Том 93, № 4 (2021)

За последние 40 лет ядерная медицина превратилась в крупнейшую отрасль неинвазивной диагностики и терапии в мире, играя важнейшую роль в различных сферах и дисциплинах клинической практики и способствуя улучшению качества жизни и прогноза пациентов. За первые 20 лет XXI в. количество радионуклидных процедур в мире значительно увеличилось, в первую очередь благодаря инновациям в радиофармацевтике, постоянному улучшению технических свойств оборудования и расширению границ применения мультимодальной визуализации. В обзоре рассматриваются исторические и современные тенденции развития ядерной медицины в мире и России, в том числе касательно радионуклидной диагностики, терапии и тераностики.

Цель. Изучить влияние особенностей обструкции сосудистого русла малого круга на клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Материалы и методы. В исследование включены 127 пациентов с ТЭЛА, верифицированной при мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием легочных сосудов. Среди них 57 пациентов с ТЭЛА высокого риска, 39 – промежуточного риска и 31 – низкого риска. Определялись уровень и индекс обструкции легочной артерии (ЛА).

Результаты. Средние величины индекса обструкции ЛА у больных ТЭЛА высокого и промежуточного риска равнялись 42,5%, а у больных низкого риска – 12,5% (p<0,001). У 80,7% больных ТЭЛА высокого риска отмечалась обструкция ствола или главных ветвей ЛА, у 92,3% больных промежуточного риска – обструкция главных или долевых ветвей, у 93,5% больных низкого риска – долевых или сегментарных ветвей ЛА. Инфаркт легкого выявлен у 89,2% больных с обструкцией сегментарных ветвей ЛА и лишь у 28,0% больных – без обструкции на этом уровне (p<0,001).

Заключение. Гемодинамические нарушения при ТЭЛА возникают при индексе обструкции ЛА более 30%. Развитие обструктивного шока ассоциируется с поражением ствола ЛА, развитие инфаркта легкого – с поражением сегментарных ветвей ЛА.

Цель. Оценить диагностические возможности магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца в установлении диагноза у пациентов, госпитализированных с инфарктом миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий (англ. myocardial infarction with nonobstructed coronary arteries – MINOCA).

Материалы и методы. В исследование включены 46 пациентов старше 18 лет, госпитализированных в период с 01.01.2018 по 01.10.2019 с диагнозом «острый коронарный синдром». Всем больным выполнена МРТ сердца в течение 7–10 дней после госпитализации. Исследование проведено на магнитно-резонансном томографе 1,5 Тесла с использованием стандартного протокола, включающего Т2-взвешенные изображения, кино-последовательности и отсроченное контрастирование.

Результаты. По данным МРТ сердца ишемическое поражение сердца выявлено у 14 (30,4%) пациентов, миокардит – у 12 (26,1%), гипертрофическая кардиомиопатия – у 6 (13,0%). У 14 (30,4%) лиц отсроченное контрастирование при МРТ не определялось. При этом у 2 (4,3%) из последней группы пациентов на момент проведения МРТ выявлены типичные признаки синдрома такоцубо, у 12 (26,1%) МРТ соответствовала норме. Средний возраст больных с ишемическим генезом поражения миокарда был значимо меньше, чем у пациентов с неишемическим генезом (56,1±12,3 против 64,6±12,8; p=0,04). Подъем сегмента ST на электрокардиограмме выявлялся с одинаковой частотой у пациентов с ишемическим и неишемическим поражением миокарда (35,7% против 25,0%; p=0,76). При ишемическом поражении медиана уровня повышения тропонина составила 0,87 нг/мл [0,22; 1,85], при неишемическом поражении – 0,22 нг/мл [0,07; 0,38]; p=0,008. Конкретный диагноз установлен у 73,9% пациентов.

Заключение. Анализ серии наблюдений продемонстрировал, что клинико-лабораторные данные не позволяют поставить достоверный диагноз у пациентов с MINOCA. По данным МРТ сердца точный диагноз выявлен в большинстве случаев.

Цель. Изучить прогностическую ценность определения хромогранина А (ХрА) в диагностике феохромоцитомы (ФХЦ).

