Том 92, № 4 (2020)

Развитие клинической лабораторной диагностики происходит в русле доказательной медицины, которая требует, чтобы принимаемые клинические решения базировались на диагностических методах с доказанной информативностью. Это формирует запрос на научную обоснованность использования лабораторных исследований и применение вероятностных инструментов интерпретации, соответствующих поставленным задачам. В основе инструментов интерпретации результатов лабораторных исследований лежит понятие неопределенности – аналитической, биологической и клинической. Включение лабораторного исследования в клинические рекомендации, выбор и назначение пациенту этого исследования должны производиться не с позиции представлений о повышении или снижении лабораторного показателя при заболевании, а на основе его научно доказанных характеристик как лабораторного биомаркера – чувствительности, специфичности, прогностической ценности, а также связи с теми или иными клиническими событиями, исходами, рисками. Эти характеристики носят вероятностный характер и могут быть определены.

Обструкция коронарных артерий, ассоциированная с транскатетерной имплантацией аортального клапана (ТИАК), бывает как интраоперационной, так и отсроченной, которая, в свою очередь, подразделяется на раннюю (до 7 сут после операции) и позднюю (>7 сут). Отсроченная коронарная обструкция (ОКО) представляет собой редкое осложнение ТИАК, сопровождающееся крайне высокой госпитальной летальностью. Приведенное собственное наблюдение иллюстрирует сложность своевременного распознавания ОКО. Учитывая объективные трудности неинвазивной диагностики, даже малоспецифичные клинико-инструментальные симптомы, подозрительные в отношении ОКО, должны рассматриваться как показание к использованию инвазивных методов диагностики и лечения.

Ввиду неспецифической клинической картины случаи долгого и трудного пути к верификации тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) не являются эксклюзивными. В крупных исследованиях показано, что наиболее частый симптом легочной эмболии – одышка. Однако далеко не всегда она ассоциируется у врачей разных специальностей с необходимостью исключить этот диагноз, целенаправленно собрать анамнез, выявить факторы риска. Современные низкодозовые пероральные контрацептивы считаются достаточно благополучными с точки зрения развития тромботических осложнений и вызывают незначительное (на 10–20%) увеличение концентрации фибриногена, факторов VII, VIII и X, а также снижение содержания активного протеина S на 10–20%. Но в случае наличия заболеваний и состояний, повышающих риск венозной эмболии, этого влияния может оказаться достаточно для реализации жизнеугрожающей ТЭЛА. В связи с этим важно предусмотреть сочетанное влияние на прогноз имеющейся у пациентов патологии и выбираемого способа контрацепции.

Актуальность. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является важной медико-социальной проблемой вследствие высокой распространенности и влияния на качество жизни. Взаимосвязь СОАС и сердечно-сосудистой патологии доказана многими исследованиями, что подтверждает необходимость ранней диагностики СОАС и его лечения для профилактики фатальных и нефатальных событий.
Цель. Изучить эпидемиологический и клинический профиль пациентов, направленных врачом-кардиологом в специализированную лабораторию сна для верификации диагноза СОАС.
Материалы и методы. Объект исследования – 527 пациентов в возрасте 56,9±12,5 года, находившихся на стационарном лечении в НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова в 2016–2018 гг., с факторами риска СОАС. На первом этапе проводился сбор жалоб, анамнеза, антропометрических данных. В качестве скринингового обследования проводилось анкетирование с использованием опросных шкал. Верификация диагноза СОАС и определение степени тяжести проводились посредством кардиореспираторного или респираторного мониторирования. Впоследствии сформировано 4 группы в зависимости от наличия и степени тяжести СОАС.
Результаты. Распространенность СОАС среди пациентов кардиологического стационара, направленных на верифицирующее исследование, составила 88,6%. При сравнительном анализе групп выявлено прогрессирующее увеличение значений антропометрических показателей при увеличении степени тяжести СОАС. Не определено различий между группами по гендерному признаку и уровню дневной сонливости по Каролинской шкале сонливости. Средний балл по шкале сонливости Эпворт оказался статистически значимо ниже только в группе больных без СОАС при сравнении с группой с тяжелой степенью СОАС и сопоставим с баллами в группах легкой и средней степени СОАС. В многофакторной модели логистической регрессии выявлены такие независимые предикторы СОАС, как возраст старше 45 лет, указания на громкий прерывистый храп, учащенное ночное мочеиспускание, избыточная масса тела или ожирение. По результатам оценки частоты встречаемости различных сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, направленных в лабораторию сна, значимых отличий не выявлено. В то же время определена значимая разница частоты наличия ожирения у больных с тяжелой степенью СОАС в сравнении с остальными группами, а также частоты встречаемости сахарного диабета 2-го типа или нарушения толерантности к глюкозе – при сравнении с группами без СОАС и с СОАС легкой степени. В однофакторных моделях логистических регрессий выявлено, что вероятность наличия тяжелой степени СОАС увеличивается с возрастанием как коморбидности, так и возраста больного.
Заключение. Подтверждена высокая распространенность СОАС у пациентов кардиологического стационара, направленных на дообследование в специализированную лабораторию сна. Учитывая данные, что ранняя диагностика и лечение СОАС могут оказать влияние как на течение обеих нозологий, так и на качество жизни и прогноз данных пациентов, целесообразно проведение рутинного скрининга и верификации диагноза СОАС у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Выявление фиброза и стеатоза печени на ранних стадиях представляет сложную задачу для клинической практики ввиду отсутствия ранних признаков в рутинной лучевой диагностике.

