Том 89, № 12 (2017)

Аннотация Приведен обзор обновленных рекомендаций Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) от 2017 г. В этом году в конце лета представлены пересмотренные и дополненные рекомендации по таким направлениям, как проведение двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ), лечение больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), ведение пациентов с заболеваниями клапанов сердца и периферических артерий. Авторы статьи представляют независимый анализ и обсуждение новых данных в ключевых вопросах диагностики и лечения пациентов по указанным направлениям. В рекомендациях по ДАТТ обращено особое внимание на сроки проведения и выбор препаратов для ДАТТ. Обновленные данные по лечению больных ИМпST точно определяют время до выполнения чрескожных коронарных вмешательств, подходы к реваскуляризации; обновления коснулись также фибринолитической терапии и новых подходов к гиполипидемической терапии. Рекомендации по ведению пациентов с атеросклерозом периферических артерии впервые предлагают раздел, посвященный выбору антитромботической терапии (антиагрегант и/или антикоагулянт) в зависимости от клинической ситуации.

Резюме Цель исследования. Изучение возможности мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) сердца с внутривенным контрастированием у больных с синдромом дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) в диагностике миокардита (в сопоставлении с морфологическим исследованием миокарда), невоспалительных причин ДКМП и оценке прогноза. Материалы и методы. В основную группу вошли 130 пациентов (95 мужчин, средний возраст 46,8±11,9 года) с синдромом ДКМП: средний конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ) 6,6±0,8 см, средняя фракция выброса (ФВ) 29,8±9,3%; III (II; III) функциональный класс (ФК) по классификации NYHA. Всем проведена 320-срезовая МСКТ сердца с внутривенным контрастированием; 48 пациентам выполнено морфологическое исследование миокарда (эндомиокардиальная биопсия у 29, интраоперационная у 7, аутопсия у 9, исследование эксплантированного сердца у 3). Кроме того, определяли ДНК кардиотропных вирусов в крови и миокарде, уровень антикардиальных антител, проводили эхокардиографию (всем пациентам), сцинтиграфию (у 45), магнитно-резонансную томографию — МРТ (у 21), коронарографию — КГ (у 46), консультацию генетика. Группу сравнения составили 20 пациентов (14 мужчин, средний возраст 69,3±9,2 года) с коронарным атеросклерозом (стенозы 40% и более) по данным МСКТ в отсутствие критериев ДКМП (средний КДР ЛЖ 4,8±0,5 см, средняя ФВ 59,4±4,6%). Результаты. По данным морфологического комплексного обследования, миокардит как причина синдрома ДКМП диагностирован у 76 (65%) пациентов, его сочетание с генетическими кардиомиопатиями — у 17 (17%). При МСКТ сердца участки пониженного накопления выявлены у 2 (1,5%) больных (1-й тип по предложенной шкале оценки), отсроченное накопление контрастного препарата (ОНКП) в миокарде — у 81 (62,3%): у 8 субэндокардиальное (2-й тип), у 4 интрамиокардиальное (3-й тип), у 52 субэпикардиальное (4-й тип), у 15 трансмуральное (5-й тип); у 49 больных ОНКП не отмечено. В группе сравнения ОНКП не выявлено. В сопоставлении с биопсией чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов тестов всех типов ОНКП в выявлении активного миокардита составили 77,4, 47,1, 72,7 и 53,3%, 3—5-го типа ОНКП — 77,4, 52,9, 75 и 56,3%, в выявлении всех морфологических типов миокардита — 68,3, 28,6, 84,8 и 13,3%, 3—5-го типов 65,9, 28,6, 84,4 и 12,5% соответственно. При сопоставлении данных МСКТ и комплексного обследования у всех больных с ДКМП диагностическая значимость всех типов ОНКП в выявлении миокардита составила 70,6, 67,9, 88,9 и 38,8%, 3—5-го типа ОНКП — 60,8, 67,9, 87,3 и 32,3%. При МСКТ в основной группе выявлены также некомпактный миокард (n=31, или 23,8%), коронарный атеросклероз (n=31, или 23%), который подтвержден данными КГ у 15 пациентов. У больных с ОНКП достоверно чаще определялись связь дебюта с перенесенной инфекцией, острое начало, достоверно более высокие ФК по классификации NYHA, конечный диастолический и конечный систолический объемы ЛЖ, недостоверно более низкая ФВ ЛЖ. Общая летальность при среднем сроке наблюдения 12 (6; 37,25) мес составила 17,7% (умерли 23 больных), показатель смерть + трансплантация — 20% (26 больных). Выявлена достоверная связь всех типов ОНКП с прогнозом: в группе ОНКП летальность составила 21,5% по сравнению с 7,8% в группе без ОНКП (отношение шансов 3,22 при 95% доверительном интервале от 1,02 до 10,21; p<0,05). Заключение. МСКТ с оценкой отсроченного контрастирования (и одновременной КТ-ангиографией коронарных артерий) может использоваться для неинвазивной диагностики миокардита у пациентов с синдромом ДКМП, в том числе при наличии противопоказаний к проведению МРТ. ОНКП в миокарде коррелирует с наличием миокардита, его активностью, степенью функциональных нарушений и прогнозом.

