Treatment for ventricular arrhythmias in the absence of structural heart disease: from guidelines to clinical practice

Full Text

ААП — антиаритмические препараты ААТ — антиаритмическая терапия БАБ — β-адреноблокаторы ВОПЖ — выводной отдел правого желудочка ЖА — желудочковые аритмии ЖНР — желудочковые нарушения ритма ЖЭ — желудочковая экстрасистолия КЖ — качество жизни КЖср — средний показатель качества жизни НУЖТ — неустойчивая желудочковая тахикардия РЧА — радиочастотная абляция ХМ ЭКГ — холтеровское мониторирование электрокардиограммы SF-36 — Short Form Medical Outcomes Study При отсутствии структурной патологии сердца действующие рекомендации [1] предполагают лечение лишь при желудочковых аритмиях (ЖА), сопровождающихся симптомами. Следовательно, отсутствие жалоб у больного с идиопатической частой желудочковой экстрасистолией (ЖЭ) автоматически должно рассматриваться врачом как повод для отказа от активной тактики. Основной теоретической предпосылкой к такому подходу является доброкачественность идиопатических аритмий, продемонстрированная несколькими десятилетиями ранее [1]. Вместе с тем в практике приходится наблюдать совершенно другую картину: нередко любая ЖА воспринимается врачом как потенциально угрожающая жизни, что влечет за собой рекомендации по приему антиаритмических препаратов (ААП) или проведению катетерных вмешательств на сердце. Строго говоря для подобного отношения также можно найти обоснование. Во-первых, данные о влиянии идиопатических нарушений ритма на прогноз, опубликованные после 2000 г., уже не столь безапелляционны. Накоплено достаточное число отдельных наблюдений [2—4], когда у пациентов без структурной патологии сердца триггером угрожающих жизни аритмий, включая полиморфную желудочковую тахикардию, являлись «доброкачественные» ЖЭ из выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ). В исследовании T. Noda и соавт. [5] продемонстрировано, что идиопатические аритмии из ВОПЖ носят злокачественный характер у 16% пациентов. Во-вторых, достаточно активно дискутируется вопрос о потенциальном риске развития кардиомиопатии на фоне частой и длительно существующей ЖЭ, что продемонстрировано как в эксперименте [6], так и в клинике [7]. Еще недавно профилактика подобной кардиомиопатии, индуцированной тахикардией, считалась достаточным основанием для выполнения катетерной радиочастотной абляции (РЧА) при ЖА даже в отсутствие структурной патологии сердца [8]. Другой проблемой, с которой сталкивается лечащий врач, является определение, насколько выражены симптомы аритмии. Иногда жалобы больного весьма специфичны для нарушений ритма (перебои в работе сердца, чувство замирания, приступы сердцебиения и т. д.). В такой ситуации сомнений в их трактовке нет. Однако нередко на впервые выявленную частую ЖЭ врачи, а затем и сами пациенты списывают практически любые нарушения самочувствия. В этом случае большинство больных становятся «симптомными» и, соответственно, подлежащими лечению. Целью нашего исследования явились определение критериев выбора той или иной тактики ведения больных с желудочковыми нарушениями ритма (ЖНР) в отсутствие структурной патологии сердца с точки зрения врачей и пациентов в клинической практике и сравнение ближайших результатов медикаментозной антиаритмической терапии (ААТ), РЧА с динамикой аритмического синдрома в группе без лечения. Материалы и методы Исследование состояло из двух частей. На первом этапе проведен опрос, в котором принял участие 71 врач, включая 61 кардиолога и 10 хирургов-аритмологов. Средний стаж работы по специальности составил в среднем 10 (5; 20) лет. Респондентам предложили ответить на 5 вопросов, касающихся их предпочтений в лечении ЖНР у лиц без структурной патологии сердца. На каждый вопрос можно было указать один или несколько ответов. Во вторую часть исследования включили 90 пациентов (23 мужчины и 67 женщин, средний возраст 44 (31; 