Терапевтический архив

Цель. Оценить особенности диагностики амилоидной кардиомиопатии (АКМП), дифференциальной диагностики различных типов амилоидоза и их клинические проявления в условиях работы экспертного центра по данной проблеме.

Материалы и методы. Проведен анализ 150 случаев обращения в Экспертный центр по амилоидозу сердца ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» с подозрением на наличие АКМП. У 63 пациентов диагностирована АКМП, из них 25 (39,7%) – женщины, 38 (60,3%) – мужчины, средний возраст которых составил 64,1±1,5 года. У 36 (57,1%) пациентов типирован AL-амилоидоз (амилоидоз легких цепей иммуноглобулинов), у 25 (39,7%) – ATTR-амилоидоз (транстиретиновый амилоидоз), у 2 (3,2%) – AA-амилоидоз с поражением сердца (реактивный системный амилоидоз, вызванный гиперсекрецией á-глобулина). Проведен анализ клинических проявлений в зависимости от типа амилоидоза, данных лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Результаты. В большинстве случаев, в частности у 53 (84,1%) пациентов, амилоидоз манифестировал в виде признаков поражения сердца. Среди кардиальных проявлений наиболее часто встречались одышка (95,2%), общая слабость (93,7%), отеки нижних конечностей (76,2%). Для подтверждения диагноза, несмотря на высокую точность методики спекл-трекинг эхокардиографии и магнитно-резонансной томографии сердца с гадолинием, в редких случаях необходимо проведение биопсии (например, при сочетании клинических признаков нескольких типов амилоидоза). Биопсия пораженного органа выполнена 31 (49,2%) пациенту. От определения типа амилоидоза зависит стратегия дальнейшего патогенетического лечения. Свободные легкие цепи выявлены в 57,1% случаев, что позволило установить диагноз AL-амилоидоза. У 17 (38,6%) пациентов по данным сцинтиграфии миокарда с ^99mTc-пирофосфатом обнаружены признаки, соответствующие ATTR-АКМП, что при отрицательном результате иммунохимических исследований позволяет неинвазивно подтвердить приведенный диагноз.

Заключение. АКМП – заболевание с крайне неблагоприятным прогнозом. Повышение информированности специалистов в отношении АКМП является важной задачей здравоохранения. При своевременной диагностике патогенетическая терапия может быть начата в ранние сроки, что позволит улучшить качество жизни и прогноз пациентов с АКМП.

Цель. Изучение ассоциации динамики фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) с развитием неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 12 мес после реваскуляризации миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной ФВЛЖ (ХСНсФВ), а также определение роли TNF-родственного лиганда, индуцирующего апоптоз (TRAIL), в прогнозировании изменения ФВЛЖ.

Материалы и методы. Проведено проспективное исследование с включением 52 пациентов с ХСНсФВ, госпитализированных для проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ). У всех пациентов определяли концентрацию N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (до проведения АКШ), белка TRAIL (до АКШ и через 10 дней после). Эхокардиографию выполняли всем пациентам на момент включения в исследование и через 12 мес наблюдения. Больные разделены на 2 группы: 1-я группа (n=23) включала пациентов с повышением ФВЛЖ в течение 12 мес наблюдения, 2-я группа (n=29) – с неизмененной или сниженной ФВЛЖ. Изучено развитие комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, декомпенсация сердечной недостаточности, повторная внеплановая реваскуляризация).

Результаты. ФВЛЖ до проведения АКШ была сопоставима в исследуемых группах. Частота регистрации комбинированной конечной точки составила 0 в 1-й группе и 17,2% – во 2-й (р=0,02). Выявлена обратная корреляционная связь между величиной изменения ФВЛЖ через год после реваскуляризации и динамикой белка TRAIL в периоперационный период (r=-0,45, р=0,049). Площадь под ROC-кривой для периоперационной динамики TRAIL и характера изменения ФВЛЖ при проспективном годичном наблюдении составила 0,79 (95% доверительный интервал 0,6–0,985; р=0,018).

Заключение. Увеличение ФВЛЖ через 12 мес после АКШ у больных с ХСНсФВ ассоциировано с более редким развитием сердечно-сосудистых осложнений. Изменение ФВЛЖ после АКШ может прогнозироваться на основании анализа периоперационной динамики концентрации белка TRAIL в крови.

