Idiopathic membranous nephropathy with focal segmental sclerosis

Full Text

Список сокращений

АД – артериальное давление

анти-PLA2R – антитела к рецептору фосфолипазы А2 М-типа

АТ – антитело

ДИ – доверительный интервал

ЗПТ – заместительная почечная терапия

ИК – иммунный комплекс

ИКН – ингибитор кальциневрина

ИМН – идиопатическая мембранозная нефропатия

ИСТ – иммуносупрессивная терапия

МН – мембранозная нефропатия

НБ – нефробиопсия

НС – нефротический синдром

ОШ – отношение шансов

ПУ – протеинурия

рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ТИФ – тубулоинтерстициальный фиброз

ТПН – терминальная почечная недостаточность

ФСГС – фокальный сегментарный гломерулосклероз

ХБП – хроническая болезнь почек

Ig – иммуноглобулин

PLA2R – рецептор фосфолипазы А2 М-типа

Введение

Мембранозная нефропатия (МН) является наиболее частой причиной нефротического синдрома (НС) у взрослых и представляет собой гломерулярное заболевание, которое характеризуется диффузным утолщением и изменением структуры базальной мембраны в результате депозиции под ножками подоцитов иммунных комплексов (ИК), что приводит к активации комплемента и повреждению подоцитов с развитием протеинурии (ПУ) [1]. В состав депозитов, помимо иммуноглобулинов (Ig), могут входить как внутренние подоцитарные, так и экзогенные антигены. К настоящему времени идентифицировано более 15 собственных антигенов подоцитов, которые могут быть мишенями для антител (АТ) при МН [2]. Среди них наиболее значимым с клинической точки зрения является трансмембранный рецептор фосфолипазы А2 М-типа (PLA2R). L. Beck и соавт. впервые показали, что АТ к PLA2R (анти-PLA2R) определяются преимущественно при так называемой идиопатической МН (ИМН), которая развивается в отсутствие каких-либо других заболеваний, а их титры ассоциированы с активностью нефропатии [3]. В дальнейшем другие исследования подтвердили эти результаты, а также продемонстрировали, что анти-PLA2R ассоциированы с выраженностью ПУ, ответом на иммуносупрессивную терапию (ИСТ) и прогнозом ИМН [4–7].

Течение ИМН неоднородно: по оценкам, в отсутствие лечения примерно у 1/3 пациентов развиваются спонтанные ремиссии и у стольких же наблюдается прогрессирующее течение ИМН с развитием терминальной почечной недостаточности (ТПН), требующей проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) [1]. В связи с этим актуальным представляется установление факторов, определяющих особенности течения нефропатии и прогноз, что позволит персонифицировать тактику лечения и в ряде случаев избежать неоправданной ИСТ и ее осложнений.

К настоящему времени установлено, что с более быстрым прогрессированием ИМН ассоциированы как традиционные факторы, например пол, старший возраст начала заболевания [8], персистирующая высокая ПУ и рецидивы НС [9–11], повышенный уровень креатинина в сыворотке крови или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на момент установления диагноза [10], так и недавно выявленные, в частности высокие уровни анти-PLA2R [12]. Подтверждено неблагоприятное прогностическое значение и ряда гистологических изменений в ткани почек, таких как наличие выраженного тубулоинтерстициального фиброза (ТИФ) [8–10] и поздней стадии МН [13]. В последние годы среди морфологических признаков активно обсуждается вклад в определение прогноза гломерулярных фокальных и сегментарных изменений – фокального сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) у пациентов с МН.

Впервые о наличии фокального склероза при МН упоминается в исследовании T. Ehrenreich и J. Churg в 1977 г. [цит. по: 14]. В 1990 г. B. Van Damme и соавт. проанализировали частоту повреждений, затрагивающих капсулу Боумена (адгезий, фокального и сегментарного склероза и гиалиноза и других повреждений капсулы клубочка), и их вклад в течение МН у 63 пациентов [15]. Авторы показали, что повреждения капсулы ассоциированы с более низкой частотой ремиссий, более высокими уровнями ПУ и сывороточного креатинина на момент последнего обследования [15]. Далее последовал ряд работ, результаты которых были обобщены в метаанализе, проведенном в 2007 г., и в целом подтвердили данные, полученные B. Van Damme и соавт. [16–20]. Оказалось, что в большинстве включенных в метаанализ исследований у пациентов с ИМН и вторичным ФСГС уровни креатинина в крови, ПУ и артериального давления (АД) были выше, чем у пациентов без ФСГС. При ИМН со вторичным ФСГС реже наступали ремиссии, чем мог объясняться худший исход, продемонстрированный во многих работах. В то же время, согласно результатам метаанализа, выявление у пациентов с ИМН ФСГС-подобных изменений в клубочках не всегда являлось адекватным предиктором прогноза и фактором, влияющим на инициацию ИСТ [20].

