Том 92, № 3 (2020)

Всеобщая декларация по биоэтике и правам человека принята на Генеральной конференции ЮНЕСКО 19 октября 2005 г. С позиций сегодняшнего дня необходимо признать, что она принята в исторически важный период развития цивилизации; всегда рассматривалась как документ, который значительно расширил декларацию по правам человека, так как дал новую интерпретацию деятельности человека в современном обществе. В следующем году исполняется 25 лет активного внедрения основных положений декларации в области образования, научных исследований и культурного наследия. Динамично менялись научные представления о мире, развивались новые педагогические технологии, общество как никогда остро стало воспринимать культурное наследие. Под влиянием этих процессов происходили изменения наших представлений о моральных ценностях и этических принципах. Сформировалось представление о биоэтике; термин подразумевает разностороннюю деятельность человека, включая не только взаимоотношение врач–пациент, но и активное участие человека в области индустрии, изменения климата, а также такие новые области, как редактирование генома человека, трансплантология и многое другое.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является важной проблемой здравоохранения. Согласно данным разных исследований, распространенность ожирения у больных ХОБЛ достигает 50%.

Цель. Оценить особенности про- и противовоспалительного цитокинового профиля, уровня биомаркеров легочной патологии и адипокинов у больных ХОБЛ и ожирением.

Материалы и методы. В исследование включены 88 больных ХОБЛ (GOLD 2–4, группа D). Пациенты распределены в 2 группы. Первая группа составила 44 больных ХОБЛ с нормальной массой тела: 35 мужчин и 9 женщин. Вторая группа – 44 больных ХОБЛ и ожирением: 34 мужчины и 10 женщин. Определяли уровни показателей про- и противовоспалительного цитокинового профиля – интерлейкина (ИЛ)-6, ИЛ-8, фактора некроза опухолей  (ФНО-), ИЛ-4, ИЛ-10, а также концентрацию высокочувствительного С-реактивного белка, сурфактантного белка D, эластазы, лептина, адипонектина, 1-антитрипсина, рецепторов ФНО 1 и 2 (ФНО-R1, ФНО-R2).

Результаты. У больных ХОБЛ и ожирением по сравнению с больными ХОБЛ с нормальной массой тела достоверно выше были уровни С-реактивного белка, интерферона-, ФНО-, ФНО-R1, ФНО-R2. При этом значения ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 у больных в исследуемых группах достоверно не различались. Уровень лептина у больных ХОБЛ и ожирением по сравнению с больными ХОБЛ с нормальной массой тела был достоверно выше.

Заключение. У больных ХОБЛ и ожирением в отличие от больных ХОБЛ с нормальной массой тела выраженность системного воспаления достоверно выше. Однако требуются дальнейшие исследования в этой области.

Цель. Оценить риск обострений бронхиальной астмы (БА) у курящих больных с сочетанием бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (фенотип БА-ХОБЛ) после стационарного лечения.

Материалы и методы. Выборку составили 36 курильщиков с фенотипом БА-ХОБЛ (основная группа) и 36 некурящих пациентов (контрольная группа) с тяжелым или среднетяжелым обострением БА. Оценку тяжести обострения БА перед лечением, уровней контроля и риска обострений БА после лечения определяли согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению БА (2016 г.). Проводили спирометрию, мониторирование оксигенации крови с помощью транскутанной спектральной пульсоксиметрии и иммуноферментный анализ для определения матриксных металлопротеиназ 9. У больных с фенотипом БА-ХОБЛ учитывали стаж курения, индекс курящего человека и показатель пачко-лет. Уровень карбоксигемоглобина анализировали по фракции окиси углерода в выдыхаемом воздухе.

Результаты. Впервые у больных с фенотипом БА-ХОБЛ выявлена способность «злостного» табакокурения и ассоциированного с ним снижения оксигенации крови потенцировать негативное влияние других предикторов на риск обострений основного заболевания. У курящих больных с фенотипом БА-ХОБЛ впервые выявлена прямая связь более высокого уровня матриксных металлопротеиназ 9 (измеренного до стационарного лечения) с таким предиктором риска дальнейших обострений обсуждаемого заболевания, как более частое выявление симптомов неконтролируемой БА. У некурящих больных БА установлена прямая связь повышенной секреции мокроты и эозинофилии крови и/или мокроты (предиктор обострения БА) с относительной продолжительностью эпизодов снижения оксигенации крови.

Заключение. Установлено, что интенсивное и продолжительное курение повышает продолжительность и снижает эффективность стационарного лечения больных с фенотипом БА-ХОБЛ, способствуя сохранению воздушных ловушек и низкой (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду менее 60%) вентиляционной способности легких с персистированием умеренно сниженной оксигенации крови; при этом риск дальнейших обострений БА у данного фенотипа пациентов достоверно выше, чем у некурящих больных БА без сочетания с ХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к группе заболеваний с высоким уровнем коморбидности. Особое место занимают патологические изменения периферической скелетной и респираторной мускулатуры у больных ХОБЛ, которые часто недооцениваются.