Цель. Оценить эффективность применения ультразвуковой (УЗ) сдвиговой эластометрии и УЗ-стеатометрии печени при использовании отечественной диагностической УЗ-системы «Ангиодин-Соно/П-Ультра».

Материалы и методы. Обследованы 264 человека – проведены УЗ-эластометрия и УЗ-стеатометрия; 38 пациентам проведены чрескожная пункционная биопсия печени и последующее патогистологическое исследование.

Результаты. Выявлена высокая корреляция оценок фиброза, полученных на аппарате «Ангиодин-Соно/П-Ультра» и на ведущих УЗ-системах со сдвиговой эластометрией. Проведен одномоментный сравнительный анализ показателей упругости с результатами стеатометрии печени.

Заключение. Результаты эластомерии, полученные во всех трех группах, коррелируют с данными, полученными при исследованиях на УЗ-системе «Фиброскан». При работе с УЗ-системой «Ангиодин» впервые появилась возможность провести одномоментный сравнительный анализ показателей упругости с результатами стеатометрии печени. Результаты эластомерии представляются заметно более стабильными и компактными, чем показатели, полученные при исследованиях на УЗ-системе «Фиброскан». Выявлен новый диагностический критерий – феномен независимости показателей фиброза и стеатоза.

Цель. Выявить зависимость экспрессии гена адипонектина подкожными, эпикардиальными и периваскулярными адипоцитами от степени поражения коронарного русла при ишемической болезни сердца.

Материалы и методы. Обследованы 84 пациента с ишемической болезнью сердца. Из них у 39 человек по шкале SYNTAX Score выявлена умеренная степень атеросклеротического поражения коронарного русла (меньше или равно 22 баллов), у 20 – тяжелая (22–31 балл) и у 25 – крайне тяжелая (более 32 баллов). При поступлении в стационар всем больным проведено эхокардиографическое исследование (Acuson, Германия) с расчетом значения фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) для оценки его систолической функции. Во время планового оперативного вмешательства (коронарного шунтирования) проводился забор адипоцитов подкожной, эпикардиальной (ЭЖТ) и периваскулярной жировой ткани (ПВЖТ). Экспрессию гена адипонектина оценивали с методом полимеразной цепной реакции в реальном времени с использованием зондов TaqMan. Статистический анализ выполнен с помощью программы Statistica 9.0.

Результаты. Максимальный уровень экспрессии адипонектина выявлен в адипоцитах ПВЖТ, а минимальный – ЭЖТ. С увеличением степени атеросклеротического поражения коронарного русла значительно снижается экспрессия гена адипонектина в адипоцитах локальных депо (r=-0,82; p=0,023). При этом низкий уровень экспрессии гена в ЭЖТ коррелировал с уменьшением ФВ ЛЖ (r=0,73; p=0,03). В адипоцитах подкожной жировой ткани и особенно ПВЖТ экспрессия гена была самой высокой у пациентов с умеренной степенью поражения коронарного русла.

Заключение. Низкая экспрессия гена адипонектина в ЭЖТ ассоциирована с увеличением степени атеросклеротического поражения коронарного русла и уменьшением ФВ ЛЖ.

Цель. Изучить взаимосвязь претестовой вероятности (ПТВ) ишемической болезни сердца (ИБС), рассчитанной согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) 2013 и 2019 гг., с перфузией миокарда левого желудочка по данным однофотонной эмиссионной томографии (ОЭКТ) и результатам инвазивной коронароангиографии (КАГ).

Материал и методы. В исследование включены данные 220 пациентов с предварительным диагнозом ИБС, направленных на инвазивную КАГ. Всем пациентам проведена перфузионная ОЭКТ по протоколу покой + нагрузка в пределах 1 мес до или после КАГ с оценкой стандартных количественных параметров перфузии левого желудочка. Ретроспективно проанализированы клинические данные и рассчитана ПТВ ИБС согласно рекомендациям ESC 2013 и 2019 гг.