Цель исследования – изучить в отечественной когорте пациентов влияние вторичного ФСГС на клиническую картину и прогноз ИМН.

Материалы и методы

В одноцентровое ретроспективное когортное исследование включали взрослых (≥18 лет) пациентов с ИМН, которые проходили стационарное или амбулаторное обследование в Клинике им. Е.М. Тареева УКБ №3 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) с 2014 по 2023 г. У всех пациентов исключен вторичный характер нефропатии и проведено стандартное патологоанатомическое исследование биоптата почки, включавшее световую микроскопию и иммуноморфологическое исследование с оценкой гломерулярных депозитов Ig A, M, G, компонентов комплемента С3 и С1q, κ и λ легких цепей Ig. ФСГС диагностировали при наличии очаговых и сегментарных гломерулярных повреждений, определяемых при световой микроскопии. ТИФ определяли при наличии склероза интерстиция и атрофии канальцев, занимающих более 15–20% площади почечной паренхимы.

Клинические и лабораторные показатели, включая уровень креатинина в сыворотке крови и СКФ, рассчитанную по формуле CKD-EPI (рСКФ), оценивали на момент биопсии почки и в динамике, в том числе на момент последнего обследования.

Титры анти-PLA2R в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью коммерческой тест-системы компании Euroimmum (Германия); значения <1:10 рассматривали как референсные. Низкими считали титры анти-PLA2R в пределах 1:20–1:80, средними/высокими – ≥1:160.

Эффективность ИСТ оценивали по следующим критериям:

– полная ремиссия – снижение ПУ <0,3 г/сут при уровне альбумина >35 г/л и полном восстановлении или сохранении функции почек;

– частичная ремиссия – уменьшение признаков НС или купирование НС с персистированием ПУ>0,3 г/сут с улучшением или сохранением функции почек (для больных с НС) и снижение ПУ не менее чем на 50% с сохранением или восстановлением функции почек (для больных с активным хроническим гломерулонефритом без НС);

– отсутствие ответа на ИСТ – сохранение или нарастание выраженности НС и/или нарушения функции почек, персистирование ПУ>0,5 г/сут, несмотря на проводимую в течение 6 мес адекватную ИСТ.

Оценка исходов

Почечные исходы анализировали в подгруппе пациентов, у которых продолжительность наблюдения после нефробиопсии (НБ) составила 6 мес и более и имелся достаточный набор данных для оценки функции почек. В качестве первичной конечной точки рассматривали удвоение уровня сывороточного креатинина, достижение ТПН (рСКФ <15 мл/мин/1,73 м²) или начало ЗПТ. Вторичной конечной точкой было прогрессирование ХБП, под которым понимали переход хронической болезни почек (ХБП) в более тяжелую стадию.

Статистический анализ

Для непрерывных переменных рассчитывали среднее значение и стандартное отклонение или медиану и межквартильный размах (в зависимости от типа распределения), для категориальных – частоты (проценты). Меж- групповые различия оценивали с помощью t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна–Уитни в зависимости от характера распределения. Для проверки статистической значимости различий частотных показателей использовали критерий χ² Пирсона, а при ожидаемой частоте явления менее 5 применяли точный критерий Фишера. Критерием статистической значимости считали р<0,05. Анализ выживаемости выполнен путем построения кривых Каплана–Мейера и оценкой разницы логранк-критерием с расчетом относительного риска. Влияние независимых предикторов на исход оценивали с помощью регрессионного анализа Кокса.

Результаты

В исследование включили 101 пациента (60,4% мужчин). На момент НБ медиана возраста составила 46,0 (33,0; 55,0) года, длительность ИМН – 6,8 (4,0; 15,6) мес. Вторичный ФСГС выявлен у 15 (14,9%) пациентов с ИМН. В зависимости от отсутствия или наличия ФСГС пациенты разделены на 2 группы («ИМН» и «ИМН+ФСГС» соответственно). Сравнение демографических и клинико-лабораторных характеристик пациентов в группах ИМН и ИМН+ ФСГС приведены в табл. 1.

