Том 93, № 7 (2021)

Цель. Проанализировать результаты терапии больных острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ) по протоколам ОМЛ-17 и модифицированному ОМЛ-17 (мОМЛ-17) в рамках двух последовательных пилотных исследований с целью разработки оптимальной химиотерапевтической стратегии в лечении больных ОМЛ в возрасте до 60 лет.

Материалы и методы. В исследование включены 89 больных ОМЛ в возрасте моложе 60 лет, получавших терапию согласно протоколам ОМЛ-17 и мОМЛ-17. Цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследования осуществляли всем больным. Оценивали наличие мутаций в генах FLT3, NPM1, CEBPa методом фрагментного анализа. У 35 больных выполнили исследование на mutTP53, mutRUNX1 методом секвенирования нового поколения (next generation sequencing – NGS). Минимальную остаточную популяцию опухолевых клеток оценивали методом многоцветной проточной цитометрии. Статистический анализ проводили с помощью процедур пакета SAS 9.3.

Результаты. Полная ремиссия (ПР) достигнута у 89,7% больных, пролеченных по интенсивным программам, и у 52,4% больных, получивших низкодозное воздействие. Рефрактерными к терапии оказались 8,8% больных, пролеченных интенсивно, и 38% – не ответили на низкодозное воздействие. Показатель ранней летальности составил 3%. Общая и безрецидивная 3-летняя выживаемость всех больных, включенных в 2 последовательных исследования, составили 60 и 67% соответственно. Значимым стал показатель минимальной остаточной болезни (МОБ) после 1-го курса индукционной терапии. Трехлетняя безрецидивная выживаемость тех больных, у кого ПР достигнута после 1-го индукционного курса и МОБ не выявлена (получен МОБ-негативный статус), составила 90% в сравнении с 43% у тех, у кого при достижении ПР после 1-го курса определялся МОБ-позитивный статус (р=0,00001).

Заключение. Ключевой фактор, существенно влияющий на долгосрочные результаты терапии, – это показатель МОБ после 1-го курса индукции.

Обоснование. Синдром Ли–Фраумени (СЛФ) – редкое доминантно наследуемое заболевание, характеризующееся генетической предрасположенностью к опухолям различной природы, в том числе к опухолям кроветворной ткани. Генетической основой СЛФ являются мутации гена TP53. Пациентам с СЛФ и их родственникам требуются генетическое консультирование с последующим наблюдением и выбор оптимальной терапевтической тактики в случае развития онкологического заболевания.

Цель. Описать серию клинических наблюдений пациентов с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) и СЛФ и рассмотреть общие вопросы диагностики и лечения взрослых больных с этим наследственным генетическим синдромом.

Материалы и методы. Исследование мутаций гена TP53 выполнено 180 больным de novo Ph-негативным (В- и Т-клеточным) и Ph-позитивным ОЛЛ, лечение которым проводили по протоколам российской исследовательской группы (ОЛЛ-2009, ОЛЛ-2012, ОЛЛ-2016) в ФГБУ «НМИЦ гематологии» и региональных клиниках – участниках многоцентровых исследований.

Результаты. Мутации гена TP53 обнаружены у 7,8% (n=14) больных de novo ОЛЛ. Для доказательства герминального характера мутаций и подтверждения СЛФ статус гена TP53 оценивали в ремиссии на образцах костного мозга и периферической крови, на образцах костного мозга после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток и в тканях некроветворного происхождения. Всего в анализ включены 5 больных (из 14, у которых обнаружены мутации), неопухолевый биологический материал которых доступен для исследования. Герминальный характер мутаций, свидетельствующий о наличии СЛФ, подтвержден у 4 из 5 – В-клеточный ОЛЛ (n=3), Т-клеточный ОЛЛ (n=1) – обследованных пациентов.

Заключение. Таким образом, важным практическим выводом работы является наблюдение, что основная часть мутаций гена TP53 у больных Ph-негативным В-клеточным ОЛЛ носит герминальный характер и ассоциирована с CЛФ.

Цель. Проанализировать эффективность трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) от родственного идентичного по человеческим лейкоцитарным антигенам (Human Leukocyte Antigens – HLA) донора больным c множественной миеломой (ММ).

Материалы и методы. С 2013 по 2018 г. в исследование включены 8 пациентов (6 мужчин, 2 женщины) в возрасте от 27 до 55 лет (медиана 39 лет) с ММ, которым выполнена алло-ТГСК от родственного HLA-идентичного донора (7 больным – после трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток, в 1 случае – без предшествующей ауто-ТГСК). Всем больным потребовалось 2 и более линий индукционной терапии, при этом достигнутый противоопухолевый эффект оказался нестойким. Перед алло-ТГСК полная и очень хорошая частичная ремиссия определялись в единичных случаях, у 4 больных ответ расценен как частичная ремиссия, стабилизация – в 1 наблюдении, прогрессия – у 1 пациента. Предтрансплантационное кондиционирование всем больным проведено в режиме пониженной интенсивности (флударабин 30 мг/м² × 6 сут + бусульфан 4 мг/кг × 2 сут). Иммуносупрессивная терапия включала введение антитимоцитарного глобулина и посттрансплантационного циклофосфамида.