Резюме Цель исследования. Подтверждение представленных в литературе данных по кардиологической безопасности антидепрессантов. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ архивных данных 146 историй болезни. Выборка составила 96 пациентов кардиологического стационара, регулярно принимавших антидепрессант более 3 дней на фоне лечения основного сердечно-сосудистого заболевания. Проводилась оценка безопасности применения антидепрессантов по показателям изменения фоновых значений интервала Q—Tс на электрокардиограмме (ЭКГ), систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), геморрагических осложнений. Выполнен анализ полученных данных за 3- и 6—8-дневный период. Результаты. В выборке не обнаружено клинически значимых изменений интервала Q—Tс на ЭКГ на фоне регулярного приема антидепрессантов в пределах 8 дней. Анализ динамики АД и ЧСС на фоне приема антидепрессантов не выявил статистически значимых различий этих показателей до приема препарата и через 3 и 6—8 дней. В исследуемой выборке не отмечено ни одного случая возникновения геморрагических осложнений на фоне приема антидепрессантов. Заключение. Результаты исследования подтверждают в целом высокий уровень кардиологической безопасности антидепрессантов новых поколений как минимум в течение 1-й недели терапии. Следует отметить низкий уровень суточных доз препаратов (относительно указанных в инструкциях), которые оказываются достаточными для большинства кардиологических пациентов с депрессивными расстройствами и являются дополнительным фактором минимизации нежелательных эффектов.

Реферат Цель исследования. Оценка эффективности ночной гипералиментации у взрослых пациентов с муковисцидозом (МВ) и дыхательной недостаточностью. Материалы и методы. В исследование включили 17 пациентов старше 18 лет (средний возраст 25,6±4,2 года) с диагнозом МВ, крайне тяжелое течение (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду — ОФВ>30%, индекс массы тела — ИМТ >18,5 кг/м); все больные находились в листе ожидания трансплантации легких. Проведено измерение параметров статуса питания и функции легких — масса тела, рост, ИМТ, ОФВисходно, до начала зондового питания, а также через 6 и 9 мес. Результаты. В исследуемой группе отмечено значительное увеличение массы тела и ИМТ через 6 и 9 мес. Изменение функции легких оказалось статистически незначимым. Трансплантация легких успешно проведена 5 пациентам, 4 умерли в листе ожидания, причиной смерти стала дыхательная недостаточность. Заключение. Дополнительное энтеральное питание с использованием гастростомы улучшает показатели статуса питания (ИМТ, масса тела) у пациентов с крайне тяжелым течением МВ.