Цель. Исследовать у больных ХОБЛ взаимосвязь между функциональными и количественными параметрами периферической (мышцы конечностей) и дыхательной мускулатуры.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 127 пациентов (98 мужчин/29 женщин, средний возраст 67,6±8,2 года) вне обострения ХОБЛ. Все больные ХОБЛ были классифицированы согласно GOLD (2019 г.) на группы А, В, С, D. Для диагностики саркопении применен алгоритм Европейской рабочей группы по саркопении у людей старшей возрастной категории (EWGSOP2). Мышечная масса измерена с помощью двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, оценивался индекс аппендикулярной тощей массы. Максимальные экспираторное и инспираторное усилия исследовались при помощи бодиплетизмографа MasterScreen Body. Площадь респираторных мышц анализировалась по компьютерной томографии органов грудной клетки с использованием программы Vidar Dicom Viewer.

Результаты. Саркопения диагностирована у 43,3% больных ХОБЛ. Дисфункция дыхательной мускулатуры определялась у 66,1% пациентов с ХОБЛ, вероятность ее выявления возрастала в группах С и D по сравнению с группами А и B [отношение шансов 6,6 (95% доверительный интервал 2,9–15,0); p<0,0001]. Установлены взаимосвязи между функциональными параметрами саркопении и силой респираторных мышц, а также между массой периферической скелетной мускулатуры и площадью дыхательных мышц по данным компьютерной томографии (р<0,01). Саркопения, как и дисфункция респираторной мускулатуры, наблюдалась чаще у лиц с выраженными симптомами заболевания, с тяжелой и крайне тяжелой обструкцией дыхательных путей, а также у больных с преимущественно эмфизематозным фенотипом ХОБЛ (р<0,01).

Заключение. Саркопения – частая коморбидная патология при ХОБЛ, ее развитие связано с тяжестью течения основного заболевания. Определена взаимосвязь между параметрами периферической (мышцы конечностей) и дыхательной мускулатуры у больных ХОБЛ.

Цель. Оценка эффективности применения в рутинной клинической практике противовирусного препарата энисамия йодида в комплексной терапии острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), вызванных различными возбудителями.

Материалы и методы. В проспективное рандомизированное исследование включены 134 пациента, проходивших лечение в эпидемический сезон гриппа и ОРВИ в 2018–2019 гг. Все пациенты обследованы на наличие вирусов гриппа А и B, респираторно-синцитиального вируса, метапневмовируса человека, вируса парагриппа, коронавирусов, риновирусов, аденовирусов в мазках из носоглотки методом полимеразной цепной реакции. Пациенты основной группы получали энисамия йодид наряду с симптоматической терапией, контрольная группа получала только симптоматическую терапию. Первичный параметр эффективности лечения оценивали по шкале общей выраженности проявлений ОРВИ (Total Symptom Score – TSS) со 2 по 4-й день и вторичным критериям эффективности: оценка продолжительности ОРВИ, выраженность лихорадки, доля пациентов с нормальной температурой тела, продолжительность основных клинических симптомов ОРВИ, доля больных, у которых отмечено развитие осложнений, требующих назначения антибиотиков, динамика интерферонового статуса на 6-й день. Для проведения статистического анализа в зависимости от параметра эффективности применялся метод ANCOVA с фиксированным фактором группы и исходным баллом по шкале выраженности TSS в качестве ковариаты, критерий сравнения количественных показателей в двух независимых группах.

Результаты. По результатам анализа первичного параметра эффективности – медиана (межквартильный диапазон) средней оценки по шкале общей выраженности проявлений ОРВИ в основной группе составила 4,33 (3,67–5,83), в группе сравнения – 6,00 (4,67–7,25; p<0,001. Продолжительность системных и локальных проявлений ОРВИ была статистически значимо меньше в основной группе (р=0,002 и р=0,019 соответственно). Назначение дополнительной терапии потребовалось 2 (2,9%) пациентам основной группы (принимающие энисамия йодид) по сравнению с 8 (11,9%) пациентами из контрольной группы. Сывороточные уровни интерферона  и интерферона  на последний день лечения были статистически значимо выше у пациентов основной группы по сравнению с контрольной (p<0,001). Оценку лечению «отлично» дали 42 (62,7%) пациента, в то время как в контрольной группе аналогичные оценки поставили только 17 (25,8%) больных. И пациенты (p<0,001), и врачи (p<0,002) оценивали переносимость терапии лучше в основной группе.