57) года), удовлетворяющих критериям включения, к которым относились частая ЖЭ (более 2000/сут по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы — ХМ ЭКГ) и/или устойчивая (ЖТ) или неустойчивая желудочковая тахикардия (НУЖТ), зарегистрированная на ЭКГ или при ХМ; возраст старше 18 лет; подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании, утвержденное локальным этическим комитетом. Критериями исключения явились структурная патология сердца (ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, кардиомиопатии, гипертрофия левого желудочка 12 мм и более, фракция выброса левого желудочка менее 50%, инфильтративные заболевания сердца, острый миокардит, перикардит), каналопатии, наличие дополнительных предсердно-желудочковых соединений, фибрилляция/трепетание предсердий, наличие имплантированных антиаритмических устройств, обратимые или некардиальные причины аритмии (нарушения электролитного баланса, гипертиреоз), беременность, а также тяжелая сопутствующая патология, влияющая на качество жизни (КЖ) пациентов (онкологические заболевания, почечная или печеночная недостаточность, аутоиммунные заболевания, анемия с уровнем гемоглобина менее 100 г/л, сахарный диабет). Допускалось наличие гипертонической болезни без гипертрофии левого желудочка (среди больных, включенных в исследование, выявлена у 40, т. е. 44% случаев). Исходно проводили сбор жалоб и анамнеза. Особое внимание обращали на связь жалоб пациента с нарушением ритма сердца, а также степень нарушения аритмией самочувствия больного. На основании опроса выносили заключение, что связь жалоб с аритмией «имеется», «отсутствует» или «нечеткая», а нарушение самочувствия оценивали в виде следующих вариантов: «пациент не ощущает нарушений ритма», «аритмия беспокоит», «аритмия мешает жить». Оценивали давность возникновения аритмии. Тщательно собирали анамнез ААТ: уточняли опыт приема различных ААП, их эффективность, побочные эффекты и причины отмены. Обследование пациентов было направлено на исключение структурной патологии сердца и включало обязательное проведение эхокардиографии, у 29 (32%) пациентов выполнена магнитно-резонансная томография сердца, не выявившая клинически значимой структурной патологии. У лиц старше 50 лет или при наличии жалоб на боли в области сердца исключали ишемическую болезнь сердца с помощью нагрузочных тестов у 30 (33,3%) пациентов, мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий у 6 (6,6%), коронарографии у 15 (16,7%). Всем больным проводили ХМ ЭКГ с оценкой количества одиночных, парных ЖЭ, эпизодов НУЖТ. Кроме того, исходно оценивали КЖ пациентов с помощью опросника Short Form Medical Outcomes Study (SF-36) [9—11]. Высчитывали суммарные оценки в баллах по шкалам физическое функционирование (ФФ), ролевая деятельность (РД), телесная боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (Ж), социальное функционирование (СФ), эмоциональное состояние (ЭС) и психическое здоровье (ПЗ), а также суммарный показатель физического здоровья (ФЗсум), представляющий собой среднюю оценку по первым четырем шкалам, и суммарный показатель психического здоровья (ПЗсум) — среднюю оценку по шкалам с 4 по 8. Средняя оценка по всем шкалам представляла собой средний показатель качества жизни (КЖср). Наличие симптомов тревоги и депрессии определяли с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) [12]. Оценка 8—10 баллов по одной из шкал свидетельствовала о субклинической тревоге или депрессии, 11 баллов и выше — о клинически выраженной тревоге или депрессии. С каждым пациентом проводили беседу с объяснением сути заболевания, обсуждением возможных методов лечения. Особое внимание обращали на доброкачественный характер аритмии, а также возможности и ограничения лекарственного и хирургического лечения. Таким образом, пациенту не давали «жестких» рекомендаций по применению того или иного подхода как единственно правильного. Дальнейшую