Том 86, № 5 (2014)

Аннотация. Прогресс лабораторной диагностики системных аутоиммунных ревматических заболеваний (САРЗ) обусловлен все более широким внедрением в клиническую практику новых высокопроизводительных методов иммунного анализа с использованием автоматизированных систем и мультиплексных протеомных технологий. Актуальной проблемой лабораторной диагностики САРЗ является стандартизация современных методов выявления аутоантител (аутоАТ), в том числе создание международных референтных материалов для калибровки и внешней оценки качества иммунологических тестов. Новые технологии определения аутоАТ обладают более высокой аналитической надежностью по сравнению с применявшимися ранее "классическими" методами иммунодиффузии, агглютинации и иммунофлюоресценции, однако их диагностическая чувствительность и специфичность при САРЗ недостаточно изучены. Особое внимание уделяется стандартизации методов исследования антинуклеарных антител (АНА) - основного серологического маркера САРЗ. По рекомендациям EULAR/ACR, "золотым стандартом" и первичным скрининговым методом определения АНА является непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ) с использованием в качестве субстрата клеток линии HЕp-2 человека. Новые методы твердофазного анализа (иммуноферментный анализ, мультиплексные тест-системы и др.) не могут заменить первичный скрининг АНА с помощью НРИФ-HЕp-2, так как идентифицируют антитела к ограниченному количеству антигенов, что приводит к увеличению числа ложноотрицательных результатов. Автоматизированные системы интерпретации клеточных флюоресцентных тестов способствуют стандартизации и повышению эффективности определения АНА и других аутоАТ методом НРИФ. Применение комплексных диагностических индексов, основанных на многопараметрическом анализе лабораторных биомаркеров в сыворотке крови, позволяет наиболее полно и объективно оценить сложные молекулярные механизмы патогенеза САРЗ и тем самым радикально улучшить раннюю диагностику, оценку активности и тяжести заболевания, прогнозирование исходов патологического процесса и ответа на лечение.

Резюме. Цель исследования. Изучение взаимосвязей концентрации интерлейкинов (IL) 1Β, 6, 8, 10, белка-хемоаттрактанта моноцитов 1-го типа (МСР-1), α-фактора некроза опухоли (α-ФНО), фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в сыворотке крови и моче и клиническими особенностями системной склеродермии (ССД). Материалы и методы. В исследование включили 51 пациента с достоверным диагнозом ССД. Концентрацию интерлейкинов, α-ФНО, МСР-1, VEGF в сыворотке крови и моче определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа. Результаты. У пациентов с ССД отмечено повышение концентрации провоспалительных цитокинов и VEGF как в сыворотке крови, так и моче по сравнению с аналогичными показателями у лиц группы сравнения. Выявлены взаимосвязи уровней VEGF, провоспалительных цитокинов и длительности заболевания, клинической формы, клинических проявлений ССД. Заключение. Повышение уровня VEGF в сыворотке крови у пациентов с ССД можно рекомендовать для оценки выраженности дисфункции эндотелия. Оценка концентрации IL-6 в сыворотки крови может применяться для определения степени прогрессирования склероза, МСP-1 - для определения степени активности фиброзирующего альвеолита. Количественный анализ уровней IL-6, IL-8 и VEGF в моче у больных ССД можно использовать для оценки тубулоинтерстициального воспаления, прогноза формирования интерстициального фиброза.