Материалы и методы. Выполнено сравнительное аналитическое исследование с участием 157 пациентов с подозрением на ФХЦ, проводилась статистическая обработка результатов анализа суточной мочи на метанефрин (МН) и норметанефрин, а также анализа крови на ХрА по группам, которые включали пациентов без ФХЦ, с первичной опухолью или ее рецидивом, подтвержденными по данным мультиспиральной компьютерной томографии, и/или сцинтиграфии с метайодбензилгуанидином, и/или пробы с клонидином.

Результаты. Рассчитаны показатели эффективности методов по группам и отмечено, что наиболее низкие цифры чувствительности метода определения ХрА наблюдаются в группе с рецидивом ФХЦ (43,8%). При ее исключении из общей выборки специфичность метода сохранилась на высоком уровне (85,45%), а чувствительность значимо возросла – до 87,1%. Также значимо повысился и показатель чувствительности метода определения МН в суточной моче до 96,8% при специфичности в 98,2%. Получены данные о наличии корреляционной связи между диаметром опухоли и ее секреторной активностью: слабая – с уровнем ХрА [коэффициент корреляции Спирмена (rho) 0,491] и сильная с суммарным уровнем метилированных катехоламинов – МКА (rho 0,765). Ложноположительные результаты чаще отмечались у пациентов с другими нейроэндокринными опухолями (37,5%), а также у принимающих ингибиторы протонной помпы (43,75%). Чувствительность и специфичность метода определения ХрА в группе пациентов с результатами анализа на МН в пределах «серой зоны» оказались 50 и 86,1% соответственно.

Заключение. Анализ крови на ХрА можно рекомендовать в качестве подтверждающего теста для диагностики ФХЦ при сомнительных показателях МКА или при подозрении на рецидив ФХЦ. Применение теста в качестве метода 1-го ряда – только при отсутствии возможности исследования МКА. При интерпретации ХрА необходимо учитывать состояния, вызывающие ложноположительные результаты.

Цель. Основной целью данного исследования стало моделирование эффективности терапии множественной миеломы (ММ) с применением машинного обучения, которое базировалось на анализе разных методов лечения ММ, ряда прогностических факторов и их результатов в повседневной рутинной клинической практике различных медицинских центров в европейских странах.

Материалы и методы. Исследование ретроспективное неинтервенционное многоцентровое. Для его проведения использована структурированная база данных пациентов с ММ, предоставленная компанией Oncology Information service (O.I.s.). Регистрация происходила в медицинских учреждениях восьми стран: Австрии, Бельгии, Швейцарии, Германии, Испании, Франции, Греции и Великобритании.

Результаты. Всего в выборке из 6074 пациентов с ММ проанализированы 57% мужчин и 43% женщин. Медиана возраста составила 71 год. Медиана длительности наблюдения по линиям – 387 дней. Цитогенетика высокого риска представлена в 15% случаев. Конечной точкой эффективности служил лучший ответ на каждую линию терапии, что определялось оценкой показателей времени до смерти (ВДС) в качестве косвенного показателя общей выживаемости и времени до следующей терапии (ВДСТ) в качестве косвенного показателя выживаемости без прогрессии. Медиана ВДС и ВДСТ для всей базы данных составила 730 и 399 дней соответственно. После многоступенчатого процесса отбора выбраны характеристики c наибольшей важностью для прогноза терапии: возраст в начале терапии, линия терапии, время после постановки диагноза, оценка по шкале ECOG (шкала оценки состояния больного по критериям Eastern Cooperative Oncology Group), цитогенетический риск, пригодность для ТСК, ВДСТ после предыдущей линии терапии, режим терапии.

Обсуждение. Для продолжения исследования необходимы анализ литературных данных и сопоставление с реальной практикой, а также анализ и сравнение с российскими данными лечения пациентов с ММ.

Заключение. Анализ представленных данных дает основание для моделирования инструмента по оценке эффективности терапии ММ (прогноз ВДС/ВДСТ) для конкретного пациента исходя из ряда прогностических факторов и результатов рутинной клинической практики различных медицинских центров в европейских странах.

Цель. Исследовать изменение ключевых параметров окислительного стресса у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) при волнах летней жары.