тактику ведения определяли с учетом предпочтений больного, на основании чего пациентов распределили на 3 группы: 1-я — РЧА очага аритмии, 2-я — ААТ (в этой группе больных проводили подбор наиболее эффективного ААП с учетом предыдущего опыта приема лекарственных средств) и 3-я — динамическое наблюдение (ААТ не назначали). Через 1 мес от подбора ААП или от момента выполнения РЧА в группах активного лечения или через 1 мес от момента включения в исследование в группе наблюдения оценивали динамику аритмического синдрома по данным повторного ХМ ЭКГ. Результат лечения оценивали как положительный при уменьшении суточного количества ЖЭ на 75% и более, числа парных ЖЭ более чем на 90% и полного устранения устойчивой или неустойчивой ЖТ [13]. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программного обеспечения SPSS версии 17.0. В случае нормального распределения данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение, в иных случаях указана медиана (25-й процентиль; 75-й процентиль) или процент от общего числа пациентов. Достоверность различий оценивали с помощью непараметрических методов: критерия Манна—Уитни, критерия Вилкоксона, критерия χ2. Вероятность р<0,05 считали достаточной для вывода о достоверности различий между вариационными рядами. При р>0,05 различия расценивали как имеющие тенденцию к статистически значимым. Результаты В первой части исследования в качестве факторов, определяющих тактику ведения больных с частой ЖЭ у лиц без структурной патологии сердца, 68% опрошенных врачей отметили влияние аритмии на самочувствие, 61% — количество ЖЭ за сутки, 56% — наличие НУЖТ, 10% — предпочтение пациента, 1,5% — связь аритмии с физической нагрузкой. При бессимптомной ЖЭ наиболее оправданной тактикой лечения 30% респондентов считают динамическое наблюдение, 13% — ААТ, 10% — РЧА. 63% опрошенных отметили, что выбор тактики зависит от числа ЖЭ за сутки. При этом проведение РЧА считают возможным при суточном числе бессимптомных ЖЭ более 10 000—15 000 49% опрошенных врачей, более 30 000 —17%, более 5000 — 3%; 34% опрошенных отметили, что рекомендуют проведение РЧА лишь при неэффективности ААТ и 13% не считают оправданной РЧА при бессимптомной ЖЭ. Суточным количеством бессимптомных ЖЭ, при котором оправдано проведение медикаментозной ААТ, 34% опрошенных врачей считают 10 000—15 000, 25% — 5000, 7% — более 30 000. При этом 6% опрошенных рекомендуют ААТ только в случае неэффективности РЧА и 23% никогда не назначают ААП при бессимптомной аритмии. В качестве ААП первого ряда при идиопатической частой ЖЭ 46,5% опрошенных отметили β-адреноблокаторы (БАБ), 23% — соталол, 17% — этацизин (диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин), 15% — аллапинин (лаппаконитина гидробромид), 14% — амиодарон, 2,8% — пропафенон; 14% респондентов подтвердили, что никогда не назначают ААТ при идиопатической ЖЭ. Во второй части исследования 32 (36%) пациента предпочли выполнение РЧА очага аритмии, 37 (41%) — ААТ (в этой группе проводился подбор наиболее эффективного ААП с учетом предыдущего опыта приема лекарственных средств), 21 (23%) воздержался от активного лечения, предпочитая тактику динамического наблюдения. Среднее количество одиночных ЖЭ за сутки составило 14 381 (8191; 23 576). Парные Ж.Э. регистрировались у 52 (58%) пациентов. У 5 больных количество ЖЭ составило менее 2000/сут, однако они включены в исследование на основании регистрации эпизодов НУЖТ. В целом эпизоды НУЖТ из 3 комплексов QRS зарегистрированы у 19 пациентов, а большей продолжительности — у 10 (всего у 32% включенных в исследование). ЖТ послужила основанием к включению в исследование 5 пациентов. Среднее количество ЖЭ за сутки в группе РЧА исходно достоверно больше, чем в группе ААТ — 22 830 (13 322; 32 414) против 14 916 (8560; 20 932; р=0,004) и в группе наблюдения — 9605 (5394;16 213), p<0,001). Различия по исходному количеству ЖЭ в группах ААТ и наблюдения имели характер тенденции (р=0,077) (табл. 1). Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов с ЖНР сердца в группах с различной тактикой ведения Примечание. Нд — недостоверно. Пациенты, предпочитавшие выжидательную тактику, были более молодыми по сравнению с больными, избравшими ААТ — 38 (25; 50) и 51 (39; 58) год соответственно (р=0,012). Средний возраст пациентов, избравших РЧА, был промежуточным по отношению к среднему возрасту больных двух других групп — 47 (31; 61) лет, но достоверно отличался лишь от возраста в группе наблюдения (p=0,046) (см. табл. 1). Средняя давность возникновения аритмии составила от 1 до 320 мес, в среднем 24 (8; 60) мес; у 3 пациентов давность возникновения ЖЭ установить не удалось. Аритмический анамнез был наиболее длительным в группе РЧА: различия с группой наблюдения статистически значимыми (p=0,02). Различия по давности появления аритмии в парах ААТ/наблюдение и ААТ/РЧА недостоверны (p>0,05). Исходно 25 (28%) пациентов отметили, что не ощущают аритмию, 52 (58%) указали, что нарушения ритма их беспокоят, и лишь 13 (14%) считали, что аритмия «мешает жить». Среди 65 пациентов с клиническими проявлениями нарушений ритма сердца связь жалоб с аритмией выявлена у 42 (65%), у 19 (29%) эта связь была нечеткой и у 4 (6%) отсутствовала (табл. 2). Таблица 2. Наличие или отсутствие симптомов аритмии и наличие признаков тревоги и депрессии (по данным опросника HADS) в группах пациентов с различной тактикой ведения Таким образом, в общей группе пациентов лишь в 47% случаев ЖА однозначно сопровождались симптомами. Различие в распределении пациентов по выраженности симптомов аритмии между группами с различной тактикой лечения имело характер тенденции (p=0,059) (см. табл. 1). При этом группа РЧА характеризовалась более выраженными симптомами по сравнению с группой наблюдения (p=0,043), но была сопоставима с группой ААТ. Тяжесть симптомов в группах ААТ и наблюдения различалась недостоверно (p=0,157). Все больные, считавшие, что «аритмия мешает жить», предпочли активную тактику лечения. Однако по связи жалоб с аритмией (т.е. наличию или отсутствию симптомов аритмии с точки зрения врача) подгруппы различались недостоверно (см. табл. 2). Всего, по данным опросника HADS, признаки тревоги выявлены у 40% пациентов, из них клинически выраженной — у 19 (21%). Клинически значимая депрессия определена у 1 больной, а субклиническая — у 12 (всего у 14% включенных в исследование). В группе наблюдения тревожные и депрессивные расстройства встречались реже всего, однако различия по сравнению с группами ААТ и РЧА статистически незначимо (см. табл. 2). По данным анкетирования, пациенты, избравшие активную тактику лечения, в группах РЧА и ААТ исходно по показателям КЖ практически не различались, за исключением шкалы СФ, по которой больные, избравшие РЧА, имели в среднем более низкую оценку (p=0,012). В то же время КЖ лиц, избравших выжидательную тактику, было достоверно выше, чем у пациентов из группы РЧА (по большинству шкал, за исключением Б и ПЗ) и относительно группы ААТ (шкалы РД, ОЗ, Ж, ФЗсум, ПЗсум, КЖср) (см. табл. 1). При инвазивном электрофизиологическом исследовании, выполненном в группе РЧА, у 26 (81,3%) пациентов аритмогенный очаг локализовался в правом желудочке: у 21 (65,7%) — в ВОПЖ, у 4 (12,5%) — в области приточного отдела, у 1 (3,1%) — парагисиально. В 9,4% случаев диагностирована левожелудочковая эктопия: в 2 случаях источник аритмии локализовался в области левого синуса Вальсальвы, в 1 случае — в области приточного отдела левого желудочка. В 3 (9,4%) случаях диагностирована эпикардиальная локализация. Осложнения в виде гемоперикарда (в одном случае потребовавшего дренирования) развились у 2 (6,2%) пациентов. Через 1 мес критерии положительного антиаритмического эффекта отмечены у 71,9% пациентов в группе РЧА, у 67,6% из группы ААТ и у 38,1% из группы