Characteristics of the course of gastric and duodenal ulcer disease concurrent with duodenal insufficiency

Full Text

ДПК — двенадцатиперстная кишка ИГД — интрагастральное давление ИДД — интрадуоденальное давление КГ — контрольная группа ХДН — хроническая дуоденальная недостаточность ЯБЖ — язвенная болезнь желудка Двенадцатиперстная кишка (ДПК) занимает центральное место в гастрогепатопанкреатодуоденальной системе [1]. ДПК является органом — координатором желчевыделительного аппарата и внешнесекреторной функции поджелудочной железы, составной частью обратной связи по отношению к секреторной функции желудка. Она входит в комплексную единицу моторной активности, состоящую из антрального отдела желудка, пилорического канала и ДПК [2]. При поражении ДПК неизбежно вовлекаются в патологический процесс другие органы пищеварительной системы. Это создает предпосылки для дальнейших исследований особенностей течения желудочно-кишечных заболеваний при хронической дуоденальной недостаточности (ХДН). Цель работы — комплексное изучение течения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и ДПК с сопутствующей ХДН. Материалы и методы Проведено комплексное обследование 106 больных ЯБ с сопутствующей ХДН (основная группа) и 30 больных ЯБ без ХДН (группа сравнения). В верификации ЯБ использованы анамнестические данные и результаты физических, рентгенологических и эндоскопических исследований. При фиброгастродуоденоскопии осуществляли прицельную биопсию слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием. Проведено изучение H. pylori с помощью полимеразной цепной реакции в кале и слюне, а также иммуноферментного анализа крови. Моторную функцию желудка и ДПК оценивали с помощью периферического электрогастрографа ЭГГ-4М. Запись электрогастрограммы осуществляли в течение 30 мин натощак и через 1 ч после пробного завтрака, состоящего из 150 г белого хлеба и 200 мл сладкого чая. На основе анализа ритма и амплитуды зубцов волн натощак и через 1 ч после приема пищи определяли тип двигательной активности желудка и ДПК. Состояние полостного давления в желудке и ДПК оценивали манометрическим методом открытого катетера на аппарате Вальдмана. В оценке замыкательной функции привратника использованы коэффициент отношения интрадуоденального давления (ИДД) к интрагастральному давлению (ИГД). Уровень кислотообразования в желудке и рН в ДПК исследовали с помощью полостного рН-метра. Результаты специальных исследований сравнивали с показателями контрольной группы (КГ), которую составили 26 практически здоровых лиц. При статистической обработке полученных данных применяли определение средних величин (М), стандартного отклонения (σ), стандартной ошибки (m), коэффициента Стьюдента (t) и вероятности ошибки n(p). Обследование больных проводили на основе информированного добровольного согласия больного согласно приказу № 3909н Минздравсоцразвития Р.Ф. от 23 апреля 2012 г. (зарегистрирован Минюстом Р.Ф. 5 мая 2012 г. под № 240821) с соблюдением этических принципов. Результаты и обсуждение Проведено комплексное обследование 106 больных ЯБ с сопутствующей ХДН (основная группа — 60 мужчин и 46 женщин). У 24 больных язва локализовалась в желудке, у 82 — в ДПК. В группу сравнения вошли 30 больных ЯБ без сопутствующей ХДН, из них у 12 больных язва в желудке, у 18 в ДПК. Сравнительное изучение течения ЯБ у больных основной группы и группы сравнения проведено в условиях стационара и отдаленные сроки (в течение 3 лет). Болевой синдром при ЯБЖ с сопутствующей ХДН натощак в эпигастральной области отмечали 91,5% больных; он имел преимущественно ноющий характер. У 12,5% больных боль усиливалась после приема пищи. Снижение аппетита отметили 12,4% больных. Чувство горечи во рту отмечали 86,9% больных. Отрыжка и изжога наблюдалась у 88,9 и у 75,3% больных соответственно. Симптом Менделя был положительным у 66,7% больных, болезненность в точке Поргеса — у 43,6%. У 33,8% больных тест на H. pylori положительный. Как показано в табл. 1, у Таблица 1. Показатели электрической активности желудка и ДПК у больных ЯБЖ с сопутствующей ХДН Примечание. * — достоверные изменения по сравнению с КГ. больных ЯБЖ с сопутствующей ХДН натощак отмечались брадигастрия и гипертония желудка, после приема