Терапевтический архив

Цель. Осветить актуальность гастроинтестинальных проявлений цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ), выделить основные факторы риска ее развития, а также современные тенденции в диагностике и лечении.

Основные положения. ЦМВИ является одним из самых распространенных оппортунистических заболеваний, которое характеризуется многообразием проявлений от бессимптомного течения до тяжелых генерализованных форм с поражением внутренних органов и систем организма. Распространенность ЦМВИ во всем мире составляет 20–95%. Особое внимание уделяется своевременной диагностике, лечению и профилактике ЦМВИ. «Золотым стандартом» в диагностике болезней органов пищеварения, ассоциированных с ЦМВИ, являются иммуногистохимическое исследование и обнаружение ДНК цитомегаловируса в тканях методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Несомненный интерес в диагностике ЦМВИ представляет обнаружение ДНК цитомегаловируса в кале методом цифровой ПЦР. По сравнению с количественной цифровая ПЦР обладает более высокой точностью и чувствительностью. В терапии 1-й линии препаратами выбора являются ганцикловир и валганцикловир. Для лечения пациентов с ЦМВИ, рефрактерной к одной или нескольким предшествующим терапиям, успешно применяют марибавир. Одно из перспективных направлений в лечении цитомегаловирусного колита у пациентов с язвенным колитом – трансплантация фекальной микробиоты.

Заключение. Своевременное выявление факторов риска развития ЦМВИ, внедрение инновационных методов и подходов в диагностике, использование эффективных методов лечения болезней органов пищеварения, ассоциированных с ЦМВИ, позволяют улучшить прогноз основного заболевания и снизить риск развития ургентных состояний в гастроэнтерологии.

Цель. Определить роль клинико-эндоскопических, лабораторных и иммуноморфологических показателей в прогнозировании возникновения и течения колоректального рака (КРР) у больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки (ДБТК).

Материалы и методы. Обследованы 175 человек с ДБТК. Больные разделены на 3 группы: 1-я группа – 85 пациентов с ДБТК; 2-я группа – 45 пациентов с ДБТК в сочетании с аденоматозными полипами (АП); 3-я группа – 45 с ДБТК с установленным КРР (I или II стадии). Группу контроля составили 30 практически здоровых человек. Больные и здоровые обследованы по единой программе, включающей клинические, лабораторные, инструментальные и иммуноморфологические методы [использование первичных антител к p53 (mAb clone DO-7 product no. PA0057, Leica Biosystems, Leica Bond III) и Ki-67(Ab16667, Abcam, UK)] исследования.

Результаты. У пациентов с ДБТК и КРР запор встречался чаще, чем у пациентов с ДБТК и ДБТК с АП (p<0,05). У пациентов с ДБТК и колоректальной неоплазией чаще верифицировали положительную реакцию на скрытую кровь в кале по сравнению с группой с ДБТК (p<0,05). Показатели содержания глюкозы и холестерина в плазме крови, а также индекса массы тела у больных с ДБТК в сочетании с АП и КРР оказались выше, чем у лиц с ДБТК (p<0,05). У пациентов с ДБТК в сочетании с АП и КРР определялся достоверно более высокий уровень экспрессии Ki-67 и p53 по сравнению с пациентами с ДБТК без колоректальной неоплазии (p<0,05). При этом у пациентов с ДБТК в сочетании с КРР уровень экспрессии Ki-67 и p53 оказался выше, чем у пациентов с ДБТК, имеющих АП (p<0,05).

Заключение. У пациентов с ДБТК в сочетании с АП и КРР определялись более высокие показатели глюкозы, холестерина в плазме крови, а также индекса массы тела по сравнению с группой больных с ДБТК (p<0,05). При этом результаты определения Ki-67 и p53 в слизистой оболочке толстого кишечника необходимо рассматривать как важные прогностические маркеры развитии КРР у пациентов с ДБТК.

Обоснование. Антикоагулянты (АК) – препараты высокого риска, неправильное применение которых может приводить к развитию кровотечений и тромбозов. В основе предотвратимых осложнений антикоагулянтной терапии лежат лекарственные ошибки. Выявление и анализ ошибок применения АК позволяет выявить слабые места в системе лекарственной безопасности медицинских организаций.

Цель. Разработать эффективный метод систематического выявления ошибок применения АК для последующего изучения, анализа и разработки эффективных мер по повышению безопасности пациентов.

Материалы и методы. Исследование проведено в многопрофильном стационаре на 4924 пациентах, госпитализированных в 2019–2021 гг. и получавших АК. По лабораторным триггерам (международное нормализованное отношение ≥4, сывороточный креатинин ≥133 мкмоль/л и скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м²) выявлено 4304 случая. Объединение лабораторных триггеров с данными пациентов, принимающих АК, позволило разработать комбинированные триггеры. Все выявленные по комбинированным триггерам случаи проанализированы двумя клиническими фармакологами, проведена согласованная оценка корректности тактики терапии АК и возможных лекарственных ошибок. Триггер считали положительным при выявлении дефекта применения АК в истории болезни, отобранной по данному триггеру.

