с явлениями венозного застоя в стенке кишки, приводящая к снижению уровня альбумина и лимфоцитов. Причем это состояние является обратимым и частично компенсируется после стабилизации состояния пациента [24]. Кахексия у пожилых пациентов. В норме возрастные изменения не приводят к развитию кахексии. Тем не менее механизмы, лежащие в основе прогрессивного снижения МТ у пожилых пациентов, также представляют интерес. Начиная с 40—50 лет, происходит неуклонное снижение мышечной массы с одновременным увеличением относительной массы ЖТ (с 25% в 25 лет до 41% в 75 лет). В качестве факторов, ускоряющих эти изменения, принято указывать сидячий образ жизни, а также большое количество социальных и медицинских причин, приводящих к недоеданию [25, 26]. Единые патогенетические звеньявторичной кахексии. Обобщение конкретных механизмов развития кахексии при разнообразных нозологиях позволяет констатировать единый патогенез данного синдрома. Основополагающими моментами являются активация выработки провоспалительных цитокинов (α-ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6), приводящих к анорексии, преобладание эффектов катаболических гормонов (глюкокортикостероиды, катехоламины) над анаболическими (СТГ, инсулин, половые стероиды). При этом происходит мобилизация жиров из депо, аминокислот — преимущественно из мышечной ткани и активация глюконеогенеза. Дополнительные нарушения белкового обмена являются следствием либо недостаточного всасывания нутриентов (мальабсорбция), либо их патологической потери. Отличительные особенности первичнойи вторичной НП. Несмотря на общность механизмов формирования кахексии, между первичной и вторичной формами существуют некоторые различия. При первичном голодании адаптивная реакция приводит к уменьшению потребностей внутренних органов в кислороде, при вторичном потребность в кислороде увеличивается. При этом нет известной стадийности использования запасов энергии. Активируются сразу все процессы катаболизма. Именно этим объясняется преимущественное потребление мышечного белка по сравнению с жировой тканью. Методы оценки СП Пациенты с недостаточностью питания встречаются в клинической практике ежедневно, однако ее диагностика часто осуществляется только на поздних стадиях, когда имеются необратимые изменения. Виной тому и недостаточное внимание врачей к ТС, и скрытое течение гипотрофии на начальных этапах. В современной клинической практике методы оценки ТС подразделяются на несколько групп: клинико-анамнестические; антропометрические; лабораторные; инструментальные; комплексные методы оценки ТС (шкалы и индексы), в том числе по алиментационно-волемическому диагнозу, учитывающему функциональный резерв лимитирующих усвоение органов. К клиническим признакам НП относят специфические патологические изменения [27]: кожи — шелушение, депигментация, ксероз, экхимозы, медленное заживление ран; волос — ослабление корней, истончение, спиральное закручивание, выпадение; ногтей — койлонихия, бороздчатость, расслоение, ломкость; ротовой полости — хейлоз, гунтеровский глоссит, изъязвления и трещины языка, разрыхление десен, ослабление фиксации зубов; глаз — бляшки Бито, сухость конъюнктивы и роговицы, нарушение сумеречного зрения, нарушения рефракции и др.; конечностей — отеки, гипотрофия мышц, мышечная боль, судороги и т. д.). Антропометрические методы. Измерение МТ и ИМТ. МТ сравнивается с рекомендуемой МТ (РМТ) в соответствии с формулой Европейской ассоциации нутрициологов: РМТ (мужчины) = Р – 100 – (Р – 152)·0,2 РМТ (женщины) = Р – 100 – (Р – 152)·0,4, где РМТ — расчетная масса тела (в кг); Р — рост (в см). Оценка потери МТ проводилась согласно анамнестическим данным. Потеря считается выраженной, если отклонение фактической МТ от предыдущей составляет за неделю >2%, за 1 мес >5%, за 6 мес >6,5%. ИМТ рекомендован как достоверный показатель состояния питания. ИМТ вычислялся по формуле: ИМТ = МТ (кг)/ рост2 (м). В зависимости от ИМТ выделяют несколько степеней гипотрофии и ожирения (табл. 1). Таблица 1. Состояние питания в зависимости от ИМТ с учетом возраста [28] Оценка компонентного состава тела. Соотношение пластических и энергетических ресурсов можно описать с помощью двух основных составляющих: — тощая, или безжировая, МТ (ТМТ), являющаяся показателем белкового обмена; — жировая ткань (ЖТ), косвенно отражающая энергетический обмен. ОМТ=ТМТ+ЖТ, где ОМТ — общая МТ. Нормальным содержанием жира