Том 81, № 6 (2009)

Цель исследования. Оценка влияния активности болезни и сопутствующих хронических расстройств на распространенность психических нарушений у больных системной красной волчанкой (СКВ), наблюдающихся в Институте ревматологии РАМН. Материалы и методы. В исследование были включены 115 пациентов с достоверной СКВ в возрасте 34 (24; 45) лет (медиана и интерквартильный размах). Продолжительность болезни составила 8 (4; 17) лет. Активность СКВ оценивали с помощью шкалы SLEFAI. Атеросклероз определяли с использованием ультразвуковой допплерографии артерий. Психические нарушения диагностировались психиатром в соответствии с МКБ-10 и использованием ряда психиатрических и психологических шкал. Результаты. Психические нарушения выявлены у 76 (66%) из 115 пациентов. Преобладали тревожно-депрессивные расстройства (83%): депрессивные эпизоды (40%), расстройства адаптации (24%), генерализованное тревожное расстройство (10%) и дистимия (9%). Выраженные когнитивные нарушения выявлены у 7% пациентов. Не выявлено различий по возрасту, полу, длительности и степени активности СКВ, длительности и кумулятивной дозе глюкокортикоидов (ГК) и цитотоксиков у пациентов с психическими нарушениями и без таковых. Значимо чаще у пациентов с психическими нарушениями выявлялся атеросклероз (23 и 8% соответственно). У всех пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе имелись психические нарушения. При антифосфолипидном синдроме (АФС) распространенность психических нарушений увеличивалась (85 и 49% соответственно, p < 0,05). Заключение. Психические нарушения часто встречаются у больных СКВ (у 66%). Преобладают тревожно-депрессивные расстройства (у 83%). На распространенность психических проявлений не влияют пол, возраст, длительность и активность СКВ, доза применяемых ГК и цитотоксиков, но существенное влияние оказывают сопутствующие заболевания - атеросклероз, ИМ и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, а также АФС и синдром Шегрена.

Цель исследования. Посредством инцизионной биопсии увеличенных околоушных слюнных желез (ОУЖ) оценить частоту диагностики MALT-лимфом при болезни Шегрена (БШ). Материалы и методы. Проведена биопсия увеличенных ОУЖ 57 больным БШ (55 женщин и 2 мужчин). Медиана возраста больных составила 54 года (размах от 19 до 75 лет), медиана длительности БШ - 7 лет (размах от 1 до 30 лет). Увеличение ОУЖ характеризовалось как I степени (железы увеличены при пальпаторном обследовании) и II степени (массивное увеличение, определяемое визуально). Для выявления и типирования моноклональных иммуноглобулинов (Ig) и (или) белка Бенс-Джонса (BJ) выполняли иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи. С целью диагностики лимфом проводили гистологическое и иммуногистохимическое исследование иммунопероксидазным методом. Результаты. При исследовании биоптатов увеличенных ОУЖ у 57 больных БШ в 37 (64,9%) случаях диагностированы MALT-лимфомы. Из 37 больных БШ с увеличением ОУЖ II степени диагноз лимфомы поставлен у 89,2%, а среди больных с I степенью ОУЖ - у 20%. При I степени увеличения ОУЖ MALT-лимфомы верифицированы только при появлении диссеминированного поражения (регионарные лимфоузлы и инфильтрат в мягких тканях лица); частота диагностики лимфом возрастала на 55,3% у больных с моноклональными Ig. При II степени увеличения ОУЖ наличие моноклональных Ig повышало вероятность появления лимфом на 14,8%; у больных с поликлональной секрецией Ig часто единственным проявлением MALT-лимфомы являлись ОУЖ (69,6%). Заключение. Увеличение ОУЖ II степени - безусловное показание к их биопсии. У больных БШ с увеличенными ОУЖ I степени биопсию следует проводить при наличии моноклональной секреции Ig в сыворотке крови и (или) в моче либо в случае выявления, помимо ОУЖ, других очагов поражения.

