Том 96, № 6 (2024)

При редких наследственных заболеваниях могут наблюдаться гломерулопатии, тубулопатии, поликистоз, аномалии почек и мочевыводящих путей, уролитиаз, злокачественные или доброкачественные опухоли. Наследственные нефропатии в первую очередь следует предполагать при появлении признаков поражения почек в детском, подростковом или молодом возрасте и/или при наличии семейного анамнеза. При системных заболеваниях важное диагностическое значение имеют внепочечные проявления (например, нейросенсорная тугоухость при синдроме Альпорта или отложение кристаллов цистина в роговице при нефропатическом цистинозе). Для подтверждения диагноза моногенного наследственного заболевания проводят молекулярно-генетическое исследование. При некоторых орфанных заболеваниях, поражающих почки, таких как болезнь Фабри, цистиноз, первичная гипероксалурия 1-го типа и атипичный гемолитико-уремический синдром, возможна специфическая патогенетическая терапия.

Обоснование. Нефротический синдром (НС) связан с высоким риском тромботических осложнений. У этой группы пациентов рутинные локальные тесты для оценки гемостаза не отражают точно состояние гиперкоагуляции. Перспективными для оценки нарушений в свертывающей системе крови этих больных считаются глобальные функциональные тесты оценки гемостаза, в том числе тромбодинамика (ТД).

Цель. Сравнить частоту гиперкоагуляции по данным рутинных тестов оценки гемостаза и ТД и установить факторы риска тромботических осложнений у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН).

Материалы и методы. В исследование включены 94 больных активным ХГН, не получающих антикоагулянтную терапию. У 63 (80,3%) пациентов диагностирован НС, а у 31 (19,7%) – активный ХГН без НС. Параметры гемостаза оценивали с использованием локальных рутинных методов оценки и теста ТД. С помощью моно- и многофакторного логистического регрессионного анализа определены факторы, связанные с риском тромбообразования.

Результаты. Из 94 больных ХГН у 63 без профилактической антикоагулянтной терапии гиперкоагуляция по рутинным тестам оценки гемостаза выявлена у 6 (9,5%) с НС и у 3 (9,7%) – без НС (p<0,05). Гиперкоагуляция по тесту ТД выявлена у 24 (53,9%) больных с НС и у 5 (32,2%) – без НС (p<0,05). Образование спонтанных сгустков отмечено у 29 (30,9)% больных ХГН, у большинства из них – 24 (83%) – c НС. У 10,6% больных в нашей когорте отмечались тромбоэмболические события. Риск развития тромбоэмболических событий по результатам монофакторного регрессионного анализа ассоциирован со старшим возрастом, более высоким уровнем липидов, приемом глюкокортикостероидов и выявлением спонтанных сгустков по тесту ТД. Достоверной связи тромбоэболических событий с отклонениями в рутинных тестах гемостаза не получено.

Заключение. У больных ХГН с НС гиперкоагуляция выявляется в 9,5% случаев при выполнении рутинных тестов оценки гемостаза и в 53,9% случаев при выполнении теста ТД. Выявление спонтанных сгустков по тесту ТД сопряжено с риском тромбоэмболических событий.

Цель. Изучить влияние вторичного фокального сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) на клиническую картину и прогноз идиопатической мембранозной нефропатии (ИМН) в отечественной когорте пациентов.

Материалы и методы. В одноцентровое ретроспективное когортное исследование включили 101 пациента с морфологически подтвержденной ИМН. В группах, выделенных в зависимости от наличия вторичного ФСГС (ИМН и ИМН+ФСГС), сравнили клинико-лабораторные и морфологические показатели. В подгруппе из 59 пациентов оценили почечные исходы.