 

Таблица 1. Общая характеристика пациентов с ИМН на момент НБ в зависимости от наличия ФСГС Table 1. General characteristics of patients with idiopathic membranous nephropathy at the time of nephrobiopsy, depending on the presence of focal segmental glomerulosclerosis
Показатель	ИМН (n=86)	ИМН+ФСГС (n=15)	р
Мужчины, абс. (%)	52 (60,5)	9 (60,0)	0,594
Возраст на момент начала ИМН, лет	42,8 (31,4; 54,9)	46,8 (32,6; 57,9)	0,477
Возраст на момент НБ, лет	44,5 (32,8; 55,0)	50,0 (38,0; 58,0)	0,522
Длительность ИМН на момент НБ, мес	6,6 (4,0; 16,4)	6,9 (2,9; 14,0)	0,901
Частота НС, абс. (%)	77 (89,50)	14 (93,3)	0,543
ПУ, г/сут	4,8 (3,3; 7,5)	7,3 (4,0; 11,9)	0,041
ПУ>8 г/сут, абс. (%)	16 (18,6)	6 (40,0)	0,060
Сывороточный альбумин, г/л	26,4 (20,9; 29,9)	26,9 (20,9; 29,5)	0,625
Гипоальбуминемия <20 г/л, абс. (%)	15 (18,5)	3 (21,4)	0,522
Холестерин, ммоль/л	8,0 (6,5; 10,0)	8,0 (6,3; 10,4)	0,913
Триглицериды, ммоль/л	2,3 (1,7; 3,3)	2,7 (2,5; 3,0)	0,400
Эритроцитурия (в поле зрения), абс. (%)			0,109
≤3	37 (43,0)	2 (13,3)
4–10	32 (37,2)	6 (40,0)
≥10	17 (19,8)	7 (46,7)
Систолическое АД, мм рт. ст.	125 (120; 140)	145 (0; 160)	0,066
Диастолическое АД, мм рт. ст.	80 (70; 90)	80 (80; 90)	0,256
Креатинин, мкмоль/л	79,6 (64,2; 104,0)	94,5 (75,2; 151,3)	0,097
рСКФ, мл/мин/1,73 м2	90,9 (63,1; 113,4)	66,5 (42,9; 92,8)	0,036
Стадия ХБП, абс. (%)			0,303
С1–С2	67 (77,9)	10 (66,7)
С3–С5	19 (22,1)	5 (33,3)
Индекс массы тела, кг/м2	25,9 (22,2; 31,5)	27,7 (18,8; 38,5)	0,893
Мочевая кислота, мкмоль/л	335,0 (285,0; 430,0)	295,4 (258,2; 458,1)	0,665
Глюкоза, ммоль/л	5,1 (4,7; 5,5)	5,5 (4,9; 6,7)	0,191
Частота сопутствующего сахарного диабета 2-го типа, абс. (%)	7 (8,1)	2 (13,3)	0,520

 

Исследуемые группы не различались по соотношению полов, возрасту начала ИМН и проведения НБ. У пациентов с ИМН в сочетании с ФСГС по сравнению с пациентами без ФСГС была выше ПУ, чаще отмечался ее уровень более >8 г/сут. В то же время концентрация альбумина в крови, частота НС и тяжелой гипоальбуминемии были сопоставимыми. Выявлена тенденция к более высокому уровню АД и креатинина, а также значимое снижение рСКФ в группе ИМН+ФСГС.

Анти-PLA2R исследованы у 82 пациентов, медиана длительности ИМН на момент анализа составила 9 мес. У большинства пациентов уровни АТ определены до начала ИСТ (в 59,4 и 84,6% случаев в группах ИМН и ИМН+ ФСГС соответственно). Частота анти-PLA2R-позитивности в группах ИМН и ИМН+ФСГС не различалась: 42/70 (60%) и 6/12 (50,0%) соответственно (р=0,431). При ИМН с ФСГС чаще выявляли средние/высокие (≥1:160 и более) титры анти-PLA2R по сравнению с пациентами, у которых фокальные и сегментарные гломерулярные изменения отсутствовали, однако различия не достигли статистической значимости (25,0 и 15,7% соответственно; р=0,431).