Резюме Цель исследования. Изучить связь полиморфного маркера –3279 C>A гена FOXP3 с риском развития саркоидоза легких (СЛ) и оценить уровень транскрипции этого гена у носителей разных генотипов по данному полиморфному маркеру. Материалы и методы. В исследование включили 99 пациентов русской национальности, проживающих в Республике Карелия, у которых установлен диагноз персистирующего СЛ (средний возраст 45,41±1,31 года) и 116 здоровых доноров контрольной группы (средний возраст 42,06±1,30 года). Идентификацию аллелей и генотипов полиморфного маркера –3279 С>A гена FOXP3 осуществляли с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с полиморфизмом длин рестриктивных фрагментов. Количество транскриптов исследуемого гена определяли в лейкоцитах периферической крови здоровых доноров и больных СЛ с помощью ПЦР в реальном времени. Результаты. Статистически значимых различий по распределению частот аллелей и генотипов по полиморфному маркеру –3279 С>A гена FOXP3 между контрольной группой и группой больных СЛ не выявлено (p>0,05). Количество транскриптов гена FOXP3 в лейкоцитах периферической крови больных СЛ по сравнению с контролем статистически значимо не различалось. Статистически значимых различий по уровню экспрессии мРНК указанного гена у носителей разных генотипов по –3279 С>A полиморфному маркеру гена FOXP3 во всех исследованных группах не выявлено. Заключение. Полиморфный маркер –3279 С>A гена FOXP3 не ассоциирован с риском развития СЛ.

Резюме Цель исследования. Комплексное изучение течения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с сопутствующей хронической дуоденальной недостаточностью (ХДН). Материалы и методы. Верификация язвенной болезни (ЯБ) проведена на основании результатов клинических и фиброгастродуоденоскопических исследований. В определении ХДН использованы данные контрастной дуоденографии и полостной манометрии. Изучена двигательная активность желудка и ДПК с помощью периферического электрогастрографа ЭГГ-4М. В оценке состояния кислотообразования в желудке и рН среды в ДПК использованы результаты полостной рН-метрии. Результаты. Проведено комплексное обследование 106 больных ЯБ с сопутствующей ХДН (основная группа) и 30 больных ЯБ без ХДН (группа сравнения). У больных ЯБЖ основной группы и группы сравнения отмечаются боли в эпигастральной области (91,5 и 84,6% соответственно), но при сопутствующей ХДН они имеют преимущественно ноющий характер, а без ХДН — более интенсивные (77,8%). Изжога при ЯБЖ и ДПК у больных основной группы встречается чаще (75,3 и 71,4% соответственно), чем у больных ЯБ в группе сравнения (28,5 и 37,5% соответственно). Тест на Helicobacter pylori в основной группе положителен у 23,8% больных, в группе сравнения — у 57,2%. По данным электрогастрографии натощак у больных ЯБЖ с ХДН наблюдается брадигастрия и гипокинезия, после приема пищи электрическая активность снижается. В группе сравнения натощак выявлены тахигастрия и гиперкинезия, после приема пищи эти показатели повышаются. Тест на H. pylori положителен у 34,7% больных ЯБ ДПК с ХДН и у 63,6% больных ЯБ ДПК без ХДН. После приема пищи электрическая активность у больных ЯБ ДПК возрастает, в группе сравнения снижается. Отмечены особенности изменений рН среды в желудке и ДПК при ЯБЖ и ДПК с сопутствующей ХДН в сравнении с изолированным течением ЯБ. Заключение. По данным ближайших и отдаленных наблюдений, ЯБЖ и ДПК с сопутствующей ХДН принимает более упорное течение, увеличиваются сроки заживления язвы, уменьшаются периоды ремиссии заболевания.