пищи показатели электрической активности желудка по частоте и амплитуде снижались. Выявлены гипокинезия и гипертония ДПК натощак, после приема пищи частота сокращения волн ДПК повышалась, но соответствовала гипокинетическому типу кривой, амплитуда волн снижалась, соответствуя гипертоническому типу кривой. При ЯБЖ без ХДН (группа сравнения) болевой синдром отмечался у 84,6% больных в эпигастральной области и у 7,6% в околопупочной. У 77,8% обследованных боли были интенсивными и возникали сразу после приема пищи. Снижение аппетита отмечалось у 66,7% больных. Чувство горечи во рту у 42,8% больных, изжога — у 28,5%, отрыжка — у 14,3%. Симптом Менделя отмечен у 55,6%, симптом Поргеса — у 44,5% больных. Тест на H. pylori положительный в 57,2% случаев. Как показано в табл. 2, у Таблица 2. Показатели электрической активности желудка и ДПК у больных ЯБЖ без сопутствующей ХДН больных ЯБЖ без ХДН натощак отмечаются тахигастрия и гипертония желудка, а после приема пищи показатели электрической активности желудка по частоте и амплитуде повышаются. Натощак отмечается гиперкинетический вариант кривой ДПК, после приема пищи электрическая активность ДПК повышается. У больных ЯБ ДПК с сопутствующей ХДН болевой синдром локализовался в эпигастральной области в 62,5% случаев, в околопупочной области и в левом подреберье в 12,5%. Безболевой вариант встречался у 12,5% больных. У 25,4% больных боли были интенсивными, у 72,3% имели ноющий характер. Боли возникали у 62,3% больных после приема пищи, у 32,5% были постоянными, у 5,2% возникали натощак. Аппетит снижен у 24,8% больных. Чувство горечи во рту отмечали 64,8% больных. Отрыжка и изжога беспокоили 75,1 и 71,4% больных соответственно. Симптом Менделя положительный у 62,4% больных, болезненность в точке Поргеса у 81,3%. Тест на H. pylori положительный у 48,7% больных. У больных ЯБ ДПК в основной группе частота волн сокращения желудка натощак соответствовала нормогастрии, а амплитуда — гипертонии, после приема пищи наблюдалось снижение частоты и повышение амплитуды волн сокращения желудка (табл. 3). Таблица 3. Показатели электрической активности желудка и ДПК у больных ЯБ ДПК с сопутствующей ХДН Электрическая активность ДПК натощак соответствовала гипокинетическому и гипертоническому типу кривой. После приема пищи электрическая активность ДПК у больных ЯБ ДПК возрастала. Болевой синдром при ЯБ ДПК без ХДН, как и при ЯБЖ без ХДН, отмечался у 84,6% больных в эпигастральной области, у 15,3% в правом подреберье. Боль возникала у 60% больных через 1,5—2 ч после приема пищи и имела преимущественно ноющий характер. Аппетит был нарушен у 10% больных. Чувство горечи во рту наблюдалось у 12,5% больных, изжога — у 37,5%, отрыжка — у 49,4%. Симптом Менделя положителен у 63,6% больных, симптом Поргеса — у 75%. Тест на H. pylori был положительным у 63,6% больных. У больных ЯБ ДПК в группе сравнения натощак отмечается гипертония желудка и ДПК, после приема пищи показатели электрической активности снижаются по частоте и возрастают по амплитуде (табл. 4). Таблица 4. Показатели электрической активности желудка и ДПК у больных ЯБ ДПК без сопутствующей ХДН Отклонения двигательной активности ДПК наблюдались у всех обследованных нами больных. У 75% больных ЯБЖ основной группы частотная характеристика электрической активности желудка характеризовалась брадигастрией, у 25% — нормогастрией, у 5% —тахигастрией, у 30% — нормотонией, у 67% — гипертонией, у 3% — гипотонией. У всех больных ЯБЖ в основной группе электрическая активность ДПК натощак и после приема пищи соответствовала гипокинезии, по амплитуде гипертония наблюдалась у 60%, гипотонический тип кривой — у 40% больных. При Я.