Морфологические стадии в группах ИМН и ИМН+ ФСГС распределялись следующим образом: I стадия диагностирована у 11,6 и 13,3% пациентов, II – у 40,7 и 53,3%, III – у 45,3 и 33,3%, IV – у 2,3 и 0% пациентов соответственно; значимые различия отсутствовали. Признаки ТИФ выявлены у 85,2 и 83,3% пациентов с отсутствием и наличием ФСГС соответственно, при этом в группе ИМН+ФСГС выраженность ТИФ была больше (поражение >15–20% площади паренхимы почки наблюдалось в 66,7% случаев по сравнению с 25,9% у пациентов без ФСГС; р=0,008).

Результаты наблюдения в динамике (медиана длительности наблюдения 35,1 [19, 0; 64, 7] мес) были доступны у 52/86 и 7/15 пациентов в группах ИМН и ИМН+ФСГС соответственно. За исключением одного пациента в группе ИМН, всем пациентам проводилась ИСТ. Большинство получали сочетанные «пульсы» циклофосфамида и преднизолона (n=34) или циклоспорин в сочетании с низкими дозами глюкокортикостероидов (n=19), анти-В-клеточная терапия была инициирована у 5 пациентов. В ответ на инициальную ИСТ в группах ИМН и ИМН+ФСГС полная ремиссия была констатирована у 49,0 и 14,2% пациентов, частичная ремиссия – у 33,3 и 42,9% пациентов соответственно; ответ на ИСТ отсутствовал в 17,6 и 42,9% случаев соответственно (р=0,157). Режим ИСТ потребовалось изменить у 22 пациентов (в 35,3 и 57,1% случаев в группах ИМН и ИМН+ ФСГС соответственно; р=0,238), в основном по причине неэффективности предыдущей схемы (n=14), при этом у 14 больных применяли 2 режима ИСТ, у 7 и 1 пациента – 2 и 3 режима ИСТ соответственно. Суммарный ответ на ИСТ, определяемый как общий (полная и частичная ремиссия) ответ, достигнутый после 1 и более смены режима терапии, составил 94,1 и 71,4% в группах ИМН и ИМН+ФСГС соответственно (р=0,106).

Оценка исходов

За период наблюдения ТПН наступила у 1 (1,7%) пациентки из группы ИМН. Прогрессирование ХБП наблюдалось у 10/52 (19,2%) и 5/7 (71,4%) пациентов в группах ИМН и ИМН+ФСГС соответственно (р=0,009). При сравнении кривых Каплана–Мейера для вторичной конечной точки выявлены значимые различия в прогрессировании ХБП у пациентов с ИМН в зависимости от наличия ФСГС. В группе ИМН медиана прогрессирования так и не была достигнута даже спустя 170 мес. В группе ИМН+ФГСС медиана времени до прогрессирования ХБП составила 20,9 (10,8; 31,1) мес. Результаты сравнения динамики прогрессирования ХБП по группам представлены на рис. 1.

 

Рис. 1. Прогрессирование ХБП у пациентов с ИМН в зависимости от наличия ФСГС. Кривые выживаемости Каплана–Мейера.

 

Проводили однофакторный регрессионный анализ, по результатам которого отобраны следующие потенциальные предикторы (возраст на момент НБ, уровень систолического АД, рСКФ, наличие ФСГС, уровень анти-PLA2R, ответ на 1-й курс ИСТ, суммарный ответ на ИСТ). После включения их в единое регрессионное уравнение значимыми переменными оказались возраст на момент НБ (отношение шансов – ОШ 1,12, 95% доверительный интервал – ДИ 1,03–1,22; р=0,07), наличие ФСГС (ОШ 0,05, 95% ДИ 0,01–0,34; р=0,002) и ответ на 1-й курс ИСТ (ОШ 0,33, 95% ДИ 0,12–0,95; р=0,039).

Обсуждение

С момента появления первых публикаций, описывающих случаи ИМН с ФСГС, постоянно велись дискуссии о том, сочетание ли это двух самостоятельных вариантов поражения подоцитов либо ФСГС имеет вторичную природу [21]. По мере накопления данных, свидетельствующих о нередкости выявления МН с ФСГС, а также подтверждения ассоциации ФСГС с клиническими, серологическими, морфологическими маркерами активности ИМН, все более очевидной становится точка зрения о вторичной природе фокальных, сегментарных очагов склероза в клубочках при ИМН. В частности, Q. Gu и соавт., проанализировав особенности течения ИМН, первичного ФСГС и ИМН в сочетании с ФСГС, показали сходство клинико-лабораторных и патогистологических параметров у пациентов с ИМН и ИМН+ФСГС, в том числе по частоте выявления анти-PLA2R в сыворотке крови и отложений IgG4 в клубочках, на основании чего был сделан вывод о вторичности ФСГС у пациентов с ИМН [22].