Материалы и методы. В исследование включены 30 мужчин (52±13 лет) со стабильным клиническим течением ИБС и стенокардией напряжения II–III функционального класса. Группу сравнения составили 10 мужчин (48±7 лет) с ангиографически доказанным отсутствием значимого поражения коронарного русла без проявлений стенокардии. Биохимические исследования включали: измерение активности эритроцитарных антиоксидантных ферментов (супероксиддисмутазы – Cu,Zn-SOD, каталазы – CAT, глутатионпероксидазы – GSH-Px) и содержание продуктов свободнорадикального окисления (малонового диальдегида – МДА и МДА-модифицированных липопротеидов низкой плотности – МДА-ЛПНП). Анализ биохимических показателей проводили при нормальной среднесуточной температуре окружающей среды (дневная температура не выше 20°С) и после волны жары (дневная температура не менее 27°C на протяжении более 2 сут).

Результаты. В обеих исследованных группах в ответ на тепловой стресс при волне жары отмечено снижение активности CAT и GSH-Px при увеличении активности Cu,Zn-SOD. Одновременно наблюдали увеличение уровня МДА и снижение уровня МДА-ЛПНП. Исходно в группе с ИБС выявлен достоверно повышенный уровень активности CAT и GSH-Px в сопоставлении с группой сравнения, тогда как по активности Cu,Zn-SOD, содержанию МДА и МДА-ЛПНП достоверных отличий не выявлено. После волны летней жары наблюдали существенное снижение активности Cu,Zn-SOD у больных с ИБС, тогда как достоверных межгрупповых различий всех других исследованных параметров окислительного стресса не отмечено.

Заключение. Изменения ключевых параметров окислительного стресса в крови пациентов с ИБС при волнах летней жары в целом сопоставимы с таковыми в группе сравнения (без стенокардии с ангиографически доказанным отсутствием значимого поражения коронарного русла), однако при практически идентичном росте уровня МДА у пациентов этих групп отмечено значительно большее ингибирование активности GSH-Px при значительно меньшем увеличении активности Cu,Zn-SOD у больных с ИБС, что может свидетельствовать о большем нарушении регуляции свободнорадикальных процессов у этих пациентов.

Цель. Оценить эффективность комбинированного пробиотика Бифиформ и фермента лактазы в терапии вторичной лактазной недостаточности (ЛН).

Материалы и методы. Обследованы 79 больных со вторичной ЛН, выделенных из группы пациентов с постинфекционным синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Возраст больных в среднем достигал 27±3,5 года, по гендерному признаку преобладали женщины – 62%. Диагностику ЛН осуществляли в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК) с помощью цветового экспресс-теста. Для выявления избыточного бактериального роста (ИБР) в просвете тонкой кишки (ТК) проводился дыхательный водородный тест (ДВТ). Все больные с ЛН разделены на 2 группы: в 1-ю группу включены 54 пациента, получавших комбинированный пробиотик Бифиформ (по 1 капсуле в сутки), во 2-й группе (25) терапия проводилась ферментом лактазой [по 1 капсуле (3450 ЕД) 3 раза в сутки]. Эффективность терапии оценивали по динамике клинических симптомов, показателям ДВТ и по выявлению гиполактазии в биоптатах СОТК дважды – до и через 2 нед после лечения.

Результаты. В группе больных с ЛН в результате 14-дневной терапии комбинированным пробиотиком Бифиформ у 85,2% отмечалась положительная клиническая динамика, значения ИБР в ТК снизились с 58±14 до 21±9 ppm (p≤0,05), полностью восстановилась активность фермента лактазы. У 14,8% пациентов сохранялась ЛН на фоне ИБР в просвете ТК. Во 2-й группе у 84% больных при повторном исследовании биоптатов СОТК сохранялась гиполактазия и ИБР ТК по результатам ДВТ. Восстановление активности фермента лактазы отмечено лишь у 16% больных.

Заключение. У 85,2% больных в результате терапии комбинированным пробиотиком Бифиформ восстановилась активность фермента лактазы и снизился ИБР в просвете ТК. Заместительная терапия лактазой только у 16% пациентов привела к ремиссии ЛН, тогда как у 84% сохранялись гиполактазия и ИБР в ТК. Патогенетическая терапия ЛН включает назначение комбинированного пробиотика Бифиформ по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение не менее 14 дней. В качестве симптоматической (заместительной) терапии может быть назначен фермент лактаза.