наблюдения. Таким образом, по эффективности РЧА и ААТ оказались сопоставимы (p>0,1) и, конечно, имели лучший результат по сравнению с группой наблюдения: среднее число ЖЭ в группе РЧА сократилось до 573 (1; 8604; p<0,05 по сравнению с исходным), в группе ААТ до 1014 (7; 7736; p<0,05) и составило 7653 (192;14 834; p>0,05) в группе наблюдения. Важно, что более чем у 1/3 пациентов в группе наблюдения в течение 1 мес отмечалось спонтанное существенное снижение числа ЖЭ или исчезновение НУЖТ. В группе ААТ через 1 мес эффективность терапии оценивали у 20 пациентов на фоне этацизина (в 4 случаях в комбинации с БАБ), у 6 — на фоне изолированного приема БАБ, в 3 случаях на фоне приема пропафенона, еще в 3 — на фоне приема аллапинина (в одном случае в виде изолированного приема, еще по одному случаю в виде комбинации с соталолом и БАБ), у 3 пациентов на фоне приема соталола и у 2 — на фоне приема амиодарона (в одном случаев в комбинации с БАБ). Мы не ставили перед собой задачу оценить эффективность единственного лекарственного средства в течение 1 мес наблюдения, а в каждом случае при назначении препарата исходили из конкретной ситуации, учитывая предшествующий опыт приема ААП, их побочные эффекты и возраст пациентов. В табл. 3 данные об эффективности и переносимости ААТ, предпринятой нами, суммированы с медикаментозным лечением, проводившимся у больных 3 групп в анамнезе (т.е. до включения в исследование). Из всех пациентов лишь 17 (18,9%) (из групп РЧА или наблюдения) никогда не применяли ААТ. У остальных пациентов мы анализировали эффективность препарата, частоту развития побочных эффектов, а также долю больных, которые смогли продолжить прием лекарственного средства (т.е. либо не имели побочных эффектов, либо побочные эффекты не требовали отмены ААП). С учетом данных анамнеза наиболее часто пациентам с ЖА назначали БАБ, хорошо переносимые больными (наименьший процент побочных эффектов), однако их эффективность была невысокой. Чаще всего положительный эффект достигался на фоне приема этацизина. Процент побочных эффектов препарата был несколько ниже, чем у других ААП IС класса, в связи с чем суммарная доля больных, которые смогли продолжить прием препарата, превысила 50%. Таблица 3. Эффективность ААТ у пациентов с ЖА без структурной патологии сердца (данные наблюдения и анамнеза) Обсуждение Результаты опроса врачей, предпринятые нами, демонстрируют, что в условиях клинической практики влияние аритмии на самочувствие пациента, безусловно, является ведущим, однако не единственным фактором, учитываемым врачом при выборе активного или пассивного подхода к ведению больных с ЖНР в отсутствие структурной патологии сердца. В ответах на вопросы менее 1/3 опрошенных последовательно подтверждали «солидарность» с международными рекомендациями об отсутствии необходимости терапии бессимптомных ЖНР. По мнению большинства наших респондентов, собственно выраженность аритмии (число ЖЭ за сутки, наличие НУЖТ) может явиться поводом к проведению лекарственного или интервенционного лечения. Насколько справедливо это мнение? Как мы отмечали ранее, в медицинской литературе накоплены доводы в пользу как одного, так и другого подхода. С нашей точки зрения, основная проблема в том, что само определение «симптомности» аритмии достаточно размыто. Так, число пациентов в группах ААТ и РЧА, считающих, что аритмия влияет на их самочувствие, было достоверно выше, чем в группе наблюдения. Вместе с тем, с точки зрения врача, не всегда жалобы этих больных имели связь с аритмией либо эта связь была сомнительной. В результате, все 3 группы различались по характеристике «связь жалоб с аритмией» недостоверно. Конечно, врачу хотелось бы иметь более четкий и по возможности стандартизованный подход к определению «симптомности» нарушений ритма. Таким подходом может явиться исходная оценка КЖ, так как именно на улучшение этого показателя направлено наше лечение