Заключение. Полученные результаты подтвердили безопасность и эффективность энисамия йодида как средства терапии ОРВИ и гриппа. Противовирусные, интерфероногенные и противовоспалительные свойства препарата участвуют в формировании противовирусного ответа и снижают риск осложнений, что дает возможность уменьшить количество применяемых симптоматических средств.

Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, как правило, локализующееся в органах дыхания и представляющее одну из важнейших глобальных социальных и медико-биологических проблем здравоохранения, связанную с распространением устойчивых к терапии форм (туберкулез с множественной и широкой лекарственной устойчивостью). Одной из наиболее перспективных мишеней для разработки антимикотических лекарственных препаратов является фермент DprE1, участвующий в синтезе клеточной стенки микобактерий. В ряду препаратов – ингибиторов DprE1 наиболее изучен препарат PBTZ169 (международное непатентованное наименование макозинон), клинические исследования (КИ) эффективности и безопасности которого проводились как на территории Российской Федерации (спонсор ООО «НИАРМЕДИК ПЛЮС»), так и за рубежом (спонсоры Фонд Innovative Medicines for Tuberculosis, École polytechnique fédérale de Lausanne и Bill and Melinda Gates Foundation). В публикации описаны результаты завершенных КИ I, IIа и Ib фаз, проведенных на территории Российской Федерации.

Цель. Цель I фазы КИ заключалась в оценке безопасности, переносимости и фармакокинетики препарата PBTZ169, капсулы 40 мг, после однократного и многократного применения натощак в возрастающих дозах у здоровых добровольцев. Цель IIа фазы КИ заключалась в изучении эффективности (по параметру ранней бактерицидной активности – РБА), безопасности и фармакокинетики препарата PBTZ169, капсулы 80 мг, в разных дозах при применении в качестве монотерапии у пациентов с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением и сохраненной чувствительностью к изониазиду и рифампицину. Цель Ib фазы КИ заключалась в оценке безопасности, переносимости, фармакокинетики препарата PBTZ169, капсулы 80 мг, при однократном, двукратном и многократном применении натощак в возрастающих дозах, а также влияния пищи на его биодоступность у здоровых добровольцев.

Материалы и методы. Проанализированы данные, полученные в результате I, IIа и Ib фаз КИ PBTZ169, в ходе которых 100 здоровых добровольцев и 15 пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких принимали исследуемый препарат PBTZ169, капсулы 40 и 80 мг, в диапазоне доз от 40 до 1280 мг. В ходе КИ I фазы изучались безопасность, переносимость и фармакокинетика применяемых доз натощак и после еды при однократном и многократном применении. Оценка безопасности включала определение нежелательных явлений/серьезных нежелательных явлений, жизненно важных функций, данных электрокардиографии и лабораторных анализов всех добровольцев, принимавших исследуемый препарат. В ходе КИ IIа фазы помимо изучения безопасности, переносимости и фармакокинетики оценивали эффективность препарата по параметру РБА с использованием посева мокроты на агар с подсчетом КОЕ/мл (основной метод) и метода количественной полимеразной цепной реакции (вспомогательный метод).

Результаты. В ходе всех КИ показан высокий профиль безопасности и переносимости, описаны основные фармакокинетические параметры препарата и эффективность по показателю РБА. Сделано заключение о тенденции линейности фармакокинетики в диапазоне дозировок до 640 мг при однократном и многократном приеме препарата PBTZ169, установлена статистически значимая РБА препарата после монотерапии в дозе 640 мг/сут, а также сделан вывод о предпочтительном режиме приема препарата PBTZ169 после приема пищи. Во всех КИ продемонстрированы хорошая переносимость и благоприятный профиль безопасности препарата в исследованном диапазоне доз.

Заключение. Одним из наиболее перспективных и изученных на сегодняшний день препаратов – ингибиторов DprE1, новой мишени клеточной стенки микобактерий, является PBTZ169 (макозинон), разработкой которого занимается российская фармацевтическая компания ООО «НИАРМЕДИК ПЛЮС».

В связи с глобальным старением населения, ухудшающейся экологией и изменением образа жизни пациенты с изолированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) встречаются все реже, и на первое место в структуре пациентов с ССЗ выходит портрет коморбидного пациента. Среди ряда заболеваний, сопутствующих сердечно-сосудистым, особое место занимает хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Распространенность ХОБЛ среди больных ССЗ может достигать 60%. Многие из патофизиологических механизмов, лежащих в основе ХОБЛ, могут увеличивать риск ССЗ. Наиболее часто при ХОБЛ встречаются артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий. Учитывая тесную связь между ХОБЛ и ССЗ, очевидно, что лечение одного состояния может повлиять на другое. В настоящем обзоре рассмотрены современные представления о влиянии обеих групп заболеваний друг на друга, а также рассмотрены эффекты медикаментозной терапии обоих заболеваний.