в организме считается для мужчин 15—25%, для женщин 18—30% от общей МТ, хотя эти показатели могут варьировать. Скелетная мускулатура в среднем составляет 30% от ТМТ, масса висцеральных органов — 20%, костная ткань — 7%. Определить состав тела можно с помощью измерительных или расчетных методов. Наиболее точными методами оценки состава тела являются биоимпедансометрия и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA). Биомпедансометрия — информативный и доступный метод, позволяющий анализировать состав тела по следующим показателям: — жировая МТ (кг, % от МТ); — ТМТ (кг, % от МТ); — активная клеточная масса (кг, % от ТМТ); — жидкость, кг. По точности получаемых результатов биоимпедансометрия приближается к данным высокоточного и одновременно дорогостоящего исследования — рентгеновской денситометрии: коэффициент корреляции от 0,99 до 0,84 (p<0,05) в зависимости от ИМТ пациента. DEXA. В настоящее время является «золотым стандартом» оценки компонентного состава тела. Исследование основано на прямом измерении физической плотности различных тканей тела К косвенным методам определения состава тела можно отнести следующие. Калиперометрический метод по Durnin—Womersley [29] позволяет сделать ориентировочную оценку содержание жировой ткани в организме путем измерения кожно-жировых складок. Результаты, полученные при оценке состава тела с использованием совокупности различных методов исследования, продемонстрировали прямую корреляцию между толщиной подкожно-жировой складки и жировой МТ пациентов. Определение суточной экскреции креатинина и расчет креатиново-ростового индекса. Следует перечислить и другие информативные методы изучения состава тела: измерение содержания калия с использованием изотопа калия, анализ общего содержания воды методом изотопного разведения, измерение плотности тела методом гидростатического взвешивания, электрическая проводимость тела, ядерно-магнитный резонанс, компьютерная томография, рентгеноскопия энергии двойного излучения. Однако в силу высокой сложности и стоимости эти методы значительно реже используются в клинической практике. Лабораторные методы оценкиТС. Лабораторные исследования дают возможность достаточно полно выявлять нарушения метаболических процессов, так как позволяют оценивать содержание как соматического, так и висцерального белка. Определяют следующие показатели: — альбумин; — трансферрин; — транстирретин; — ретинолсвязывающий белок (РСБ). Несмотря на то что уровень сывороточного альбумина может зависеть от многих ненутритивных факторов (воспаление, хронические заболевания почек или печени, госпитализации и лечебные процедуры), он достоверно ассоциирован с изменениями НС пациента [30]. Однако наиболее информативными показателями являются трансферрин, транстирретин и РСБ. Благодаря короткому периоду полураспада концентрация в плазме крови этих белков быстро изменяется в зависимости от направленности метаболических процессов. Кроме того, определяют иммунологические показатели. — абсолютное количество лимфоцитов, — кожную реакцию на введение антигена. Доказано, что снижение абсолютного число лимфоцитов также тесно с состоянием ТС и является самостоятельным неблагоприятным прогностическим фактором [31]. Зависимость степени недостаточности питания от лабораторных показателей приведена в табл. 2. Таблица 2. Определение степени НП, баллы Примечание. ОМП — окружность мышц плеча; КЖСТ — кожно-жировая складка трицепса. Комплексные методы оценки. Скрининг Н.П. у пациентов с хроническими заболеваниями крайне важен для клинической практики. Разработаны довольно простые для практического использования шкалы оценки ТС, основные из которых следующие [32]. 1. Субъективная глобальная оценка (SGA) по A. Detsky и соавт. [33]: тесно коррелирует с объективными методами оценки НС и имеет прогностическое значение в отношении инфекционных осложнений. SGA включает клиническую оценку 5 параметров: изменения в питании (оценка диеты); потерю ИТ за последние 6 мес; желудочно-кишечные симптомы (анорексия, тошнота, рвота, диарея); функциональные возможности: активность заболевания (степень метаболического стресса). 2. Универсальный скрининговый метод оценки НП — (Malnutrition Universal Screening Tool — MUST), предложенный в 2003 г. M. Elia [34]. 3. Мини-шкала оценки состояния питания у пожилых людей (Mini Nutritional Assessment — MNA) [35]. Показана прогностическая значимость этого маркера для пациентов, госпитализированных с ХСН [36]. 