Цель. Изучить особенности макрофагов в тканях резецированных клапанов у оперированных пациентов с инфекционным эндокардитом (ИЭ), их значения и связи с маркерами воспаления для повышения эффективности диагностики ИЭ.

Материалы и методы. Проспективно включены 25 взрослых пациентов с активным ИЭ (критерии Дюка 2015 г.) и 24 пациента с пороками сердца без ИЭ, госпитализированных в кардиохирургический стационар г. Москвы (2021–2022 гг.). Проведено стандартное лабораторно-инструментальное обследование по диагнозу ИЭ, включая этиологическую диагностику микробиологическими и молекулярно-биологическими методами, и эхокардиографическое исследование сердца. Дополнительно вычислялся нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (НЛИ). Исследование макрофагов проводилось в тканях резецированных клапанов с определением экспрессии генов про- и противовоспалительных цитокинов, маркеров макрофагов (CD 68+) методом полимеразной цепной реакции Real Time.

Результаты. Выявлена высокая экспрессия провоспалительных цитокинов интерлейкина (ИЛ)-1β, фактора некроза опухоли α и ИЛ-6 в группе оперированных пациентов с ИЭ с достоверными отличиями по ИЛ-1β (Ме [IQR] 0,00367 [0,00047–0,01553] против 0,00018 [0,00012–0,00262]; p<0,05) и ИЛ-6 (Ме [IQR] 0,00338 [0,00066–0,01674] против 0,00054 [0,00044–0,00378]; p<0,05). Экспрессия противовоспалительных цитокинов макрофагами в тканях клапанов преобладала в группе контроля без достоверных отличий от пациентов с ИЭ. У всех обследованных выявлен маркер макрофагов CD 68+ с достоверным количественным преобладанием в группе пациентов с ИЭ. Не выявлено различий в экспрессии про- и противовоспалительных цитокинов макрофагами в зависимости от наличия эмболических событий, внутрисердечных осложнений, этиологической принадлежности к Staphylococcus aureus, а также госпитальной летальности и комбинированной конечной точки (смерть от всех причин или рецидив ИЭ через 6 мес после операции) у пациентов с ИЭ с событиями или без. Цитокины ИЛ-1β и ИЛ-6 положительно коррелировали между собой, с лейкоцитами и НЛИ. ROC-анализ определил, что ИЛ-1β и НЛИ имели наиболее благоприятные характеристики для диагностики ИЭ: ИЛ-1β AUC 0,816 (p=0,02), НЛИ AUC 0,807 (p=0,03). ИЛ-6 не показал диагностического значения при ИЭ. Пороговое значение для ИЛ-1β составило 0,00029 (чувствительность – 86,4%, специфичность – 60,0%, прогностическая ценность отрицательного – 75,0% и положительного результата – 76,0%, AUC 0,761; p=0,008).

Заключение. Макрофаги клапанов пациентов с ИЭ экспрессируют высокие уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-1β и ИЛ-6 вне зависимости от этиологической принадлежности или осложненного течения ИЭ. ИЛ-1β обладает высокой диагностической ценностью для определения активности воспаления при ИЭ.

Обоснование. Одним из важных звеньев патогенеза синдрома раздраженного кишечника (СРК) является изменение состава кишечной микробиоты (МБК), в связи с чем применение пробиотиков в комплексной терапии может быть рассмотрено как патогенетическое лечение данного функционального заболевания.

Цель. Изучить эффективность применения пробиотика на состав МБК и динамику симптомов у пациентов с СРК с преобладанием диареи (СРК-Д) или запора (СРК-З).

Материалы и методы. Исследованы 10 пациентов с СРК-Д и 7 больных с СРК-З, в течение 28 дней принимавших пробиотик, в состав которого входили Lactobacillus acidophilus 1,25×10⁹ KOE, Bifidobacterium lactis – 1,25×10⁹ KOE, Lactobacillus paracasei – 1,25×10⁹ KOE, Lactobacillus rhamnosus – 1,25×10⁹ KOE. Динамика симптомов оценена при помощи опросника Gastrointestinal Symptom Rating Scale, а также проанализирован состав МБК до и после приема пробиотика методом секвенирования 16S рРНК образцов кала.