Данные о частоте очагового и сегментарного фиброза клубочков в значительной степени варьируют. В первом описании T. Ehrenreich и J. Churg ФСГС выявлен у 30% пациентов [цит. по: 14]. В последующих работах частота ФСГС составила от 2,5 до 41,7% [8, 14, 15, 18, 20, 22–24]. Такой широкий разброс в его выявлении, возможно, обусловлен различной длительностью и активностью ИМН на момент морфологического исследования ткани почки, более зрелым возрастом пациентов в разных выборках, однако не исключается и разный подход авторов к трактовке ФСГС-подобных изменений у пациентов с ИМН. В нашем исследовании вторичный ФСГС выявлялся у 14,9% пациентов с ИМН, что не выходит за пределы частоты его обнаружения другими авторами. Мы не отметили связи очаговых и сегментарных фиброзных изменений в клубочках с полом (хотя у мужчин, как правило, ИМН протекает тяжелее), возрастом и длительностью ИМН до НБ, однако четко прослеживались ассоциации с клинико-лабораторными проявлениями активности. Так, у пациентов с ИМН и ФСГС суточная потеря белка с мочой оказалась выше, а рСКФ ниже по сравнению с пациентами без ФСГС. В группе пациентов с ИМН и ФСГС также наблюдалась тенденция к более высоким уровням систолического АД, эритроцитурии и креатинина в крови, что согласуется с результатами других авторов [14, 15, 20, 23, 24].

Мы не обнаружили значимых различий в частоте выявления анти-PLA2R. Аналогичные данные получены J. Li и соавт. [24], однако в их исследовании число выявления АТ было несколько выше: 74,2 и 79,0% в группах ИМН и ИМН+ФСГС по сравнению с нашей выборкой (60,0 и 50,0% соответственно). Это может объясняться как более отсроченным тестированием на анти-PLA2R, наблюдаемым в отечественной практике [5, 25], так и ИСТ, начатой до определения анти-PLA2 в связи с активностью ИМН. В то же время более высокие титры анти-PLA2R у наших пациентов с ИМН и ФСГС могли отражать более высокую активность нефрита в дебюте, что косвенно подтверждается более высокой ПУ и низкой рСКФ при одинаковой длительности МН. Ранее показано, что активная субэпителиальная депозиция ИК, содержащих анти-PLA2R, приводит к повреждению и слущиванию подоцитов с гломерулярной базальной мембраны, появлению участков ее оголения и образованию фокусов фиброза [1].

В ряде работ установлены ассоциации ФСГС со стадиями МН [14, 23, 24]. Это может находить объяснение в свете того, что более продвинутые стадии МН характеризуются не только диффузной субэпителиальной депозицией ИК, но и отложением матриксного материала, продуцируемого пораженными подоцитами, вследствие чего гломерулярная базальная мембрана становится утолщенной, еще больше нарушаются связи с ней подоцитов, что облегчает их слущивание, способствуя более обширному образованию фокусов фиброза [18, 23]. У пациентов с ИМН и сопутствующим ФСГС также описаны более выраженные тубулоинтерстициальные и сосудистые изменения [14, 23, 24]. В нашей выборке при сравнительном анализе распределения патологических стадий МН значимых различий между группами ИМН и ИМН+ФСГС не выявлено. В то же время при одинаковой частоте ТИФ у пациентов с ИМН в сочетании со вторичным ФСГС его выраженность была больше по сравнению с пациентами без ФСГС.

Закономерно возникает вопрос: влияет ли наличие ФСГС у пациентов с ИМН на ответ на патогенетическую терапию? J. Li и соавт. [24] продемонстрировали достоверно более низкую частоту достижения ремиссий у пациентов с ИМН и ФСГС по сравнению с пациентами без ФСГС. В нашей выборке пациенты с ИМН и ФСГС реже отвечали на ИСТ, кроме того, им чаще, чем пациентам в группе ИМН, требовалась смена режима ИСТ, однако различия не достигали статистической значимости, что, очевидно, связано с малым размером исследуемой выборки.