4. Шкала CONUT (лимфоциты, альбумин, холестерин) [37] Прогностическая роль шкалы CONUT продемонстрирована в крупном клиническом исследовании CHART-2 [38]. 5. NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002) [39]. Европейским обществом клинического питания и метаболизма (ESPEN) рекомендовано использовать шкалу NRS-20021 для скрининговой оценки нутритивного риска [40]. Для каждой популяции пациентов рекомендуется использовать различные шкалы. Так, шкала NRS рекомендована для оценки ТС у госпитализированных пациентов, в то время как MUST подходит для скрининга в общей популяции. Шкала MNA разработана для пациентов старше 65 лет. Отечественными специалистами в области нутритивной поддержки разработана простая комплексная система оценки состояния питания (см. табл. 2) [41] Алиментационно-волемический диагноз — полный (или оптимальный) диагностический протокол, объединивший в себе оценку состояния метаболизма и функциональный резерв органов, лимитирующих усвоение нутриентов, а также параметры нутритивного прогноза [42]. Алиментационно-волемический диагноз включает следующие разделы: 1. Степень дисгидрии. 2. Волемические нарушения и кислотно-основное состояние. 3. Степень выраженности электролитных нарушений. 4. Дефицит циркулирующего белка, циркулирующего гемоглобина, альбумина. 5. Оценка Т.С.. 6. Потребности организма в пластических и энергетических компонентах. 7. Определение состояния органов, лимитирующих возможность усвоения вводимых корригирующих сред: — степень кишечной недостаточности, в том числе оценка экосистемы кишечника (микробиоты); — состояние белково-синтетической и дезинтоксикационной функции печени; — несостоятельность поджелудочной железы и билиарной системы, выделительной функции почек; — возможности сердечно-сосудистого русла. 8. Функциональный резерв лимитирующих органов. 9. Прогноз и нутриционный риск. Характеристика каждой из позиций этого по сути синдромного диагноза приведена во многих руководствах [43, 44]. Методы лечения при НП Специфического лечения при кахексии до сих пор не разработано. Это несмотря на то что количество исследований, имеющих отношение к НП, в последние 10 лет увеличилось почти в 2 раза. Предприняты многочисленные попытки коррекции кахексии, включающие рекомбинантный гормона роста, стимуляторы аппетита (антагонисты серотонина, прогестагены, дронабинол), антицитокиновые препараты (глюкокортикостероиды, пентоксифиллин, мелатонин, талидомид), ингибиторы глюконеогенеза (гидразина сульфат). Практически все указанные препараты изучены в крупных многоцентровых исследованиях, результаты которых оказались весьма противоречивыми. Единственным доказанным эффективным методом воздействия на ТС пациентов представляется нутритивная поддержка с помощью специализированных питательных смесей (рекомендации ESPEN [45]). Проведены крупные рандомизированные исследования, в результате которых получены доказательства, что нутритивная поддержка вместе с физическими упражнениями может обратить вспять потерю мышечной массы (уровень доказательности А) [46]. Кокрановский метаанализ ясно показал, что нутритивная поддержка приводит к снижению смертности пожилых людей с НП (уровень доказательности А) [47]. Нутритивная поддержка — процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи и включающий питание специальными смесями перорально (напиток, дополнение к диетическому питанию), энтеральное питание через зонд или стому, а также парентеральное питание [48]. Основные задачи нутритивной поддержки: 1) обеспечение энергетических и пластических потребностей организма; 2) поддержание активной белковой массы, функции тканей, особенно иммунной системы, скелетных и дыхательных мышц; 3) восстановление имеющихся потерь; 4) коррекция метаболических нарушений; 5) профилактика и лечение полиорганной недостаточности. Способы проведения нутритивной поддержки: — сиппинг (sip feeding) — пероральный прием питательной смеси через трубочку мелкими глотками; — энтеральное зондовое питание (через назогастральный или назоинтестинальный зонд); — энтеральное питание через стому (чрескожную эндоскопическую, лапароскопическую, лапаротомную) при длительности более 6 нед. Выбор доступа определяется наличием у больного возможности самостоятельно питаться и отсутствием у него признаков дисфагии. В отсутствие возможности пациента питаться перорально в достаточном объеме целесообразно проведение нутритивной поддержки через зонд или гастроеюностому [49]. Пероральное и зондовое питание возможно при сохраненной функции пищеварительной системы; — парентеральное питание; — смешанное питание. Смеси для нутритивной поддержки. Создание современных специализированных смесей как для внутрикишечного введения, так и перорального приема стало возможным после значительного прорыва в области знаний физиологии пищеварения и обмена веществ, обусловленного работами величайших ученых XX века. К их числу, безусловно, можно отнести открытие в 1958 г. акад. А.