в отсутствие отрицательного влияния аритмии на прогноз. В нашем исследовании пациенты, имеющие более высокое КЖ, чаще воздерживались от лечения. Напротив, снижение КЖ по шкале СФ, т. е. ограничение социальных контактов, которое пациент связывает с заболеванием, явилось предпосылкой для выбора более агрессивной тактики лечения — РЧА. Как показывает наш опыт, достаточно часто для больного значение идиопатической ЖА определяется не столько влиянием на физическое самочувствие, сколько нарушением социальной адаптации, например, трудностями при прохождении медицинского осмотра при трудоустройстве по ряду специальностей, ограничениями спортивной карьеры, чрезмерным вниманием и опасениями медицинского персонала во время беременности и др. Таким образом, оценка КЖ, учитывающая как физические, так и психические аспекты, могла бы служить некоторым «подспорьем» для лечащего врача при выборе тактики ведения пациентов с доброкачественными аритмиями. Подход, основанный на выборе метода лечения в зависимости от предпочтений пациента и использованный нами, поддерживают только 10% опрошенных врачей. Вместе с тем он полностью соответствует современным рекомендациям [1], в которых отмечается, что РЧА при некоторых локализациях эктопического очага показана пациентам при нежелании постоянного приема ААП IC класса. Таким образом, выбор пациента по сути является основой для определения тактики ведения: во-первых, пациент сообщает нам, что аритмия сопровождается симптомами, во-вторых, что он предпочитает консервативное или хирургическое лечение. По данным второй части нашего исследования, больные — претенденты на РЧА это пациенты с очень частой ЖЭ (более 15 000—20 000/сут), в 75% случаев сопровождающейся симптомами (в той или иной степени) с длительным аритмическим анамнезом и наиболее выраженным снижением К.Ж. Больные, избравшие ААТ, в целом сопоставимы с группой РЧА: они чуть старше (недостоверно), имеют симптомы ЖЭ в 76% случаев, длительный аритмический анамнез, показатели КЖ лишь ненамного лучше, чем у пациентов, избравших хирургическое лечение. Единственным статистически значимым отличием (за исключением оценки по шкале СФ опросника SF-36) является суточное количество ЖЭ — оно достоверно меньше, чем в группе РЧА. Данный факт, конечно, объясняется особенностями самой катетерной процедуры, поскольку для более быстрого и точного картирования эктопического фокуса, а также для интраоперационной оценки результата РЧА предпочтительна более частая Ж.Э. Среднее количество ЖЭ за сутки в группах РЧА и ААТ совпало с мнением о критериях выбора этих методов лечения, высказанных опрошенными нами врачами в рамках первого этапа исследования (10 000—15 000/сут и более). При достаточно частой ЖЭ по сути единственным критерием выбора метода лечения, как и определено в рекомендациях, является предпочтение больного. Эффективность ААТ и РЧА в нашем исследовании сопоставима. Что касается выбора ААП, то здесь и мнение врачей, высказанное в ходе опроса, и анализ анамнеза наших пациентов совпадают с рекомендациями: чаще всего терапия начинается с применения БАБ. По результатам нашего исследования, совпадающим с данными литературы [14—17], эффективность препаратов этой группы невысока (менее 24%), однако их выбор обусловлен прежде всего низкой частотой побочных эффектов. Конечно, возникает вопрос: надо ли начинать такую терапию, заранее прогнозируя, что у 4 из 5 пациентов она окажется безрезультатной. Логичен ответ (содержащийся и в международных рекомендациях): при неэффективности БАБ показано либо проведение РЧА (при локализации эктопического очага в ВОПЖ) или выбор между ААП IC класса и РЧА при локализациях, сопряженных с большим риском развития операционных осложнений. В нашем исследовании наибольшую эффективность демонстрировал этацизин по сравнению не только с БАБ, но и с другими ААП IC класса. Эффективность препарата и частота побочных эффектов