Резюме. Цель исследования. Оценка краткосрочной эффективности неселективного антагониста рецепторов эндотелина бозентана при легочной артериальной гипертонии (ЛАГ), ассоциированной с диффузными болезнями соединительной ткани (ДБСТ), а также его влияние на выживаемость как в монотерапии, так и в сочетании с другими специфическими для ЛАГ препаратами. Материалы и методы. В исследование включили пациентов с ЛАГ, ассоциированной с ДБСТ (n=20), госпитализированных в 2009-2013 гг. У всех пациентов имелись достоверные диагнозы системной склеродермии (n=18) или системной красной волчанки (n=2). Бозентан назначали в начальной дозе 62,5 мг/сут 2 раза в течение 4 нед, затем 125 мг/сут 2 раза. Результаты. К 16-й неделе терапии исследование завершили 18 человек. Одна больная с ЛАГ IV функционального класса (ФК), ассоциированной с системной склеродермией (ССД), умерла через 10 нед лечения в связи с прогрессированием ЛАГ, у второй больной ССД бозентан отменен через 4 нед из-за увеличения активности трансаминаз. У закончивших исследование отмечены достоверное снижение ФК (2,9±1,0 до 2,4±1,0 через 16 нед; р=0,03), увеличение расстояния, пройденного в тесте с 6-минутной ходьбой (с 298±140 до 375±94 м; р<0,002), достоверное снижение среднего давления в легочной артерии с 48,2±15,0 до 42,8±12,0 мм рт.ст. (p=0,002), легочного сосудистого сопротивления с 819±539 до 529±220 дин/с/см-5 (p=0,003). Давление в правом предсердии снизилось с 9,8±7,0 до 8,8±7,0 мм рт.ст., однако изменения были недостоверными. Отмечены достоверное увеличение сердечного индекса с 2,64±0,95 до 3,26±0,75 л/мин/м2 (p=0,005), а также достоверное снижение уровня мочевой кислоты с 562±254 до 469±194 мкмоль/л (р=0,006). Общая годичная, 3- и 5-летняя выживаемость пациентов с ЛАГ на фоне ДБСТ с момента начала ЛАГ составляет соответственно 100, 93 и 72% при лечении их антагонистами рецепторов эндотелина и достоверно различается с исторической группой контроля - 87, 30 и 4% соответственно, когда специфическая для ЛАГ терапия была недоступна. Заключение. Выживаемость больных с ССД и ЛАГ на фоне лечения бозентаном становится аналогичной таковой при классическом течении ССД. Анализ данных выявил связь выживаемости со снижением ЛСС к 16-й неделе лечения бозентаном, что свидетельствует о необходимости гемодинамического мониторинга эффективности терапии.

В.В. Цурко , М.Е Елисеева , П.А. Воробьев Резюме. Цель исследования. Определить особенность подагры в ее дебюте в пожилом возрасте. Материалы и методы. В исследование включили 100 больных с первичной подагрой (74 мужчин и 26 женщин) на основании критериев S. Wallace и соавт. [9]. Больных разделили на 2 группы: 1-я - 51 больной старше 60 лет, 2-я группу - 49 больных моложе 60 лет. Средний возраст дебюта подагры в 1-группе составил 66,1±4,8 года, во 2-й - 41,6±10,0 года. Проведен сравнительный ретроспективный анализ частоты выявления локализации дебютного артрита, характера течения артрита, количества тофусных форм, приема диуретиков, малых доз ацетилсалициловой кислоты (АСК), сопутствующих патологических состояний: артериальной гипертонии, сахарного диабета 2-го типа, ожирения, хронической почечной недостаточности, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, перенесенного инфаркта миокарда. Результаты. Длительность заболевания в обеих группах составила в среднем 8 лет. Артрит I плюснефалангового сустава в дебюте болезни в 1-й и во 2-й группе диагностирован в 77 и 61% случаев соответственно. Хронический артрит в 1-й группе диагностирован у 19 (37%) пациентов, во 2-й - у 19 (39%). Тофусы при обследовании выявлены в 1-й группе в 21%, во 2-й - в 37% случаев. Прием диуретиков зарегистрирован у 25 (49%) больных 1-й группы и у 17 (35%) 2-й группы. Низкие дозы АСК в 1-й группе больные принимали чаще, чем во 2-й, - 19 (37%) и 7 (14%) соответственно (р=0,013). Артериальная гипертония выявлена у 23 (45%) обследованных 1-й группы и у 17 (40%) во 2-й. Число больных с ожирением сопоставимо в обеих группах: 41 и 43%, как и с сахарным диабетом 2-го типа - 15 и 10% соответственно. Достоверные различия в сравниваемых группах получены по частоте развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности. Заключение. Возраст больных в дебюте подагры не определяет существенных различий клинических особенностей при сопоставимой длительности ее течения у молодых и пожилых пациентов. Основные клинические особенности подагры свойственны пожилым так же, как и более молодым пациентам. Сердечно-сосудистые заболевания чаще отмечаются в дебюте подагры в пожилом возрасте.