Результаты. На момент биопсии почки медиана возраста составила 46,0 (33,0; 55,0) года, длительность ИМН – 6,8 (4,0; 15,6) мес. Вторичный ФСГС выявлен у 15 (14,9%) пациентов с ИМН. Исследуемые группы не различались по соотношению полов, возрасту начала ИМН и проведения биопсии почки. У пациентов с ИМН и ФСГС по сравнению с пациентами без ФСГС была выше протеинурия при одинаковых уровнях альбумина и общего белка в крови, ниже расчетная скорость клубочковой фильтрации, а также наблюдалась тенденция к более высоким уровням артериального давления и креатинина. Частота анти-PLA2R-позитивности в группах ИМН и ИМН+ФСГС не различалась. Прогрессирование хронической болезни почек (ХБП) наблюдалось у 10/52 (19,2%) и 5/7 (71,4%) пациентов в группах ИМН и ИМН+ФСГС соответственно (р=0,009). По данным многофакторного регрессионного анализа Кокса, с прогрессированием ХБП были ассоциированы возраст проведения нефробиопсии (отношение шансов – ОШ 1,12, 95% доверительный интервал – ДИ 1,03–1,22; р=0,07), наличие ФСГС (ОШ 0,05, 95% ДИ 0,01–0,34; р=0,002) и ответ на 1-й курс иммуносупрессивной терапии (ОШ 0,33, 95% ДИ 0,12–0,95; р=0,039).

Заключение. Вторичный ФСГС у пациентов с ИМН обусловливает бόльшую выраженность протеинурии и снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации, а также является независимым фактором прогрессирования ХБП.

Цель. Уточнить роль конечных продуктов гликирования (advanced glycation end products – AGEs) и воспаления в развитии сосудистой кальцификации и сердечно-сосудистых осложнений на разных стадиях хронической болезни почек (ХБП) – С1–С5Д.

Материалы и методы. Обследованы 105 пациентов в возрасте от 19 до 75 лет с ХБП С1–С5Д-стадии, 77 (74%) из которых были больные с диабетической нефропатией. Концентрацию AGEs, интерлейкина (ИЛ)-1, ИЛ-6 и фактора некроза опухоли α (ФНО-α), тропонина I, паратиреоидного гормона определяли методом иммуноферментного анализа с применением наборов фирм BluGene biotech (Shanghai, Китай), Cloud-Clone Corp. (США), ELISA Kit (Biomedica, Австрия).

Результаты. Установлено высокое содержание показателей AGEs, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α, прямо коррелировавших с нарастанием почечной недостаточности и изменениями морфофункциональных параметров левого желудочка и аорты.

Заключение. Повышение сывороточных концентраций AGEs и медиаторов воспаления, коррелирующее со снижением функции почек и изменениями морфофункциональных параметров левого желудочка и аорты, свидетельствуют об их значительной роли в процессах поражения кардиоваскулярной системы при ХБП.

Цель. Определить спектр биомаркеров анемии хронических заболеваний (АХЗ) у больных гломерулонефритами (ГН) на ранних стадиях хронической болезни почек (ХБП), оценить их роль как факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

Материалы и методы. Изучены 79 больных ГН, среди них: 40 – первичным хроническим ГН, (ХГН), 39 – вторичными формами: 19 – ГН при системных васкулитах, ассоциированных с антителами к цитоплазме нейтрофилов, 20 – ГН при системной красной волчанке на ранних (все I–II) стадиях ХБП. У всех больных определяли уровень сывороточного С-реактивного белка, гепсидина, интерферона γ (ИФН-γ), циркулирующей формы белка Клото (s-Klotho). При выявлении относительного дефицита железа (коэффициент насыщения железом трансферрина <20%) больным назначали парентерально железа [III] гидроксид сахарозный комплекс (Венофер).

Результаты. Частота анемии среди больных системными заболеваниями в 3,2 раза выше, чем среди больных первичным ХГН. У больных с анемией (1-я группа; n=43) отмечались более высокие показатели суточной протеинурии (p<0,001), систолического артериального давления (p<0,05), сывороточного уровня ИФН-γ (p<0,001) и гепсидина (p<0,001) и более низкие значения расчетной скорости клубочковой фильтрации (p<0,05), чем у больных без анемии (2-я группа; n=36). Отмечена сильная обратная корреляция между уровнем гепсидина и содержанием в сыворотке железа (r=-0,856; p<0,001), между уровнем гемоглобина (Hb) и уровнем ИФН-γ (r=-0,447; p<0,05), гепсидина (r=-0,459; p<0,05) и С-реактивного белка (r=-0,453; p<0,05). Достоверная обратная корреляция выявлена между уровнем Hb и факторами риска ССО – величиной систолического артериального давления (r=-0,512; p<0,05) и индексом массы миокарда левого желудочка (r=-0,619; p<0,01). При этом, по данным логистической регрессии, вклад в развитие АХЗ 2 из 6 анализируемых факторов – гепсидина и расчетной скорости клубочковой фильтрации – составил 92,5%, из них 86,6% приходилось на гепсидин. Также выявлена сильная прямая корреляция между снижением уровня Hb и снижением уровня белка s-Klotho (r=0,645; p<0,001), снижением уровня s-Klotho и повышением уровня сывороточного гепсидина (r=-0,541; p<0,05). Лидирующее значение анемии (beta -0,29; p=0,04) и депрессии уровня s-Klotho (beta -0,44; p=0,02) как независимых факторов сердечно-сосудистого риска у больных ХБП подтверждено при многофакторном анализе. У больных с выявленным дефицитом железа (n=40) через 3–4 нед внутривенного введения Венофера достигнут целевой уровень Hb (Hb>120 г/л) и насыщения трансферрина железом (коэффициент насыщения железом трансферрина >20%).

