Том 80, № 5 (2008)

Цель исследования. Оценить возможности ранней диагностики ревматоидного артрита (РА) в клинической практике в рамках программы РАДИКАЛ. Материалы и методы. В исследование были включены 366 пациентов, 61 (16,7%) мужчина и 305 (83,3%) женщин в возрасте 47,76 ± 14,1 года. Средняя продолжительность симптомов до обращения к врачу составила 5,7 нед (от первых 3 нед для 55% больных до 51 нед). Всем больным проводили лабораторное обследование с подсчетом лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов и СОЭ, определяли концентрацию С-реактивного белка, ревматоидного фактора и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду. Выполняли рентгенографию кистей и стоп, при необходимости определяли антинуклеарный фактор и HLA-B27. РА диагностировали на основе классификационных критериев ACR. Если на момент обследования не было достаточного числа критериев, пациента относили к группе "недифференцированного артрита" (НА). На протяжении 12-месячного наблюдения диагноз оценивали при первичном обследовании, через 6 и 12 мес. Лечение проводили в соответствии с российскими клиническими рекомендациями. Результаты. До поступления в клинику 58% больных наблюдали по поводу подозрения на РА, 18,3% - остеоартроза, 14% - реактивного артрита. У 18,9% пациентов диагноза не было, у 12,6% рассматривали другие диагнозы. При первичном обследовании у 212 (57,9%) больных был диагностирован РА, 133 (36,3%) больных были отнесены к группе НА, а у 21 (5,7%) больного были диагностированы другие заболевания. Через 12 мес у 256 (69,9%) больных был диагностирован РА, у 70 (19,1%) пациентов - НА и у 40 (10,9%) - другие заболевания. Заключение. Предложен 3-этапный алгоритм ранней диагностики РА. На этапе первого контакта с больным в поликлинике должно быть сформулировано обоснованное клиническое подозрение на РА с учетом модифицированных критериев EULAR. Второй этап представляет собой обследование пациента в амбулаторных условиях ревматологом поликлиники с определением классификационных критериев ACR. При подтверждении диагноза следует начинать лечение в соответствии с клиническими рекомендациями АРР и EULAR. Если диагноз РА не удается подтвердить или отвергнуть, больного следует госпитализировать в ревматологический стационар (третий этап). При невозможности подтвердить диагноз РА возможна постановка диагноза "недифференцированный артрит".

Цель исследования. Изучить распространенность и прогностическое значение безболевой ишемии миокарда (ББИМ) у больных ревматоидным артритом (РА) в зависимости от стадии, степени выраженности воспалительного процесса и характера липидного профиля. Материалы и методы. Обследованы 94 больных достоверным РА в возрасте 36-68 лет (средний возраст 54,8 ± 8,0 года), из них 13 мужчин и 81 женщина, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении МУЗ ГБ № 4 Тольятти. Группу сравнения составили 20 больных ИБС с перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе. Всем обследованным проведено 24-часовое суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМТ ЭКГ), исследование общего холестерина, триглицеридов и липидного спектра, 40 больных РА обследованы в динамике в среднем через 1,1 года после начала базисной (болезньмодифицирующей терапии). Результаты. По данным ХМТ ЭКГ ишемическая депрессия сегмента ST выявлена у 46 (48,9%) больных РА и 9 (45%) больных ИБС. У больных РА с наличием ББИМ выявлены изменения липидного профиля в сторону повышения атерогенных компонентов и значительное увеличение содержания С-реактивного белка как одного из факторов, характеризующих степень выраженности воспалительного процесса. Базисная (болезньмодифицирующая) терапия РА у части больных способствовала исчезновению признаков ББИМ, что коррелировало со снижением активности воспалительного процесса. У части больных РА в среднем через 1,1 года наблюдения впервые появились признаки ББИМ и увеличилась степень атерогенности плазмы. Заключение. Примерно у 50% больных РА без клинических проявлений ИБС выявляется ББИМ, в развитии которой играют роль коронарогенные (атеросклеротические) факторы и некоронарогенные (иммунокомплексное воспаление) механизмы.