Результаты. По данным инвазивной КАГ обструктивное поражение одной или более коронарной артерии (КА) выявлено у 204 (92,7%) пациентов из 220. При ретроспективном анализе с учетом пола, возраста и характера жалоб, согласно рекомендациям ESC 2013 г., ПТВ оценена как низкая (<15%) у 13 (5,9%) пациентов, как промежуточная (15–85%) – у 207 (94,1%) пациентов. По итогам комплексного обследования (ОЭКТ и КАГ) 8 пациентам с низкой ПТВ (61,5%) выполнена реваскуляризация КА. Среди пациентов с промежуточной ПТВ достоверная преходящая ишемия по данным ОЭКТ выявлена у 31 (15,0%), начальная – у 107 (51,7%). По данным КАГ среди пациентов с промежуточной ПТВ обструктивное поражение КА выявлено у 192 (92,7%), из них реваскуляризация КА выполнена 113 (58,8%) пациентам. В соответствии с рекомендациями ESC 2019 г. ПТВ оценена как низкая (<15%) у 117 (53,2%) пациентов, в том числе 5–14% – у 98 (44,5%). По итогам обследования (ОЭКТ и КАГ) 68 (58,1%) из них выполнена реваскуляризация КА.

Заключение. Принципы оценки ПТВ, предложенные ESC, не могут быть применены к пациентам российской популяции с предполагаемой ИБС без существенных поправок. Рекомендации ESC 2013 г. с более высокой ПТВ ИБС для всех категорий пациентов в большей мере отражают российскую популяцию, в то время как рекомендации 2019 г. ошибочно относят пациентов к низкой ПТВ не менее чем в 58% случаев. Данные результаты являются предварительными и будут расширены в последующих исследованиях с более детальным анализом ПТВ ИБС у включенной группы пациентов с предполагаемой ИБС.

Цель. Изучение клинико-инструментальной характеристики и качества лечения больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и сахарным диабетом (СД).

Материалы и методы. Исследование проводилось методом регистра ХСН, который представляет собой компьютерную программу с удаленным доступом, позволяющую в режиме онлайн осуществлять сбор данных о больных, прошедших обследование и лечение в первичном звене здравоохранения и в стационарах. В исследование включены 8272 больных с ХСН II–IV функционального класса (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация – NYHA), из них 62% больных лечились в стационаре.

Результаты. Исследование показало, что частота СД составила 21%. Ведущими причинами развития ХСН у больных СД являются ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда (в анамнезе) и артериальная гипертония. У этих больных чаще диагностированы III и IV функциональный класс ХСН (по NYHA) и сохранная фракция выброса (ФВ) левого желудочка. Сниженная ФВ наблюдалась в 6,8% случаев, а частота «промежуточной» ФВ левого желудочка была достоверно больше, чем среди больных с ХСН и СД, и составила 18,9%. У больных с ХСН и СД в сравнении с больными с ХСН без СД достоверно чаще наблюдались атеросклероз периферических артерий, инсульт (в анамнезе) и хроническая болезнь почек III и IV стадий.

Заключение. На фоне проводимого лечения у больных с ХСН и СД регистрируются более высокие уровни систолического артериального давления, липидов и глюкозы плазмы крови, что свидетельствует о недостаточном качестве лечения и, соответственно, неоптимальном выполнении врачами клинических рекомендаций по лечению этой категории больных.

Цель. Сравнить диагностические возможности стандартной и миокардиальной контрастной стресс-эхокардиографии (МКСЭ) в выявлении ишемии миокарда у пациентов с различной степенью поражения коронарного русла.

Материалы и методы. Стандартная стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) и МКСЭ проведены 38 пациентам в возрасте от 36 до 80 лет со стенозами коронарных артерий (КА) более 50% по данным коронароангиографии (КАГ). «Пограничные» (50–75%) стенозы обнаружены в 39 КА, а стенозы более 75% – в 33 КА. У 12 пациентов, в КА которых выявлены «пограничные» стенозы, проводили измерение фракционного резерва кровотока (ФРК). По данным МКСЭ, помимо оценки региональной сократимости, исследовалась также перфузия миокарда левого желудочка (ЛЖ).

Результаты. Количество сегментов ЛЖ с удовлетворительной визуализацией при введении контрастного препарата увеличилось с 81,6 до 96,1%. В отношении «пограничных» (50–75%) стенозов КА чувствительность, специфичность и точность стандартной стресс-ЭхоКГ при сравнении с КАГ составили 44, 83 и 56%, в то время как при МКСЭ эти показатели увеличивались до 56, 94 и 64% соответственно. С учетом ФРК, измеренного в 12 КА, чувствительность, специфичность и точность стандартной стресс-ЭхоКГ повышались до 52, 93 и 65%, а МКСЭ – до 68, 100 и 75%. Для стенозов более 75% чувствительность стандартной стресс-ЭхоКГ составила 78%, специфичность – 88%, точность – 80%, а при МКСЭ – 86, 100 и 92% соответственно.