Материалы и методы. Распространенность традиционных ФР развития ССЗ изучали у 312 пациентов с РА и 57 практически здоровых людей. Оценивали риск развития в ближайшие 10 лет ишемической болезни сердца - ИБС (так называемый суммарный коронарный риск - СКР) и риск смерти от ССЗ (по шкале SCORE). У пациентов без ИБС определяли риск ее развития по Фрамингемской шкале. Из дополнительных ФР оценивали выраженность системного воспаления, уровень некоторых показателей гемостаза и жесткость артериальной стенки. Результаты. Артериальная гипертония (АГ) выявлена у 63,5%, а гиперхолестеринемия - у 57,7%. Распространенность АГ у мужчин с РА достоверно выше, чем в популяции, а липидный состав крови остается относительно благоприятным за счет высокого уровня холестерина липопротеидов высокой плотности. Фрамингемский индекс у больных РА ниже, чем в популяции (7,7 ± 5,4 и 9,4 ± 9,3%), SCORE составил в среднем 2,16 ± 2,9% (у 17,3% больных SCORE был высоким), высокий СКР выявлен у 25,7% обследованных. Наряду с этим у 70,2% больных имелся повышенный уровень С-реактивного белка, у 31,1% количество тромбоцитов превышало 320109/л, гиперфибриногенемия выявлялась у 55,9% больных. При РА отмечаются повышение активности фактора Виллебранда, снижение уровня антитромбина III, угнетение фибринолиза в плазме крови (p < 0,05), что отражает повышенный тромбогенный потенциал крови и может способствовать повышению риска развития тромбозов и связанных с ним осложнений ИБС. При анализе показателей жесткости артерий увеличение скорости пульсовой волны в аорте более 12 м/с достоверно чаще встречалось при РА, чем в контрольной группе (p < 0,001), у женщин с РА была повышена ригидность артерий как на периферии, так и в аорте. Заключение. Разработанные индексы риска развития ССЗ, базирующиеся на традиционных ФР, не позволяют в полной мере оценить риск у больных РА. Необходим учет дополнительных факторов, в частности выраженности воспаления и состояния системы гемостаза, показателей жесткости стенки артерий, играющих важную роль в атерогенезе.

Цель исследования. Изучить особенности нейрогуморальной регуляции артериального давления (АД) у больных с системными заболеваниями соединительной ткани и геморрагическим васкулитом (ГВ). Материалы и методы. Обследованы 100 пациентов, из них 45 с системной красной волчанкой (СКВ), 25 с системной склеродермией, 30 с ГВ. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц. У всех больных определяли активность ренина плазмы, концентрацию альдостерона в плазме, катехоламинов (норадреналина и адреналина), уровень эндотелина-1 в сыворотке крови, подсчитывали число десквамированных эндотелиоцитов по методу J. Hladovec (1978) с использованием камеры Горяева. Суточный профиль АД изучали с помощью прибора "Кардиотехника 4000АД" по стандартной методике. Функциональное состояние почек оценивали по уровню креатинина крови, с помощью пробы Реберга. Результаты. Вклад различных факторов в патогенез артериальной гипертонии (АГ) при ревматических заболеваниях неоднороден. Повышение активности СКВ сопровождалось нарушением функции почек и ростом уровня ренина плазмы, что приводило к формированию АГ, реализуемой посредством активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), симпатико-адреналовой системы (САС) и поддерживаемой дисфункцией эндотелия. АГ у больных ССД характеризовалась активацией САС, дисфункцией эндотелия и умеренно выраженной патологией почек. Повышение активности ГВ сопровождалось нарушением функции почек, дисфункцией эндотелия, активацией САС, что приводило к развитию АГ. Заключение. На основании данных настоящего исследования показано, что у пациентов с ревматическими заболеваниями формирование АГ сопровождалось активацией компонентов САС, РААС, нарушением функционального состояния эндотелия и поддерживалось патологией почек.

Цель исследования. Изучить клиническую значимость оценки вариабельности ритма сердца (ВРС), полученной при суточном мониторировании ЭКГ, у больных псориатическим артритом (ПсА). Материалы и методы. Обследованы 113 пациентов (70 женщин, 43 мужчины) с достоверным диагнозом ПсА в возрасте до 55 лет. Контрольную группу составили 65 здоровых добровольцев, сопоставимых с больными по полу и возрасту. Помимо клинических проявлений и степени активности ПсА, оценивали наличие основных кардиоваскулярных факторов риска, выполняли дуплексное сканирование общих сонных и бедренных артерий с измерением толщины комплекса интима - медиа (КИМ), проводили суточное мониторирование ЭКГ с расчетом временныхґпоказателей ВРС, определяли уровень С-реактивного белка (С-РБ) и фибриногена в сыворотке крови. Результаты. Временныеґпараметры ВРС, нормированные по продолжительности Mean NN (SDNN%, SDNNi%) у мужчин и женщин с ПсА были ниже, чем у здоровых лиц соответствующего пола (p < 0,05). У мужчин с ПсА выявлена обратная корреляция показателей ВРС с длительностью, активностью заболевания (индексы DAS4 и Ричи), числом припухших и болезненных суставов (p < 0,05). SDNNi% был ниже у курящих мужчин с ПсА по сравнению с некурящими (p = 0,03). Обнаружена обратная корреляция RMSSD% с величиной толщины КИМсред и толщиныКИМмакс бедренных артерий (p < 0,05), pNN50% с С-РБ (p = 0,04) у мужчин с ПсА. Временныеґпоказатели ВРС у женщин с ПсА обратно коррелировали с длительностью ПсА, возрастом, уровнем систолического АД, липидов крови, величиной КИМсред и КИМмакс сонных артерий, маркерами воспаления (фибриноген, С-РБ; p < 0,05). Параметры ВРС у пациенток как с дефицитом массы тела, так и с повышенной массой тела были достоверно ниже, чем у больных с нормальной массой тела. Заключение. Совместное определение временныхґпараметров ВРС и маркеров воспаления при ПсА с учетом тяжести заболевания и оценкой традиционных факторов риска может помочь в прогнозировании риска сердечно-сосудистой смерти у больных ПсА.