Анализ рутинной клинической практики ведения пациентов с артериальной гипертонией (АГ) представляет один из важных инструментов поиска дополнительных путей снижения ассоциированных с АГ сердечно-сосудистых и почечных исходов.

Цель. Сравнение терапевтической тактики при лечении АГ и особенностей клинического использования селективных агонистов I₁-имидазолиновых рецепторов (АИР) в Российской Федерации по сравнению с другими странами-участниками международного исследования STRAIGHT (Selective imidazoline receptor agonists Treatment Recommendation and Action In Global management of HyperTension).

Материалы и методы. Поперечное онлайн-исследование (опрос) среди врачей разных специальностей проводилось с 18 января по 1 июля 2019 г. в 7 странах с высокой частотой назначения АИР, в том числе в РФ.

Результаты. Отклик по заполнению опросника в РФ получен от 125 (4,5%) специалистов, преимущественно врачей общей практики (54,0%) и кардиологов (42,0%), и был несколько ниже, чем в других странах (6,8%), включивших специалистов разного профиля. В РФ преобладало использование в рутинной практике национальных рекомендаций (83,0%), в других странах – американских (66,0%). Учет традиционных факторов риска АГ при инициации терапии отмечен большинством специалистов, ночного апноэ – каждым вторым. Осведомленность, частота назначения и акцент на использование АИР в РФ был выше. Основные отмеченные преимущества АИР (моксонидина): эффективность, в том числе при резистентной АГ, и метаболические эффекты (в РФ). Большинство участников предпочитали назначение АИР в качестве терапии 3-й линии (65,0% в РФ и 60,0% в других странах), в комбинации с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (в РФ, 55,0%) или блокаторами рецепторов ангиотензина II (в других странах, 54,0%). По сравнению с участниками из других стран российские специалисты чаще назначали АИР в качестве препаратов 1-й (15,0% против 5,0%) и 2-й линии (48,0% против 21,0%).

Заключение. Российские специалисты более осведомлены об АИР, чаще и раньше назначали данный класс препаратов для лечения АГ, предпочитая их комбинацию с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, по сравнению с респондентами из других стран. Антигипертензивная эффективность и метаболические эффекты отмечены как основные преимущества терапии АИР.

Цель. Определить клиническую эффективность и безопасность сорбированных пробиотиков Bifidobacterium bifidum 1 (5×10⁸ КОЕ) и B. bifidum 1 (5×10⁷ КОЕ) в сочетании с Lactobacillus plantarum 8P-А3 (5×10⁷ КОЕ) для лечения пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, у взрослых пациентов, не имеющих тяжелых факторов риска.

Материалы и методы. В открытое рандомизированное проспективное исследование включены 100 пациентов старше 18 лет с площадью поражения легких на компьютерной томограмме не более 75%. РНК SARS-CoV-2 в мазках из носа и ротоглотки обнаружена (методом полимеразной цепной реакции обратной транскрипции) у 72% участников. Диагностика COVID-19, стандартное обследование и лечение проведены согласно Временным методическим рекомендациям Минздрава России, версия 8 от 03.09.2020. В публикации представлены результаты применения B. bifidum 1 по 3 капсулы 2 раза в день в течение 10 дней.

Результаты. У получавших B. bifidum 1 к 10-му дню лечения частота слабости была меньшей на 32% (отношение шансов – ОШ 0,25 [95% доверительный интервал – ДИ 0,11–0,59]), гипоосмии/дисгевзии – на 22% (ОШ 0,40 [0,17–0,90]), кашля – на 24% (ОШ 0,38 [0,17–0,84]). Пробиотик B. bifidum 1 сокращал продолжительность слабости на 3 дня [1,1–4,9], гипоосмии/дисгевзии – на 3,2 дня [1,3–5,1], кашля – на 1,9 дня [0,4–3,4], затрудненного дыхания – на 1,8 дня [0,7–2,7], диареи – на 1,7 дня [0,1–3,5]; снижали риск антибиотикоассоциированной диареи на 20% (ОШ 0,18 [0,05–0,68]). Дополнительное лечение требовалось реже на 24% (р=0,005). Не выявлено побочных действий B. bifidum 1.