Резюме Цель исследования. Оценка результатов наблюдения больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ) с глубоким молекулярным ответом (МО) без терапии ингибиторами тирозинкиназ (ИТК). Материалы и методы. Причинами отмены ИТК у 70 больных ХМЛ с длительностью глубокого МО более 1 года служили нежелательные явления, беременность, собственное решение больных. Сбор информации осуществлялся ретроспективно и проспективно в 2008—2016 гг. Результаты. Медиана времени наблюдения после отмены терапии ИТК составила 23 мес (от 2 до 100 мес). Кумулятивная частота потери большого молекулярного ответа (БМО) после прекращения терапии ИТК через 6, 12 и 24 мес составила 28, 41 и 48% соответственно, выживаемость без терапии ИТК — 69, 50 и 39% соответственно. У 28 (88%) пациентов потеря БМО отмечена в течение 12 мес; после 2 лет наблюдения без терапии ИТК потери БМО не отмечалось. Летальные исходы от прогрессии ХМЛ отсутствовали. Группа риска по Sokal являлась достоверным фактором, влияющим на потерю БМО (p≤0,05). Кумулятивная частота восстановления глубокого МО после возобновления приема ИТК составляла 73 и 100% через 12 и 24 мес соответственно при медиане наблюдения 24 мес (от 1 до 116 мес). Восстановление глубокого МО наблюдалось позднее при возобновлении терапии более, чем через 30 дней после потери БМО. Заключение. Примерно у 50% больных ХМЛ со стабильным глубоким МО возможно безопасное наблюдение без терапии ИТК. Для внедрения этого подхода в клиническую практику необходимы обеспечение регулярного молекулярно-генетического контроля и организационные меры. Биологические факторы сохранения ремиссии после отмены ИТК нуждаются в отдельном изучении.

Аннотация В статье освещается роль имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) в первичной и вторичной профилактике внезапной смерти. Рассматриваются результаты многоцентровых исследований, направленных на сравнение эффективности антиаритмических препаратов и имплантируемых устройств в первичной и вторичной профилактике внезапной смерти, в том числе у пациентов с неишемической кардиомиопатией, обсуждается вопрос качества жизни больных с ИКД.

Аннотация Алирокумаб (Пралуэнт) — полностью человеческое моноклональное антитело к пропротеинконвертазе субтилизин/кексин 9-го типа (PCSK9). Согласно данным клинических исследований II и III фазы программы ODYSSEY алирокумаб демонстрирует высокую эффективность в снижении уровня холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) у пациентов с первичной гиперхолестеринемией со значительным преимуществом над контрольными группами (плацебо, эзетимиба или модификации терапии статинами) как в монотерапии, так и в комбинации со статинами и другими липидснижающими препаратами. Алирокумаб дает дополнительные гиполипидемические эффекты в отношении других атерогенных фракций ХС, в том числе ХС не липопротеинов высокой плотности, аполипопротеина В и липопротеина (а). Алирокумаб характеризуется высокой безопасностью и хорошей переносимостью и может рассматриваться в качестве препарата выбора у пациентов с недостижением целевых уровней ХС ЛПНП на фоне терапии статинами, непереносимостью статинов и семейной гетерозиготной гиперхолестеринемией. В настоящее время имеются предварительные результаты вторичного анализа данных, полученных в исследовании ODYSSEY LONG TERM, свидетельствующие, что терапия алирокумабом может сопровождаться снижением риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Окончательные результаты будут предоставлены после публикации данных исследования по изучению сердечно-сосудистых исходов на фоне терапии алирокумабом по сравнению с плацебо (ODYSSEY OUTCOMES).

Аннотация Легочная гипертония (ЛГ) — группа заболеваний, для которых характерно повышение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС). Независимо от причины ЛГ приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной смерти. За последние годы достигнут значительный прогресс в диагностике и лечении больных с ЛГ, послуживший основой нового клинического руководства по диагностике и лечению ЛГ. В данной статье предлагается краткий обзор основных достижений в диагностических и терапевтических подходах у больных с ЛГ.