Цель исследования. Изучить автономную регуляцию деятельности сердца у больных анкилозирующим спондилитом (АС) путем оценки основных показателей вариабельности ритма сердца (ВРС). Материалы и методы. В исследование включен 51 пациент (мужчины) в возрасте 35,4 ± 7,3 года с достоверным диагнозом АС. Не включали в исследование пациентов с клинически проявляющейся сердечно-сосудистой патологией, нарушениями ритма или проводимости сердца. У всех пациентов осуществляли скрининг основных классических факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Активность АС оценивали с использованием клинического индекса BASDAI и уровней острофазовых показателей. Анализ ВРС во временной и частотной областях осуществляли с использованием 5-минутных фрагментов ЭКГ, регистрировавшихся в состоянии покоя. В группу контроля включены 23 практически здоровых мужчины в возрасте 35,7 ± 11,5 года, которые были сопоставимы по всем основным факторам риска развития ССЗ с группой больных АС. Результаты. Основные показатели ВРС как во временнуй (SDNN, RMSSD, коэффициент вариации, вариационный размах), так и частотной (общая мощность спектра - TP, мощность очень низкочастотного компонента - VLF) областях были значимо ниже у больных АС, чем у здоровых. Выявлена достоверная обратная связь между величиной основных показателей ВРС и уровнями острофазовых показателей (СОЭ, C-реактивного белка, фибриногена), что свидетельствует о наличии значимого влияния персистирующего системного воспаления на автономную регуляцию деятельности сердца, заключающегося в снижении парасимпатической и/или усилении симпатической активности и ведущего к снижению ВРС у больных АС. Заключение. У больных АС выявлены признаки нарушения автономной регуляции деятельности сердца, что проявляется снижением ВРС и имеет четкую взаимосвязь с активностью системного воспаления. Снижение ВРС может являться одним из факторов, ответственных за повышение риска развития ССЗ у больных АС.

Цель исследования. Изучить особенности поражения сердца, почек и сосудов у больных с различной степенью тяжести артериальной гипертонии (АГ) с наличием и в отсутствие метаболического синдрома (МС) и выявить связи между поражением органов-мишеней. Материалы и методы. В исследование включены 303 больных АГ I-III степени в возрасте 25-70 лет (средний возраст 52 ± 18 лет), 110 мужчин и 193 женщины. Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Все больные были разделены на 2 группы: 1-я (n = 151) с отсутствием, 2-я (n = 152) с наличием МС. Определяли параметры липидного спектра, глюкозу крови, проводили суточное мониторирование АД, ЭхоКГ, брахиоцефальных артерий. Результаты. Установлено, что у больных АГ уже на ранних стадиях заболевания определяются нарушения диастолической функции миокарда левого желудочка (ЛЖ), снижение СКФ и наличие МАУ. При АГ II степени определялись признаки нарушения геометрической адаптации левожелудочкового ремоделирования сердца. У больных АГ III степени отмечались повышение массы миокарда ЛЖ и увеличение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ). Наиболее тесные корреляционные взаимосвязи у больных АГ выявлены между нарушением диастолической функции и МАУ, толщиной межжелудочковой перегородки, задней стенки ЛЖ (ТМЖП и ТЗСЛЖ) и индексом массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) с МАУ и менее выраженные - между нарушением диастолической функции и ТИМ, ТМЖП, ТЗСЛЖ и ИММЛЖ с ТИМ.

Рассматриваются основные причины боли в спине вертеброгенного генеза. Подчеркивается важность дифференциальной диагностики при этом состоянии, поскольку в основе болевого синдрома может лежать висцеральная патология. Приводится алгоритм обследования больных. Подчеркивается важность результатов параклинического обследования, однако ведущими в диагностике остаются данные, полученные при клиническом осмотре. Рассматриваются возможности медикаментозной и немедикаментозной терапии.

В обзоре рассматриваются общие патофизиологические механизмы воспаления на моделях атеросклероза, кальцинирующего стеноза устья аорты, сердечной недостаточности и остеопороза, широко представленных в пожилом возрасте.