Б. ДПК в основной группе и группе сравнения нарушения моторики желудка наблюдаются у 15,4 и 13,6%, нарушение моторики ДПК — 68,95 и 65,4% больных соответственно. Клинически гипокинетический вариант электрической активности желудка характеризуется ноющими болями натощак, гиперкинетический — острыми болями, нормогастрия — отсутствием болей. Гипертонический тип кривой проявляется чувством тяжести после еды. Брадикинетический вариант кривой ДПК характеризуется ноющими болями после еды вокруг пупка, гиперкинетический — схваткообразными. При сравнении особенностей течения ЯБ у больных с сопутствующей ХДН и без ХДН выяснилось, что для больных группы наблюдения более характерны «целующиеся» язвы, наличие мелких эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки, резистентных к традиционным методам лечения ЯБ, долго не заживающих и ежегодно рецидивирующих. У группы сравнения язвы обычно единичные, более крупные, лучше поддающиеся лечению и рецидивирующие в среднем 1 раз в 3—5 лет. Так, у больных ЯБЖ с ХДН средний размер язвенного дефекта составляет 1,02 см, средний срок заживления язвы — 21,3 дня. У больных ЯБЖ без ХДН размер язвы был менее 0,98 см и средний срок заживления язвы составил 15,8 дня. При Я.Б. ДПК с ХДН средний размер язвы был 0,68 см, период заживления — 16,9 дня. У больных ЯБ ДПК группы сравнения размер язвы составлял более 0,96 см, а сроки заживления — 16,3 дня. По данным гистологического анализа биопсийного материала, при ЯБ с сопутствующей ХДН выявлена у 7% больных кишечная метаплазия в антральном отдела желудка. При поэтажной рН-метрии в группе наблюдения выявлено, что в случае поражения желудка отмечается снижение рН в антральном отделе (3,03±0,07) в отношении группы сравнения (1,0±0,21). Возможно, это связано с периодическими волнами ощелачивания интрадуоденальным содержимым за счет ДГР [3]. рН луковицы ДПК составлял 5,5±0,25, что отражает ацидификацию интрадуоденальной среды. При поражении ДПК в группе наблюдения рН в желудке выше контроля (5,55±0,02), в ДПК ниже контроля (4,5±0,03), что обусловлено по установленным данным нарушением замыкательной функции привратника. В группе сравнения при ЯБ желудка и ДПК отмечается значительное закисление интрагастральной среды (1,0±0,21 и 1,06±0,4 соответственно); возможно, это связано с повышением кислотопродуцирующей функции желудка [4]. В то же время при ЯБ желудка рН в ДПК остается без изменений (6,2±0,3), а ЯБ ДПК снижается (4,45±0,33). При полостной манометрии (табл. 5) Таблица 5. Показатели ИГД и ИДД у больных ЯБ в группе наблюдения отмечено повышение ИГД и ИДД. В группе сравнения при ЯБЖ со стороны ИГД и ИДД существенных изменений не отмечено. При Я.Б. ДПК без ХДН ИГД и ИДД снижено по сравнению с контролем на 22 и 16% соответственно. Коэффициент отношения ИДД к ИГД, отражающий замыкательную функцию привратника [5], при ЯБ желудка и ЯБ ДПК с сопутствующей ХДН снижен. Таким образом, неблагоприятное течение ЯБ в значительной мере связано с нарушением моторно-эвакуаторной деятельности ДПК [6, 7]. Длительный стаз инфицированного содержимого в ДПК [7, 8] обусловливает развитие хронического дуоденита с прогрессирующей атрофией слизистой оболочки [9, 10]. При дуоденостазе развивается дуоденогастральный рефлюкс с забросом дуоденального содержимого в желудок, происходит повреждение слизистой оболочки желудка желчными кислотами и мезолицетином [11, 12], приводящее, по нашим данным, к развитию кишечной метаплазии. У больных группы наблюдения характерно эрозивно-язвенное поражение желудка и ДПК, что является эквивалентом глубокого патологического процесса в гастродуоденальной зоне [13—15]. Заключение При ЯБ с сопутствующей ХДН сохраняются основные типичные клинические симптомы, характерные для ЯБ, хотя констатированы и некоторые особенности течения заболевания. Так, у больных с сочетанной патологией наблюдаются менее интенсивный эпигастральный болевой синдром на фоне выраженных диспепсических симптомов. В вариабельность клинической картины ЯБ с сопутствующей ХДН вносят вклад нарушения моторной деятельности желудка и ДПК, особенно в после приема пищи. Усиление дуоденогастрального рефлюкса связано со снижением замыкательной функции привратника. Наконец, ЯБ желудка и ЯБ ДПК в сочетании с ХДН принимает более упорное течение, увеличиваются сроки заживления язвы, а по данным отдаленных наблюдений уменьшаются периоды ремиссии заболевания. Авторы заявляют об отсутствии конфликтаинтересов. Сведения об авторах Вахрушев Яков Максимович — д.м.н., проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела, засл. врач РФ и УР Бусыгина Марина Сергеевна — очный асп. каф. пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела ИГМА; e-mail: marina.busygina.login@gmail.com

About the authors

M S Busygina

Ya M Vakhrushev

References

Supplementary files