Результаты. В обеих группах нами обнаружено статистически значимое снижение уровня Proteobacteria и повышение Firmicutes. У пациентов с СРК-З отмечалось уменьшение Negativicutes, которые, напротив, увеличились у пациентов с СРК-Д. Индекс á-разнообразия Шеннона у больных с СРК-З был статистически значимо ниже, чем у больных с СРК-Д: 1,55 vs 2,74 (р=0,1). На фоне применения отмечалось увеличение микробного разнообразия: у больных с СРК-Д до 3,01, а у больных с СРК-З – до 2,68. На фоне изменений МБК отмечали положительную динамику симптомов заболевания на фоне приема пробиотика.

Заключение. Полученные результаты отражают положительное влияние пробиотиков у пациентов с СРК-Д и СРК-З, что позволяет уточнить роль МБК в развитии СРК и рекомендовать их прием в составе комплексной терапии данного заболевания.

Цель. Сравнение эффективности и безопасности нового препарата левосальбутамола, аэрозоля для ингаляций дозированного, с плацебо и препаратом сальбутамола.

Материалы и методы. В многоцентровом рандомизированном перекрестном с тремя периодами, тремя последовательностями плацебо-контролируемом исследовании все пациенты (n=91) с бронхиальной астмой получали левосальбутамол (90 мкг), сальбутамол (180 мкг) и плацебо однократно с помощью стандартных дозирующих ингаляторов. Параметры функции легких – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) и форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – измеряли за 45 и 15 мин до и через 5, 10, 15, 30, 60, 90, 120, 180, 240, 300 и 360 мин после введения препарата. Оценку эффективности проводили по скорректированной по исходному уровню площади под кривой ОФВ₁ от 0 до 6 ч (AUC_(0–6ч)). Определяли скорректированные по исходному уровню пиковые значения ОФВ₁ и ФЖЕЛ, а также начало действия препарата.

Результаты. Анализ ОФВ₁ AUC_(0–6ч) показал сходный по величине бронходилатирующий эффект при введении левосальбутамола или сальбутамола (p=0,595), статистически значимо превосходящий эффект плацебо (p<0,001). Пиковые значения ОФВ₁ и ФЖЕЛ, достигнутые при терапии левосальбутамолом или сальбутамолом, были схожими (p=0,643) и статистически значимо выше, чем в группе плацебо (p<0,001). Эффект наблюдался через 5 мин после введения дозы препаратов активной терапии и на протяжении всего периода наблюдения до 6 ч, при этом отмечена некоторая тенденция к более длительному действию левосальбутамола по сравнению с сальбутамолом. Левосальбутамол хорошо переносился пациентами, после его введения наблюдалось в 2 раза меньше различных нежелательных реакций по сравнению с сальбутамолом.

Заключение. Левосальбутамол в дозе 90 мкг показал эффективность, близкую к эффективности сальбутамола в дозе 180 мкг, в сочетании с хорошим профилем безопасности.

Существует множество причин вторичной гипертрофической кардиомиопатии, среди них – акромегалическая кардиомиопатия. Поражение сердца при акромегалии опосредовано как прямым действием гормона роста и инсулиноподобного фактора роста-1, так и повышенным отложением в миокарде коллагена и лимфомононуклеарных клеток, что приводит к архитектурным изменениям, нарушениям водно-электролитного баланса, выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка, диастолической и систолической дисфункции левого желудочка с развитием хронической сердечной недостаточности. В данной статье представлено первое в мире описанное наблюдение, демонстрирующее возможность успешной трансфеморальной имплантации аортального клапана коморбидному пациенту с тяжелым стенозом устья аорты с учетом потенциальных рисков, вызванных активным течением акромегалии.

Изучение кровотока становится новым трендом в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. На основе литературных и собственных данных представлен обзор по применению 4D-магнитно-резонансной визуализации потока (4D flow) при заболеваниях сердца и сосудов. Подробно изложены особенности применения методики при разных патологиях сердечно-сосудистой системы, рассмотрены приоритеты, ограничения и перспективные направления использования методики с учетом целей практической медицины. Обзор состоит из двух частей. Первая посвящена общим вопросам, ограничениям методики и 4D-картированию потока у пациентов с поражением магистральных сосудов. Во второй части акцент сделан на использование 4D магнитно-резонансного томографического потока при изучении внутрижелудочкового кровотока и применение методики при врожденных пороках сердца и сосудов.