Цель исследования. Сравнить эффективность и переносимость тройной базисной терапии (метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин) с монотерапией метотрексатом у больных ревматоидным артритом (РА). Материал и методы. 60 пациентов с РА, ранее не получавших базисных препаратов, использовавшихся в данном исследовании, были рандомизированы в 2 группы в соотношении 1:1 для участия в открытом 24-месячном сравнительном исследовании комбинированной терапии метотрексатом (МТ; начальная доза 7,5 мг/нед), сульфасалазином (СС; 2,0 г/сут) и гидроксихлорохином (ГХ; 200 мг/сут) с монотерапией МТ. В случае отсутствия ремиссии дозу МТ постепенно увеличивали с 7,5 до 17,5 мг/нед. Основным критерием эффективности считали достижение существенного клинического эффекта (улучшение по критериям Американской коллегии ревматологов ≥ 50% - ACR ≥ 50) при условии его устойчивости, начиная с 9-го месяца лечения вплоть до конца исследования, и отсутствия нежелательных реакций, требующих отмены изучавшейся терапии. Результаты. К 18 месяцам терапии эффект, соответствующий ACR ≥ 50, был отмечен чаще у пациентов, получавших тройную терапию, чем у пациентов, получавших монотерапию МТ (72 и 30%; р = 0,013). Устойчивость этого эффекта с 9-го по 18-й месяц исследования при отсутствии нежелательных явлений, требовавших коррекции лечения, наблюдалась чаще у пациентов, получавших тройную терапию, чем у пациентов, получавших монотерапию МТ (61 и 25%; р = 0,024). Не закончили исследование из-за нежелательных реакций в течение 18 мес 2 (11%) пациента, получавших тройную терапию, и 4 (20%) пациента, получавших монотерапию МТ. Выводы. Эффективность тройной комбинированной базисной терапии, применявшейся в течение 18 мес, превосходила эффективность монотерапии МТ. Переносимость тройной комбинации препаратов была не хуже, чем переносимость монотерапии МТ.

Цель исследования. Изучить клиническое значение pCD40L в качестве маркера атеросклеротического поражения сосудов при системной красной волчанке (СКВ). Материалы и методы. Обследованы 32 женщины, средний возраст 35 лет, длительность заболевания 96 мес. Оценивали классические факторы риска атеросклероза (AT), суммарный коронарный риск (СКР). Для выявления субклинических форм атеросклероза проводит ультразвуковое сканирование сонных артерий. Уровень pCD40L в сыворотке крови определяли количественным иммуноферментным методом (ИФМ). Результаты. Концентрация pCD40L у больных СКВ была выше, чем в контрольной группе: 7,1 ± 4,9 и 5,8 ± 3,1 нг/мл соответственно, однако различия были недостоверны (р > 0,05). Верхняя граница нормы (М + 2SD) для pCD40L составила 12 нг/мл. Увеличение уровня рСD40L отмечено у 21% больных СКВ. Клинические проявления AT обнаружены у 13% пациентов с СКВ, субклинические: увеличение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) - у 19%, атеросклеротические бляшки (АТБ) - у 17%. Связи между уровнем pCD40L и клиническими проявлениями AT не выявлено. Уровень pCD40L был выше у пациентов с СКВ, имеющих АТБ, по сравнению с больными без АТБ (р = 0,005). Установлена положительная корреляция между концентрацией pCD40L и максимальной толщиной КИМ (г = 0,2; р = 0,02), уровнем общего холестерина (г = 0,3; р = 0,002), холестерина липопротеидов низкой (r = 0,3; р = 0,004) и высокой (r = 0,2; р = 0,04) плотности, а также возрастом пациентов (r = 0,2; р = 0,03). У пациентов с СКР ≥ 20% уровень pCD40L был достоверно выше, чем у пациентов с СКР < 20% (р = 0,01). Заключение. Повышение уровня pCD40L является маркером атеросклеротического поражения сосудов, имеет важное клиническое значение для прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых осложнений при СКВ и расшифровки роли активации клеточного иммунитета в развитии AT при этом заболевании.

Цель исследования. Изучить влияние лечения бивалосом в течение года на минеральную плотность кости (МПК) позвоночника пациенток с постменопаузальным остеопорозом (ПМО). Изучали также влияние бивалоса на МПК шейки бедра и бедренной кости в целом, уровни маркеров костного метаболизма, качество жизни пациенток, а также переносимость длительной терапии. Материалы и методы. В исследование включили 60 женщин в возрасте 54-75 лет с ПМО. МПК измеряли методом рентгеновской абсорбциометрии в позвонках и проксимальном отделе бедренной кости, костные маркеры в сыворотке крови определяли иммуноферментным (костная щелочная фосфатаза - КЩФ) и иммунохемолюминесцентным (остеокальцин и С-терминальный телопептид коллагена I типа - ОК и СТХ) методами. Результаты. После года приема бивалоса МПК в поясничных позвонках достоверно увеличилась на 4,68 ± 4,94%, в шейке бедра - на 2,0 ± 4,29%, общий показатель МПК проксимального отдела бедренной кости - на 3,10 ± 3,34%. Отмечены статистически значимые прирост активности КЩФ на 19,5% и снижение уровня СТХ на 16,5%, что свидетельствует о стимулирующем влиянии бивалоса на костеобразование и тормозящем - на резорбцию костной ткани. Лечение бивалосом повышало качество жизни пациенток: расширялась двигательная активность, снижался уровень депрессии, повышалась самооценка, уменьшалось количество пациентов с болью в спине, снижались уровень боли и частота ее возникновения. Пациентки хорошо переносили лечение бивалосом, частота нежелательных явлений, связанных с приемом препарата, составила 15%, а отмены препарата из-за них - 5%. Серьезных побочных явлений не было. Заключение. Результаты исследования свидетельствуют об эффективности стронция ранелата при лечении ПМО и хорошей его переносимости.