Результаты. Тяжелая форма острой реакции «трансплантат против хозяина» (3–4-й степени) фиксировалась в 3 (37,5%) наблюдениях, приведя к летальному исходу в 1 случае. Стойкий противоопухолевый ответ достигнут у 5 (62,5%) больных, полная ремиссия у них сохраняется в течение 29–86 мес после алло-ТГСК. Специфическая терапия этим больным не проводится. Семилетняя выживаемость без прогрессии составила 75%, 7-летняя общая выживаемость – 84% при медиане наблюдения 65 мес. Летальность, связанная с алло-ТГСК, составила 12,5%.

Заключение. Алло-ТГСК рассматривается в качестве альтернативного метода терапии молодых больных с агрессивным течением ММ. Выполнение алло-ТГСК при ММ в ряде случаев приводит к реализации длительного иммунологического контроля над опухолью.

Распространенность первично-множественных опухолей в последнее время значимо выросла, но вопрос выбора оптимальной тактики терапии при данной нозологии по-прежнему остается нерешенным. Особый интерес представляет одномоментное, или симультанное, выявление двух новообразований родственного происхождения в одном и том же очаге или очагах поражения. В данной публикации представлен случай одномоментной диагностики миелоидной саркомы и лимфомы из клеток мантийной зоны у больной 65 лет, потребовавший последовательного применения двух различных подходов и схем химиотерапии. Этот пример демонстрирует необходимость внедрения расширенного диагностического подхода с применением гистологических, иммуногистохимических, цитогенетических, молекулярных методов исследования на всех этапах диагностики и лечения, что позволяет своевременно выбрать правильную тактику терапии и достичь полной ремиссии при длительных сроках наблюдения по двум новообразованиям при первично-множественных опухолях.

Показанием к трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) у пациентов с первичным миелофиброзом является их принадлежность к группе промежуточного-2 и высокого риска. Пациентам с низким или промежуточным-1 риском с дебютом заболевания в детском возрасте также целесообразно рассмотреть включение алло-ТГСК в программу терапии. Перед алло-ТГСК необходимо учитывать наличие других неблагоприятных факторов, которые могут повлиять на приживление трансплантата и выживаемость после алло-ТГСК, например выполнение алло-ТГСК от частично-совместимого донора. При этом результаты нескольких исследований свидетельствуют о том, что алло-ТГСК от родственных полностью совместимых и гаплоидентичных доноров сопоставимы. Одним из подходов к выполнению трансплантации гаплоидентичных гемопоэтических стволовых клеток является αβT-клеточная/CD19-деплеция. Представлен клинический случай алло-ТГСК с αβT-клеточной/CD19-деплецией больному первичным миелофиброзом, у которого диагноз установлен в детском возрасте.

Врожденный дискератоз (ВД) – наследственный синдром недостаточности костномозгового кроветворения, развивающийся вследствие нарушения биологии теломер и сочетающийся с предрасположенностью к опухолевым заболеваниям. Классическими клиническими признаками болезни («кожно-слизистая триада») являются ретикулярная пигментация кожи, дистрофические изменения ногтевых пластин, лейкоплакия слизистой оболочки полости рта. Цель – описать алгоритм диагностики, особенностей клинического течения и выбора терапии семейного случая ВД. Представлено клиническое наблюдение диагностики и лечения членов семьи с впервые выявленным ВД. Данное наблюдение демонстрирует важность всех этапов обследования: от сбора анамнеза и клинической картины до применения высокотехнологичных современных диагностических методов (flow-FISH, NGS). Подчеркивается, что при выявлении ВД у больного показано обследование членов семьи на наличие бессимптомного течения болезни. Высокая частота органной токсичности и развития вторичных неоплазий диктует необходимость индивидуального подхода к лечению каждого больного с этим заболеванием (раннее начало приема андрогенов, своевременное рассмотрение возможности выполнения трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток).

Знание патогенеза, клинической картины, принципов диагностики и терапии этой нозологии актуальны как для врачей педиатрической практики, так и для гематологов.

В обзоре обсуждаются подходы к лечению врожденной тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП), или синдрома Апшоу–Шульмана. При врожденной ТТП достаточно выполнение трансфузий плазмы, используются также такие методы лечения, как терапевтический плазмообмен, введение концентрата фактора свертывания VIII, рекомбинантного ADAMTS13. Отдельно обсуждаются вопросы ведения пациенток с ТТП во время беременности, особенности лечения ТТП у детей.

Болезнь Гоше (БГ) – наиболее распространенное и хорошо изученное заболевание из группы лизосомных болезней накопления, возникающее вследствие наследственного дефицита активности лизосомного фермента кислой β-глюкозидазы (глюкоцереброзидазы), участвующего в катаболизме сфинголипидов. Без преувеличения феноменальные успехи в изучении патогенеза и разработке специфической терапии данного заболевания во 2-й половине XX – начале XXI в. кардинально изменили клинический фенотип БГ, превратив тяжелое прогрессирующее заболевание в бессимптомный метаболический дефект. Эволюция представлений о БГ, тесно связанная с фундаментальными открытиями в области клеточной биологии, биохимии и генетики, может представлять интерес не только для узкой группы специалистов, занимающихся диагностикой и лечением БГ, но и для более широкой аудитории – как модель эффективной работы научного сообщества в лечении редкой метаболической патологии.