Резюме. Цель исследования. Предоставить клинические, лабораторные, рентгенорадиологические, морфологические и иммуно­морфологические признаки, позволяющие провести дифференциальную диагностику у больных с поражением полости и придаточных пазух носа (ПППН). Материалы и методы. В период с 2009 по 2013 г. в лаборатории интенсивной терапии ревматических заболеваний ФГБУ НИИР им. В.А. Насоновой у 39 (7,6%) из 512 обследованных больных дебют заболевания был связан с поражением ПППН. У 100% больных с лимфомой из натуральных клеток-киллеров (NK/T-лимфомой), у 84,5% с гранулематозом Вегенера (ГВ), у 29,5% с заболеванием, связанным с IgG4 (IgG4-CЗ), и у 17,5% с саркоидозом в дебюте имеется ПППН. Крайне редко такой дебют можно наблюдать при гистиоцитозах. Результаты. Несмотря на сходные клинические проявления поражения ПППН при NK/Т-лимфоме назального типа и ГВ в дебюте заболевания, имеются отчетливые различия в лабораторных и системных проявлениях этих заболеваний. Больные с лимфомой не имеют характерных лабораторных нарушений в дебюте заболевания, за исключением 100% наличия ДНК вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) в крови и только при нарастании опухолевой массы присоединяется лихорадка, обнаруживаются повышенные уровни С-реактивного белка, лактатдегидрогеназы и выраженные деструктивные изменения в костях лицевого скелета с обязательным разрушением костей твердого неба, при этом практически отсутствуют признаки системного поражения. Больные с ГВ в дебюте заболевания имеют лихорадку, высокие СОЭ, уровень С-реактивного белка, выраженную анемию, лейкоцитоз и у 90% определяются антинейтрофильные цитоплазматические антитела с быстрым развитием системных проявлений: поражение легких, почек и периферической нервной системы. Деструктивные изменения в костях лицевого скелета минимальны и отсутствуют разрушения костей твердого неба. Больные с IgG4-CЗ, саркоидозом и ювенильной ксантогранулемой имеют сходные клинико-лабораторные проявления в отсутствие геморрагических выделений из полости носа, прободения носовой перегородки и разрушений костей лицевого скелета, практически одновременным вовлечением в процесс слюнных/слезных желез и области глазниц. У 1/3 больных наблюдаются различные аллергические проявления, умеренная эозинофилия и определяются признаки аутоиммунных нарушений (наличие ревматоидного и антинуклеарного факторов, гипергаммаглобулинемия). Повышенные уровни IgG4 в сыворотке крови характерны для IgG4-CЗ. Заключение. Определение в крови антинейтрофильных цитоплазматических антител, ДНК ВЭБ, уровней IgG4 необходимо проводить всем больным с поражением ПППН. Малоинвазивные инцизионные биопсии слизистой оболочки носа, области глазниц и больших слюнных желез должны быть выполнены с морфологическим подтверждением диагноза саркоидоза, гистиоцитоза, ГВ и иммуноморфологическим исследованием для верификации диагноза NK/T-лимфомы и IgG4-CЗ.