Заключение. Применение сорбированных B. bifidum 1 (5×10⁸ КОЕ) улучшало самочувствие пациентов с SARS-CoV-2-пневмонией средней тяжести и сокращало продолжительность диарейного синдрома в короткие сроки. Профиль безопасности их применения был высоким. Необходимы дополнительные исследования для уточнения противовоспалительных эффектов сорбированного пробиотика.

Кардиомиопатия, индуцированная тахикардией, – это редкая причина обратимой сердечной недостаточности вследствие дисфункции левого желудочка. В статье разобраны механизмы данного заболевания и подходы к терапии кардиомиопатии, индуцированной тахикардией, представлен клинический случай достижения компенсации явлений недостаточности кровообращения у пациента с дилатацией камер сердца и трепетанием предсердий после восстановления синусового ритма путем катетерной аблации.

Дифференциальная диагностика причин тромбоэмболий у пациентов может быть сопряжена с определенными трудностями и требует исключения широкого спектра заболеваний. В статье представлено описание клинического случая легочной эмболии, фактором риска развития которой явилась верифицированная тромбофилия. Приведены особенности тактики ведения и лечения пациента в соответствии с современными представлениями о данном заболевании.

Приводятся сведения литературы и описание клинического течения заболевания при изолированном/преимущественном поражении сердца амилоидозом. Амилоидная кардиомиопатия является самой распространенной фенокопией гипертрофической кардиомиопатии. Подробно изложены современные возможности остеосцинтиграфии при проведении дифференциального диагноза между амилоидной кардиомиопатией, вызванной AL-амилоидозом, и транстиретиновым амилоидозом.

Кардиогенный шок – патология, с которой чаще всего сталкиваются врачи-реаниматологи. Частота его составляет в среднем 4–10% у пациентов с STEMI (коронарный синдром с подъемом сегмента ST) и 2–4% – с NONSTEMI (коронарный синдром без подъема сегмента ST). Эффективная терапия шока невозможна без понимания гемодинамических механизмов его возникновения. Многие авторы подчеркивают, что сердечный выброс является важнейшим показателем функции сердца, что обусловливает необходимость его мониторинга. Между тем именно мониторинг сердечного выброса сопряжен с рядом трудностей, в том числе связанных с технологией регистрации этой функции. В статье авторы акцентируют внимание на важности измерения показателей центральной гемодинамики у больных преимущественно кардиогенным шоком. Мы попытались структурировать знания о различных методиках мониторинга центральной гемодинамики, рассмотрели преимущества и недостатки каждой из них. Считаем, что нужно пристально изучать и использовать данные, полученные с помощью мониторинга гемодинамики, поскольку иногда в генезе шока могут принимать участие разнонаправленные механизмы, следовательно, терапия должна отталкиваться от полученных данных конкретного пациента.

В обзоре обсуждаются эпидемиологические и патогенетические аспекты сочетания стеатогепатитов (СГ) смешанного генеза, обусловленных неалкогольной жировой болезнью печени (метаболически ассоциированная жировая болезнь печени), алкогольной болезнью печени, лекарственным поражением печени. Проанализированы патогенетические механизмы взаимоотягчающего влияния этиологических факторов. Лекарственные средства могут вызывать стеатоз и СГ, а также способствовать прогрессирующему течению уже имеющегося СГ, прежде всего метаболического характера. Рассмотрены вопросы взаимодействия патогенетических факторов, особенности диагностики и перспективные возможности патогенетического и симптоматического лечения. Основой терапии СГ смешанного генеза являются отмена гепатотоксических лекарственных препаратов и модификация образа жизни, в качестве медикаментозного лечения следует использовать препараты, показавшие свою эффективность при отдельных вариантах СГ (такие как адеметионин).

Артериальное давление (АД) – важный физиологический показатель. В обзоре описаны различные методы измерения АД, их преимущества и недостатки. Кроме того, представлена историческая справка об основных этапах становления клинической сфигмоманометрии, которая в настоящее время является актуальным методом измерения АД. Также описаны появление и развитие приборов суточного мониторинга АД и современные тенденции неинвазивного измерения.