Заключение. Использование ультразвуковых контрастных препаратов при стресс-ЭхоКГ значительно увеличивает информативность метода у больных с различной степенью поражения КА за счет улучшения визуализации границ эндокарда ЛЖ и дополнительной возможности оценки перфузии миокарда.

Цель. Изучить уровни циркулирующей микроРНК-21 у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) разного возраста с симптомным и бессимптомным течением.

Материалы и методы. В исследование включены 49 пациентов с ГКМП в возрасте от 19 до 86 лет (50 [нижний-верхний квартили: 32; 65]), из них 55,1% женщин и 44,9% мужчин. Контрольную группу составили 44 практически здоровых лица, сопоставимых по возрасту и полу с исследуемой группой. Пациенты обследованы согласно рекомендациям Европейского сообщества кардиологов (2014 г.). Определение экспрессии микроРНК в плазме проводилось методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией с детекцией результатов в реальном времени. Вычисление относительного уровня экспрессии гена проводили в соответствии со стандартной процедурой 2-ÄCt.

Результаты. У пациентов с ГКМП обнаружены: отрицательная корреляционная связь между толщиной межжелудочковой перегородки в диастолу и возрастом пациента (r=-0,56; р<0,001) и положительная корреляционная связь между толщиной задней стенки левого желудочка в диастолу и возрастом пациента (r=0,67; р<0,001). Уровень циркулирующей в плазме микроРНК-21 выше у пациентов с ГКМП, чем у здоровых лиц (5,28 [2,64; 13,96] и 0,84 [0,55; 1,23] соответственно; p<0,001). У молодых пациентов в возрасте от 19 до 45 лет с симптомным течением ГКМП обнаружены значимо более высокие уровни микроРНК-21 (36,76 [5,66; 42,22]) в сравнении с пациентами бессимптомного течения в возрасте до 45 лет (2,81 [1,45; 5,28]; p<0,002) и симптомными пациентами 45 лет и старше (3,88 [2,16; 8,63]; p<0,002). Показатели расчетного риска внезапной сердечной смерти значимо выше у молодых симптомных пациентов с ГКМП (6,01 [3,64; 9,67]) в сравнении с пациентами бессимптомного течения в возрасте до 45 лет (2,41 [1,21; 3,89]; p<0,001) и симптомными пациентами 45 лет и старше (2,56 [1,67; 4,41]; p<0,001).

Заключение. У пациентов с ГКМП уровень циркулирующей микроРНК-21 значимо выше, чем в контрольной группе. Максимальный уровень циркулирующей микроРНК-21 выявлен у пациентов с симптомным течением ГКМП в возрасте до 45 лет.

Цель. Изучить влияние поливалентного механического бактериального лизата (ПМБЛ) на снижение общего числа инфекционных обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у пациентов с частыми обострениями в анамнезе.

Материалы и методы. В исследование включены больные (n=60) с частыми обострениями ХОБЛ (в возрасте ≥40 лет, группы C и D по классификации GOLD). Все пациенты слепым методом разделены на две группы. Первая группа пациентов (n=30) получала ПМБЛ (курс включал 3 цикла по 10 дней с 20-дневными интервалами между ними). Вторая группа пациентов (контроль, n=30) получала комплексную терапию ХОБЛ без иммуностимуляторов. Наблюдение осуществлялось через 10 дней, 1, 3 и 6 мес от начала исследования. Оценивались выраженность симптомов, частота рецидивов обострений ХОБЛ, повторных госпитализаций, вызовов скорой медицинской помощи; изменения в базовой схеме терапии ХОБЛ.

Результаты. Включение ПМБЛ в стандартную терапию ХОБЛ привело к статистически значимому уменьшению выраженности клинических проявлений, уровня маркеров системного воспаления, объема и степени гнойности мокроты во время обострений и в течение 6 мес после обострения по сравнению с группой контроля. Через 6 мес наблюдения в группе больных, получавших ПМБЛ, отмечались статистически значимое улучшение функции внешнего дыхания, снижение частоты повторных обострений, вызовов скорой медицинской помощи по поводу обострения ХОБЛ, изменений проводимой базисной терапии и госпитализаций по поводу обострения ХОБЛ. Препарат показал высокую степень безопасности и низкую частоту нежелательных явлений.

Заключение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности клинического применения ПМБЛ для профилактики тяжелых инфекционных обострений ХОБЛ.