Резюме. Цель исследования. Изучение влияния дневного анксиолитика адаптол на эффективность и переносимость комплексного лечения атопического дерматита (АтД). Материалы и методы. Обследовали 80 больных с различными клиническими формами АтД, после чего распределили на 2 идентичные группы. Средний возраст пациентов составил 30,7±11,2 года, средняя продолжительность заболевания - 20,2±12,8 года. Пациенты 1-й группы (n=40) получали стандартное лечение, которое включало дезинтоксикационную терапию, преднизолон 30-60 мг/сут, антигистаминные препараты, фототерапию (20 сеансов), топические стероиды и эмоленты наружно. Пациенты 2-й группы (n=40) дополнительно принимали препарат адаптол по 3 таблетки (1500 мг) в день. Оценку эффективности терапевтических мероприятий проводили в 2 этапа: учитывали изменения оценок по шкале SCORAD и показателей Дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) через 4 нед после начала лечения и повторно через 12 нед. Результаты. Отмечена тенденция к более выраженному снижению оценки по шкале SCORAD во 2-й группе (с применением адаптола) по сравнению с 1-й (стандартное лечение) до 9,8±2,57 и 10,8±2,64 балла соответственно. Снижение оценки по шкале SCORAD отмечалось в 4,1 и 3,6 раза соответственно. Через 12 нед после начала лечения оценка по шкале SCORAD в группе пациентов, получавших адаптол, составила 7,1±2,13 балла по сравнению с группой стандартного лечения, в которой этот показатель, наоборот, немного увеличился за счет возникших рецидивов и достиг в среднем 11,9±2,41 балла. Показатели ДИКЖ в 1-й группе улучшились на 73% через 4 нед и ухудшились на 1% через 12 нед, в то время как во 2-й группе улучшились на 81% через 4 нед и продолжали улучшаться до 85% через 12 нед. Заключение. Сравнение показателей исследованных дерматологических индексов у больных АтД, получавших стандартное лечение и лечение с включением адаптола, доказывают большое значение и эффективность назначения препарата адаптол пациентам с АтД во время обострения и в пострецидивный период.

Аннотация. Под панникулитами понимают группу гетерогенных воспалительных заболеваний, характеризующихся поражением подкожной жировой клетчатки. Многообразие их форм и вариантов течения обусловливает необходимость тщательного обследования больного с целью верификации диагноза. В лекции представлен диагностический алгоритм, изложены принципы дифференциальной диагностики и подходы к лечению панникулитов в современной клинической практике.

Аннотация. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - наиболее широко распространенные средства для лечения острой и хронической боли при заболеваниях опорно-двигательной системы (ОПС). Однако их применение может сопровождаться развитием опасных осложнений в виде органических и функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы (ССС) и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В настоящее время в распоряжении врачей имеется широкий спектр НПВП, но ни один из представителей этой группы лекарственных препаратов не может считаться наилучшим. Так, высокоселективные ингибиторы циклооксигеназы-2 ("коксибы") существенно безопаснее для ЖКТ, однако их применение четко ассоциируется с повышением риска развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Неселективные НПВП, такие как напроксен или кетопрофен, более безопасны для ССС, но чаще вызывают выраженные органические и функциональные нарушения ЖКТ. Можно предположить, что наиболее приемлемым выбором для большинства больных в этой ситуации является применение умеренно селективных НПВП, таких как мелоксикам (мовалис). Этот препарат долго и широко используется в мировой клинической практике и завоевал доверие врачей и пациентов. Основные преимущества мелоксикама - доказанная эффективность, удобная схема применения, относительно низкий риск развития осложнений в виде органических и функциональных нарушений ЖКТ и ССС, а также хорошая сочетаемость с низкими дозами аспирина.

Аннотация. Наиболее тяжелым подтипом полимиозита и дерматомиозита является антисинтетазный синдром, включающий симптомокомплекс с тяжелым интерстициальным поражением легких. Характерная особенность антисинтетазного синдрома заключается в недостаточной эффективности традиционной терапии глюкокортикостероидами и цитостатиками, что определяет прогноз болезни и обусловливает необходимость поиска новых терапевтических подходов к лечению этих пациентов.

Аннотация. История Казанской школы терапевтов насчитывает два столетия научных достижений и открытий. Клиническое преподавание заложено немецкими профессорами Ф.Х. Эрдманом и К.Ф. Фуксом и продолжено российскими терапевтами Н.А. Скандовским, Н.А. Виноградовым, А.П. Казем-Беком, Н.К. Горяевым и другими выдающимися учеными. Видные казанские деятели ХХ века внесли большой вклад в развитие современной терапии, имена М.Н. Чебоксарова, З.И. Малкина, А.Г. Терегулова, И.Г. Салихова известны и уважаемы мировой медицинской общественностью.