Заключение. Среди биомаркеров АХЗ у больных с иммуновоспалительными заболеваниями почек (первичным и вторичным ХГН) наибольшее значение имеет повышение сывороточного уровня гепсидина. Сопутствующее анемии снижение s-Klotho является опережающим фактором риска ССО при ХБП. Ранняя коррекция АХЗ препаратами железа позволяет достигнуть целевых уровней Hb и коэффициента насыщения железом трансферрина с последующим положительным влиянием на продукцию s-Klotho, формирование гипертрофии левого желудочка.

В серии клинических наблюдений представлены описания 3 пациентов с периодической болезнью, имеющих нетипичные проявления и аномальные, с точки зрения законов Грегора Менделя, механизмы наследования. Молекулярно-генетическое исследование является важным, но нередко не окончательным инструментом в диагностике заболевания. Генетическое тестирование в атипичных случаях необходимо в первую очередь для объяснения механизма воспаления и выбора оптимальной тактики терапии. Приведенные клинические случаи демонстрируют изменения представлений о спектре фенотипических проявлений периодической болезни в условиях широкого внедрения в практику молекулярно-генетических методов исследования.

Волчаночный нефрит (ВН) является одним из наиболее частых среди органных проявлений системной красной волчанки (СКВ). Его различные клинические признаки развиваются не менее чем у 50% больных СКВ. Помимо ВН в спектр ассоциированных с СКВ вариантов поражения почек входит и сосудистая патология. Одним из вариантов поражения микроциркуляторного русла почек является тромботическая микроангиопатия (ТМА), механизмы развития которой разнообразны. Обзор посвящен основным формам ТМА, включая антифосфолипидный синдром и нефропатию, ассоциированную с антифосфолипидным синдромом, ТМА, обусловленную нарушениями регуляции системы комплемента и дефицитом ADAMTS13. В большинстве случаев эти формы ТМА сочетаются с ВН, однако могут существовать и как единственные варианты поражения почек. Обсуждаются вопросы патогенеза, влияние ТМА на почечный прогноз и подходы к лечению.

В истории изучения амилоидоза преимущественно доминировала концепция дискразии жидкостей – диспротеиноза, которая вылилась в конечном итоге в признание ведущей роли в генезе заболевания амилоидогенности белка-предшественника, выявление и элиминация которого из крови составляют основную диагностическую и терапевтическую задачу в клинике. Данный подход оказался высокоэффективным в отношении наиболее распространенных форм амилоидоза – вторичного и первичного – с аномально высокими концентрациями белков-предшественников в крови. Менее распространены и медленнее прогрессируют наследственные формы амилоидоза, в том числе транстиретинового, которые меньше зависят от амилоидогенности белка-предшественника, а применение, например, стабилизаторов транстиретина или блокада его синтеза при транстиретиновом амилоидозе имеет ограниченную эффективность. Для объяснения патогенеза приведенных форм более приемлема концепция локального макрофагального синтеза амилоида, которая развивается с середины ХХ в. Современные методы протеомного анализа позволяют подтвердить ключевую роль макрофага в амилоидогенезе и необходимость тщательного исследования механизмов макрофагальной аутофагии – главного инструмента поддержания белкового гомеостаза в клетке. Соответственно, не следует ожидать высокой эффективности и от химического растворения амилоида in vivo, потому что активность химической субстанции всегда будет контролироваться макрофагом.