В статье рассмотрены лекарственные средства (ЛС) для лечения железодефицитных состояний и железодефицитной анемии, которой болеют около 30% мирового населения. Дефицит железа является важной причиной анемии, которая, в свою очередь, может спровоцировать госпитализацию и даже летальный исход. В ситуациях, когда имеется непереносимость или неэффективность пероральных форм препаратов железа, в целях быстрого его восполнения применяют препараты трехвалентного железа для внутривенного введения (ВВ). Приведенные ЛС представляют собой комплексы железа, состоящие из железогидроксидного ядра, окруженного углеводной оболочкой. Препараты железа для ВВ можно разделить на ЛС «старого» и «нового» поколений. Одним из наиболее изученных и популярных представителей «нового» поколения является железа карбоксимальтозат (ЖКМ). Результаты, полученные в клинических исследованиях, показали, что ЖКМ лучше и быстрее повышает концентрацию гемоглобина и пополняет запасы железа у пациентов, чем препараты «старого» поколения, а также имеет более благоприятный профиль безопасности. Большие дозы ЖКМ можно вводить за короткий период времени, что не только экономит ресурсы, но и повышает удовлетворенность больных. Введение больших доз железа при малом количестве инфузий в случае ЖКМ экономически более выгодно для всех подразделений медицинских учреждений, в связи с тем, что значительно снижает общую стоимость медицинского обслуживания. ВВ препаратов железа играет важную роль в периоперационном лечении железодефицитной анемии, особенно в плановой хирургии. В настоящее время существует надежная доказательная база, которая подтверждает эффективность и безопасность внутривенных препаратов железа при хронической болезни почек, воспалительных заболеваниях кишечника, сердечной недостаточности, гинекологической и акушерской патологии, онкологических заболеваниях.

В сентябре 2023 г. после активной дискуссии с экспертами рабочая группа Европейской ассоциации по изучению болезней печени сформулировала предложения по изменению номенклатуры неалкогольной (метаболически-ассоциированной) жировой болезни печени. Цели пересмотра сформулированы как повышение осведомленности медицинских работников и пациентов о причинах и патогенезе заболевания, его течении, лечении и прогнозе. Сформулированы недостатки и противоречия классификации, которая применяется сегодня, такие как: стигматизация, связанная с акцентом на единственном этиологическом факторе заболевания, рассмотрением наиболее существенного фактора прогноза пациентов – кардиометаболического – и недооценкой других факторов прогрессирования заболевания, отсутствие понимания диагностической точности и места применения неинвазивных исследований, невозможность четкой формулировки критериев включения пациентов в клинические исследования и как итог – отсутствие новых, эффективных лекарственных препаратов. Термины «неалкогольная» и «жировая» решено рассматривать как потерявшие свою актуальность, в связи с чем в качестве альтернативы предложено использовать термин «стеатозная болезнь печени (steatotic liver disease – SLD)». Термины «неалкогольная жировая болезнь печени (non-alcoholic fatty liver disease – NAFLD)» или «метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени (metabolic associated fatty liver disease – MAFLD)» заменили следующим: «ассоциированная с метаболической дисфункцией стеатозная болезнь печени (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease – MASLD)». При ее сочетании с существенным приемом алкоголя формулируется диагноз из двух составляющих: метаболическая дисфункция (metabolic dysfunction – Met) и алкогольная болезнь печени (alcoholic liver disease – ALD) – MetALD. Основополагающим моментом в патогенезе MASLD считается наличие кардиометаболического фактора. Потребление алкоголя усугубляет воздействие кардиометаболического фактора и увеличивает риск декомпенсации поражения печени. Термин «неалкогольный стеатогепатит (nonalcoholic steatohepatitis – NASH)» заменен на «стеатогепатит, ассоциированный с метаболической дисфункцией (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis – MASH)». Принятие новой номенклатуры должно способствовать улучшению понимания патогенеза поражения печени и исходов болезни, а также внести вклад в улучшение качества диагностики и лечения.

В статье приводятся патографические данные знаменитого врача и ученого Уильяма Ослера. Обсуждаются возможные причины его последней болезни, особенности течения, диагностические походы и методы лечения, используемые в медицине начала ХХ в. По иронии судьбы Уильям Ослер оказался жертвой заболевания, изучением которого занимался практически всю жизнь, став автором одного из знаменитых афоризмов: «пневмония друг стариков».