М. Уголевым мембранного пищеварения [50], экспериментальные исследования выдающегося физиолога проф. Ю.М. Гальперина и его учеников, в ходе которых установлены закономерности обмена нутриентами между энтеральной и внутренней средой и открыто гетерофазное пищеварение [51]. На основании этих открытий разработан целый класс растворов и питательных смесей, имитирующих естественное кишечное содержимое (химусоподобные смеси) и предназначенных для энтерального питания [52—55]. Современная классификация смесей для нутритивной поддержки основывается на химическом составе, калорийности, количестве азота, учитывает физические свойства и метаболические эффекты [56]. По химическому составу смеси можно классифицировать следующий образом [57]. 1. Химусоподобные смеси, имитирующие состав химуса и предназначенные главным образом для внутрикишечного введения (Нутрихим). 2. Полуэлементные олигомерные смеси, состоящие из белковых гидролизатов — олигопептидов, ди- и моносахаров, длинно- и среднецепочечных триглицеридов (LCT и MCT), а также микроэлементов и витаминов. Эти смеси быстро и полностью усваиваются и в отличие от элементных не приводят к развитию осмотической диареи. 3. Полимерные сбалансированные смеси: содержащие пищевые волокна; без пищевых волокон. Это наиболее распространенные в настоящее время препараты для сипинга, содержат все компоненты питания, сбалансированные в соответствии с суточными потребностями. Углеводы обычно представлены мальтодекстрином и частично дисахаридами, жиры — соевым и другими растительными маслами, являющимися источником МСТ, белки — цельные или низкомолекулярные — казеинатами, молочным и яичным альбумином, соевыми изолятами. Модули — питательные смеси, содержащие отдельный компонент питания (белковые, углеводные, жировые модули) и минимальное количество других нутриентов. Как правило, модули используются в качестве добавок к основным смесям с целью удовлетворения индивидуальных потребностей. Метаболически направленные смеси рассчитанны на определенный вид патологии. Они активно разрабатываются в настоящее время и предназначаются для коррекции метаболических нарушений при различных заболеваниях: — печеночная недостаточность: смеси с измененным белковым компонентом, в котором увеличено содержание аминокислот с разветвленной цепью (валина, изолейцина, лейцина) и сокращено содержание ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, триптофана) и метионина; — почечная недостаточность: смеси с измененным белковым компонентом, представленным в основном незаменимыми аминокислотами и гистидином, и пониженным содержанием калия, натрия, хлоридов, фосфора и витамина D; — дыхательная недостаточность: смеси с увеличением доли жиров и уменьшением доли углеводов, с включением в состав антиоксидантов — витаминов Ε и С, β-каротина, селена и таурина; — сахарный диабет: смеси, содержащие фруктозу, пектин и микрокристаллическую целлюлозу; — иммунодефицитные состояния: смеси, содержащие иммунонутриенты (аргинин, глютамин, нуклеотиды и др.). По консистенции смеси могут быть сухими, требующими дополнительного разведения, и жидкими, готовыми к употреблению (нутридринк, нутрикомп дринкандарт ликвид и др.). Основные смеси для нутритивной поддержки, применяемые в России, представлены в табл. 3. Таблица 3. Питательные смеси, применяемые в России Парентеральное питание. Парентеральное питание (ПП) — способ обеспечения больного питательными веществами, минуя ЖКТ. При этом специальные инфузионные растворы, способные активно включаться в обменные процессы организма, могут вводиться через периферическую или центральную вену. Основными составляющими ПП являются [58]: 1. Источники энергии — растворы углеводов и жировые эмульсии. А) растворы глюкозы — 10%, 20%, 30%. Б) жировые эмульсии: — на основе длинноцепочечных триглицеридов (LCT); — на основе смеси длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов (MCT/LCT 50:50); — с добавлением омега-3 жирных кислот (MCT/LCT/омега-3 жирные кислоты); — на основе только рыбьего жира (омега-3 жирных кислот). 