Накопленные к настоящему времени данные о прогностическом значении ФСГС при ИМН неоднозначны. Результаты одних исследований убедительно демонстрировали независимое влияние ФСГС на прогрессирование ИМН [15, 18], в то время как в других работах наличие ФСГС имело ограниченное влияние на прогноз или не подтверждалось, в том числе при включении в модели клинических и патологических переменных [19, 20]. Основной конечной точкой в этих исследованиях было удвоение креатинина, достижение ТПН или начало ЗПТ. В нашей работе только 1 пациентка достигла ТПН, поэтому для оценки почечного исхода мы использовали вторичную конечную точку – прогрессирование ХБП с переходом в более продвинутую стадию. Наличие ФСГС оказалось значимым фактором прогрессирования, в том числе по данным многофакторного регрессионного анализа.

В качестве еще одного фактора, который может стать предиктором неблагоприятного исхода, рассматривают лечение ингибиторами кальциневрина (ИКН). Эти препараты рекомендованы к применению в качестве одного из основных режимов терапии ИМН [26]. Они стабилизируют цитоскелет подоцита, снижая ПУ [27], но также могут увеличивать резистентность внутрипочечных сосудов, в первую очередь приносящей артериолы, вызывая таким образом ишемию почки – основной механизм развития хронических тубулоинтерстициальных изменений, ассоциированных с хронической токсичностью ИКН [28]. С учетом описанного в большинстве работ наличия тубулоинтерстициальных изменений у пациентов с сочетанием ИМН и ФСГС длительная терапия циклоспорином или такролимусом может привести к еще большему нарастанию выраженности ТИФ, который, в свою очередь, по данным ряда исследований, является независимым неблагоприятным прогностическим фактором [8–10]. Это предположение подтвердилось в недавнем ретроспективном исследовании H. He и соавт. [29], которые сравнили исходы у пациентов с ИМН и ФСГС в группах терапии циклофосфамидом и ИКН. Авторы показали, что риски снижения функции почек и рецидива были выше у пациентов, получавших ИКН. Среди наших пациентов отсутствовали различия в частоте назначения циклоспорина в группах ИМН и ИМН с ФСГС, а лечение циклоспорином не влияло на прогрессирование. Тем не менее при выборе схемы терапии целесообразно учитывать исходную выраженность ТИФ и в процессе лечения строго мониторировать концентрацию препарата и его побочные эффекты.

Заключение

Сочетание ИМН с ФСГС не редко в клинической практике. В подавляющем большинстве случаев ФСГС вторичен по отношению к ИМН, в сомнительных случаях целесообразно исследовать подоцитарные аутоантигены в ткани почки и АТ к ним в сыворотке крови. ФСГС, сопутствующий ИМН, определяет особенности клинической и патоморфологической картины, в частности более высокие уровни ПУ и АД, более низкую СКФ, большую выраженность ТИФ, сосудистых изменений (доказанных неблагоприятных прогностических факторов при ИМН), а также является независимым фактором риска прогрессирования ХБП. Наличие ФСГС и сопутствующих заболеванию тубулоинтерстициальных и сосудистых изменений необходимо учитывать при выборе патогенетической терапии.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Elena S. Kamyshova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: kamyshova_e_s@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-1823-0125

канд. мед. наук, доц. каф. внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Russian Federation, Moscow

Irina N. Bobkova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: kamyshova_e_s@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-8007-5680

д-р мед. наук, проф. каф. внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Russian Federation, Moscow

Patimat А. Kakhsurueva

Municipal Polyclinic No. 134

Email: kamyshova_e_s@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0009-0002-6138-870X

врач-нефролог

Russian Federation, Moscow

Amnat S. Abdulaeva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: kamyshova_e_s@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0009-0003-3908-9313

ординатор каф. внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Russian Federation, Moscow

Tatiana Е. Rudenko

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: kamyshova_e_s@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-1296-4494

канд. мед. наук, доц. каф. внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Russian Federation, Moscow

Ekaterina V. Stavrovskaya

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: kamyshova_e_s@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0001-6381-2186

канд. мед. наук, доц. каф. внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Russian Federation, Moscow

Elena Yu. Andreeva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: kamyshova_e_s@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0009-0003-6188-1075

канд. мед. наук, врач-нефролог Университетской клинической больницы №3

Russian Federation, Moscow

Olga А. Li

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: kamyshova_e_s@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0003-1739-677X

канд. мед. наук, зав. нефрологическим отд-нием Университетской клинической больницы №3

Russian Federation, Moscow

Aleksandr Yu. Suvorov

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: kamyshova_e_s@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-2224-0019
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files