в представленной работе оказались сопоставимыми как с нашими данными, опубликованными ранее, так и с данными других исследователей [18—21]. Именно высокая эффективность этацизина в сочетании с приемлемой переносимостью послужила причиной того, что в течение 1 мес в нашем исследовании в группе пациентов с ААТ он назначался наиболее часто. Пациенты из группы наблюдения по сравнению с больными из групп РЧА и ААТ достоверно моложе и менее «симптомны», имели наименьшую давность возникновения аритмии (в среднем около 1 года), меньшее суточное количество ЖЭ (в среднем около 10 000) и самое высокое К.Ж. Поэтому их выбор в пользу выжидательной тактики представляется полностью обоснованным. По данным опросника HADS, в данной группе пациентов частота выявления тревожных и депрессивных расстройств была самой низкой. Отсутствие статистически значимых различий по сравнению с группами лечения, возможно, обусловлено малой мощностью исследования, поскольку, например, разница по частоте выявления признаков депрессии по сравнению с группами РЧА и ААТ была более чем троекратной (19 и 16% в группах лечения и 5% в группе наблюдения). Продолжение исследования позволит уточнить это положение, а также роль тревожных и депрессивных расстройств в генезе «симптомности» аритмии. Следует еще раз отметить, что в 38% случаев в течение 1 мес в группе наблюдения отмечалось спонтанное уменьшение числа ЖЭ или исчезновение НУЖТ, соответствующее критериям хорошего антиаритмического эффекта в группах лечения. Данный факт указывает на то, что при длительности аритмического анамнеза менее 1 года и умеренной выраженности симптомов аритмии начало активного лечения может быть отложено. Заключение Ведение пациентов с ЖНР в отсутствие структурной патологии сердца в клинической практике соответствует действующим рекомендациям, однако помимо «симптомности» большое значение уделяется выраженности аритмии (число ЖЭ в сутки, наличие НУЖТ). По мнению большинства врачей, начало лечения обосновано при суточном количество ЖЭ 10 000—15 000 и более. Требуется разработка более четких критериев «симптомности» аритмии. Оценка К.Ж. может быть перспективной для выбора оптимальной тактики ведения таких больных. Пациентам с высоким уровнем КЖ, особенно при давности возникновения аритмии менее 12 мес, немедленное начало лечения не показано, учитывая возможность спонтанного улучшения в 38% случаев в течение ближайшего месяца. У пациентов с ЖА без структурной патологии сердца ближайшие результаты ААТ и РЧА сопоставимы. ААП IС класса этацизин в данной группе пациентов является наиболее эффективным ААП, обеспечивающим положительную динамику аритмического синдрома в 66,7% случаев при частоте побочных эффектов 17,8%. Авторы заявляют об отсутствии конфликтаинтересов. Сведения об авторах Соколов Алексей Владимирович — асп. каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Васюков Сергей Сергеевич — к.м.н., сердечно-сосудистый хирург университетской клинической больницы № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Берая Мака Мурмановна — к.м.н., врач-кардиолог университетской клинической больницы № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Ильич Илья Леонидович — зав. кардиохирургическим отд-нием ГБУЗ «ГКБ имени В.М. Буянова ДЗМ» Хамнагадаев Игорь Алексеевич — к.м.н., сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения ГБУЗ «ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ» Недоступ Александр Викторович — д.м.н., проф. каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Царегородцев Дмитрий Александрович — к.м.н., доцент каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; 119991, Москва. ул. Большая Пироговская. д. 6. стр. 1; тел.: +7(499) 248-62-33, e-mail: tsaregorodtsev@mail.ru

About the authors

D A Tsaregorodtsev

A V Sokolov

S S Vasyukov

M M Beraya

I L Ilyich

I A Khamnagadaev

A V Nedostup

References

Supplementary files