В статье изложены современные данные о причинах возникновения платипноэ, методах его диагностики и лечения. Приводятся данные о развитии синдрома платипноэ не только при патологии сердца, но и при тяжелых заболеваниях печени с развитием гепатопульмонального синдрома, хронической обструктивной болезни легких тяжелого течения.

Обзор посвящен актуальной проблеме современной пульмонологии: дифференциальной диагностике идиопатического легочного фиброза (ИЛФ). ИЛФ занимает особое место среди множества интерстициальных болезней легких по ряду причин: 1) это смертельная болезнь; 2) ранняя диагностика и адекватная антифибротическая терапия существенно удлиняют продолжительность жизни больных; 3) широко применяемые при других формах интерстициальных болезней легких противовоспалительные препараты (кортикостероиды) и цитостатики при ИЛФ неэффективны и ускоряют прогрессирование процесса; 4) общность основных клинических признаков (нарастающая дыхательная недостаточность) различных интерстициальных болезней легких. Перечень заболеваний органов дыхания, с которыми следует дифференцировать ИЛФ, огромен, и если с диффузными поражениями легких известной природы (диссеминированный туберкулез легких, пневмокониозы и др.) при определенном опыте/квалификации диагностика относительно проста, то выделение ИЛФ из группы идиопатических интерстициальных пневмоний всегда представляет определенные трудности. Суммируются основные методы, используемые в диагностике ИЛФ, с учетом современных международных и национальных рекомендаций.

Эмфизема – одно из основных проявлений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), а курение – один из наиболее значимых факторов риска. Результаты исследований с участием людей и животных показывают, что сосудистый эндотелий инициирует и модулирует основные патоморфологические процессы при ХОБЛ и курении, в том числе является важным фактором инициации, развития и персистенции воспаления и ремоделирования сосудов и тканей, включая поражение малых дыхательных путей с развитием деструкции легочной ткани и эмфиземы. Новейшие исследования описывают механизмы, не просто связанные с эндотелием, а специфические нейроопосредованные механизмы. Есть основания полагать, что нейроопосредованные и нейроподобные механизмы, связанные и не связанные с дисфункцией эндотелия, могут играть существенную роль в патогенезе ХОБЛ и формировании эмфиземы. Сведения о компонентах и механизмах нейрогенного воспаления в развитии эмфиземы в литературе фрагментарны и недостаточно систематизированы. Описывается, что именно длительное табакокурение способно не только выступать инициатором процессов повреждения клеток и тканей, но и становиться триггером избыточного высвобождения нейротрансмиттеров, что влечет за собой целые каскады неблагоприятных реакций, имеющих влияние на формирование эмфиземы. При длительной и/или интенсивной стимуляции сенсорных волокон избыточное высвобождение нейропептидов сопровождается рядом пластических и деструктивных процессов вследствие каскада патологических реакций нейрогенного воспаления, основными участниками которого выступают классические нейропептиды и их рецепторы. Наиболее важными последствиями могут быть поддержание и стагнация процессов хронического воспаления, активация механизмов разрушения и ремоделирования, неполноценные процессы репарации в ответ на повреждение, приводящие в итоге к необратимой потере легочной ткани. Для будущих исследований представляет интерес оценка возможностей терапевтического и профилактического воздействия на нейроопосредованные механизмы эндотелиальной дисфункции и повреждения в развитии эмфиземы при ХОБЛ и курении.

Александр Григорьевич Чучалин – ученый с мировым именем, выдающийся представитель современной российской медицинской науки и практического здравоохранения, основатель целого направления в отечественной медицине – пульмонологии.

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) обычно характеризуется хроническим и медленно прогрессирующим течением. Согласно исследованиям, у небольшого числа (порядка 5–15%) больных ИЛФ наблюдаются острые ухудшения состояния – обострения ИЛФ, которые могут развиваться на фоне пневмонии, аспирации, тромбоэмболии легочной артерии, пневмоторакса, сердечной недостаточности. Обострение может возникать в любой момент заболевания и иногда становится первым проявлением ИЛФ. Легочная гипертензия при ИЛФ является довольно частым осложнением, приводит к тяжелым нарушениям газообмена и снижению толерантности к физическим нагрузкам. В настоящее время доказанные эффективные методы лечения обострений ИЛФ отсутствуют: рассматривается только поддерживающая терапия (кислородотерапия, респираторная поддержка) и вмешательства, не имеющие достаточной доказательной базы (глюкокортикостероиды, иммуносупрессанты). При обострении ИЛФ необходимы тщательный поиск всех возможных причин обострения ИЛФ и их коррекция. В представленном клиническом случае продемонстрирована эффективность комплексной терапии – базисной, ЛАГ-специфической и усиленного режима кислородотерапии у пациента с обострением ИЛФ и тяжелой легочной гипертензией.