2. Источники пластического материала для синтеза белка — растворы кристаллических аминокислот. ПП может быть полным или частичным. При полном ПП применяют препараты, обеспечивающие энергетические и пластические потребности организма, — аминокислотные растворы, жировые эмульсии и растворы углеводов. Частичное ПП носит вспомогательный характер, применяется для решения проблем непродолжительной нутритивной поддержки организма, включает отдельные питательные компоненты. Смешанное питание. Основным недостатком ПП является развитие дистрофических изменений слизистой оболочки кишечника из-за отсутствия поступления питательных веществ. Это увеличивает риск возникновения инфекционных осложнений на фоне синдрома транслокации бактерий. Возможным решением данной проблемы является использование комбинированной формы нутритивной терапии, при которой на фоне полного ПП сохраняется необходимое поступление питательных веществ в кишечник. Каждый из этих типов нутритивной коррекции имеет свои показания, противопоказания и специальные составы для введения в различные отделы ЖКТ [59]. C позиций доказательной медицины полноценная ранняя нутритивная поддержка у госпитализированных больных позволяет добиться следующего [60]: — снижения частоты развития больничной пневмонии на 20—25%; — снижения частоты развития раневых инфекций на 15—40%; — сокращения сроков искусственной вентиляции легких; — сокращения сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии; — уменьшения длительности синдрома полиорганной недостаточности; — сокращения сроков пребывания в стационаре в среднем на 25%; — снижения послеоперационной летальности на 8—15%; — повышения уровня качества жизни пациента; — уменьшения расхода дорогостоящих и инфекционно-опасных препаратов крови — альбумина и свежезамороженной плазмы. Алгоритм назначения нутритивной поддержки должен включать следующие пункты: — оценка ТС, определение показаний к назначению нутритивной поддержки; — расчет фактической потребности в энергии и нутриентах, расчет необходимого объема нутритивной поддержки; — выбор способа нутритивной поддержки (пероральное/зондовое/парентеральное/смешанное); — выбор препарата для нутритивной поддержки; — оценка эффективности и безопасности нутритивной поддержки. Расчет потребностей пациента. Перед назначением нутритивной поддержки необходимо правильно оценить потребности больного. Оценка энергетических потребностей может осуществляться расчетными способами или с помощью непрямой калориметрии. Согласно рекомендациям ESPEN [60], наиболее просто оценить начальную энергетическую потребностт пациентов следующим образом: 1) для амбулаторных — 30—35 ккал на 1 кг МТ; 2) для стационарных и лежачих — 20—25 ккал на 1 кг МТ. Потребности пациентов в белке находятся в диапазоне от 1,2 до 2 г на 1 кг МТ. Для лучшей усвояемости рекомендуется добавлять полиферментные препараты, при нарушении моторики желудка — прокинетики (метоклопрамид). Увеличивать объем восполнения энергии за счет питательной смеси рекомендуется постепенно. Рекомендации по оценке ТС пациентов и проведению нутритивной поддержки подробно изложены в ряде руководств по нутритивной поддержке [61—63], в том числе в Российском национальном руководстве по парентеральному и энтеральному питанию (2015 г.) [64]. Авторы заявляют об отсутствии конфликтаинтересов. Сведения об авторах Свиридов Сергей Викторович — д.м.н., проф., зав. каф. анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Президент национальной ассоциации парентерального и энтерального питания. Рылова Анна Константиновна — проф., д.м.н., проф. каф. пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ Рылова Наталия Вадимовна — к.м.н., доцент каф. пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ Корсунская Марина Игоревна — к.м.н., ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ Колесникова Елена Александровна — к.м.н., ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ Костюкевич Ольга Игоревна — к.м.н., ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ; e-mail: kostyukevich@mail.ru

About the authors

O I Kostyukevich

S V Sviridov

A K Rylova

N V Rylova

M I Korsunskaya

E A Kolesnikova

References

Supplementary files