Цель исследования. Оценить суставную патологию у пациентов с болезнью Бехчета (ББ). Материалы и методы. В исследование включены 183 больных, 128 мужчин и 54 женщины. Средний возраст на момент обследования составил 32,0 ± 9,8года. Возраст больных в начале болезни - 22,3 ± 9,9 года, средняя продолжительность болезни - 9,5 ± 8,9 года. Результаты. Суставная патология наблюдалась у 74,8% больных; у 10,9% заболевание дебютировало именно с артрита или артралгий. У трех больных диагностирован асептический некроз головки бедренной кости (2) и коленного сустава (1); еще у трех больных при МРТ-исследовании выявлен инфаркт костного мозга. Чаще всего поражались коленные суставы (до 40%), затем голеностопные, локтевые, лучезапястные и др. При давности ББ почти 10 лет ни у одного из обследованных не было III стадии сакроилиита, II стадия диагностирована всего у четырех больных, а I стадия (подозрение на сакроилиит) - у девяти. Диагноз достоверного сакроилиита не был поставлен ни в одном случае; двусторонний сакроилиит (I стадия) имел место только у девяти больных. HLA В5 обнаружен почти у 61% больных, тогда как HLA В27 - всего у 9,7%, что практически не отличается от популяционного контроля. Заключение. Суставной синдром встречается у 3/4 пациентов с ББ. Артрит имеет рецидивирующее течение; это, как правило, недеформирующий моно- или олигоартрит, симметричный или асимметричный. Эрозивный артрит встречается редко. Низкая частота сакроилиита (не выше I-II стадии по Келгрену) и редкое сочетание последнего с HLA В27 не позволяют рассматривать ББ в рамках спондилоартрита.

Цель исследования. Оценить частоту выявления и рецидивирования эндоскопических язв у больных ревматическими заболеваниями (РЗ), получающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в зависимости от факторов риска НПВП-гастропатии. Материалы и методы. Проанализированы данные эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) 6103 больных РЗ (возраст 50,1 ± 14,6; 83,1% женщин), регулярно принимавших НПВП, из них 1642 в сочетании с глюкокортикоидами (ГК). Группу контроля составили 504 больных РЗ, соответствующих по возрасту и полу, не получавших НПВП, ГК и низкие дозы аспирина не менее 1 мес до исследования. Результаты. Язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки были выявлены у 763 (12,5%) больных РЗ, принимавших НПВП, в контрольной группе - у 20 (4%; р < 0,0001). Язвы чаще выявлялись у больных 65 лет и старше, чем у более молодых (15,1 и 12,0%; р < 0,05), имевших язвенный анамнез (27,3 и 9,7%; р < 0,001), получавших неселективные НПВП, по сравнению с селективными (13,1 и 9,8%; р < 0,001), получавших НПВП в сочетании с низкими дозами аспирина (19,1 и 12,2%; р < 0,001). Не было выявлено достоверной разницы в частоте формирования язв у больных, получавших НПВП + ГК и только НПВП (11,3 и 12,9%; р = 0,041). Частота рецидивов была оценена у 407 больных с НПВП-индуцированными язвами через 12 мес и более. Группу контроля составили 1640 больных, у которых при первом обследовании не было выявлено язвы или множественных эрозий, не менее 12 мес регулярно принимавших НПВП. Рецидив язвы возник у 163 (40%) из 407 больных, при этом язвы были выявлены лишь у 107 (6,5%) из 1640 больных в контроле (р < 0,0001). Пожилой возраст и прием ГК не оказывали влияния на частоту рецидивирования язв. Рецидивы реже возникали у больных, получавших селективные НПВП, чем у получавших неселективные НПВП (23,4 и 46,5%; р < 0,001) и у больных, принимавших НПВП в сочетании с ингибиторами протонной помпы (ИПП), по сравнению с не принимавшими ИПП (24,6 и 42,6%; р<0,001). Профилактический прием Н2-блокаторов не снижал частоту рецидивов. Заключение. Пожилой возраст, язвенный анамнез и прием неселективных НПВП увеличивают риск развития эндоскопических язв ЖКТ. Совместный прием НПВП и ГК не увеличивает риска развития и рецидивирования язв. Через 1 год и более при продолжении приема НПВП рецидивы возникают у 40% больных с НПВП-индуцированными язвами. Риск рецидивов уменьшается на фоне приема селективных НПВП и ИПП.