Результаты. По комбинированным триггерам выявлены 253 пациента с возможными ошибками применения АК (5,3% всех пациентов, принимавших АК). Применение комбинированных триггеров позволило уменьшить количество случаев, подлежащих аудиту, на 97,3%. Ошибки применения выявлены у 137 пациентов. Положительная прогностическая ценность отдельных комбинированных триггеров варьировала от 0 до 63,9%. Совокупная положительная прогностическая ценность используемых в нашем исследовании триггеров составила 54,2%. Дефекты применения АК наблюдались у 2,8% пациентов, которым назначались парентеральные и пероральные АК.

Заключение. Представлен метод систематического выявления ошибок применения АК в сплошной выборке госпитализированных пациентов, позволяющий выявить типичные ошибки применения АК для последующего анализа и разработки мер по снижению риска предотвратимого вреда при применении АК.

Цель. Определить фенотипические варианты пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), гиперчувствительный пищевод (ГП), функциональная изжога (ФИ) при использовании суточной рН-импедансометрии и манометрии пищевода высокого разрешения (МПВР).

Материалы и методы. Обследованы 55 нативных пациентов с симптомами ГЭРБ, которые ранее не получали лечение, а также 48 лиц контрольной группы (КГ). Средний возраст обследованных составил 45,0 года (95% доверительный интервал – ДИ 41,0–48,9). Больных распределяли на группы на основании типичных симптомов (изжоги, отрыжки, срыгивания, одинофагии, дисфагии), анамнеза, результатов эндоскопии и суточной рН-импедансометрии. Больные с типичными симптомами ГЭРБ и эрозивным эзофагитом (ЭЭ) степени В, С, D по Лос-Анджелесской классификации (LA) по данным эндоскопии исключены из дальнейшего исследования. Всем пациентам без изменений слизистой оболочки пищевода при эндоскопии или при ЭЭ степени А по LA (предположительно НЭРБ) проводили суточную рН-импедансометрию и МПВР без приема ингибиторов протонной помпы. Оценивали экспозицию кислоты, количество кислых рефлюксов, наличие связи симптомов с рефлюксами (индекс симптома и вероятность ассоциации симптома с рефлюксом), средний ночной базальный импеданс и индекс пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны. При МПВР оценивали структуру (наличие или отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) и функцию (наличие или отсутствие гипотонии нижнего пищеводного сфинктера) пищеводно-желудочного перехода, а также двигательную функцию грудного отдела пищевода. Результаты МПВР интерпретировали в соответствии с Чикагской классификацией 3-го пересмотра (2015 г.).

Результаты. Число кислых рефлюксов составило у больных НЭРБ 71,0 (95% ДИ 58,4–83,7), у лиц с ГП – 38,5 (95% ДИ 28,3–49,0), при ФИ – 13,0 (95% ДИ 6,5–18,2), в КГ – 16,5 (95% ДИ 9,0–21,0). Средний ночной базальный импеданс составил у пациентов с НЭРБ 1300 Ом (95% ДИ 1000–1986), у лиц с ГП – 1725 Ом (95% ДИ 1338–2261), при ФИ – 2760 Ом (95% ДИ 2453–3499), в КГ – 2515 Ом (95% ДИ 2283–2700). Индекс пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны составил у пациентов с НЭРБ 61% (95% ДИ 57–71), с ГП – 85% (95% ДИ 82–88), при ФИ – 71% (95% ДИ 64–78), в КГ – 66% (95% ДИ 63–69). Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и/или гипотонию нижнего пищеводного сфинктера чаще регистрировали у пациентов с НЭРБ (23%), чем в КГ (13,3%). Неэффективная моторика выявлена у 34% больных НЭРБ, у 23% лиц с ФИ и у 66,7% пациентов с ГП.

Заключение. Полученные результаты подтверждают гипотезу о том, что пациенты с симптомами ГЭРБ представляют собой гетерогенную популяцию. Проведение суточной pH-импедансометрии и МПВР позволяет дифференцировать эндоскопически негативных пациентов с симптомами ГЭРБ и больных с ЭЭ степени А по LA на НЭРБ, ГП и ФИ.

Цель. Оценить клинико-экономическую эффективность применения дапаглифлозина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (ХСНнФВ) левого желудочка в Российской Федерации в различных подгруппах стандартной терапии (СТ) ХСН.

Материалы и методы. Проведен клинико-экономический анализ применения лекарственного препарата дапаглифлозин в добавление к СТ в сравнении с СТ в различных подгруппах больных с ХСНнФВ методом моделирования. Расчет затрат осуществляли в математической модели, адаптированной к условиям здравоохранения РФ, путем использования российских стоимостных показателей и характеристик популяции пациентов.

Результаты. Показано, что добавление дапаглифлозина целесообразно с точки зрения оценки клинической и экономической эффективности вне зависимости от исходной схемы (применения ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитора [АРНИ] или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента [ИАПФ]/блокаторов рецепторов ангиотензина [БРА]) лекарственной СТ ХСНнФВ и во всех случаях приводит к увеличению продолжительности жизни, снижению количества госпитализаций и неотложных визитов по причине ХСН, а также сердечно-сосудистой смертности. Полученные значения добавленной стоимости за дополнительный год жизни во всех случаях существенно ниже значения порога готовности платить, что говорит о клинико-экономической эффективности стратегии назначения дапаглифлозина в составе СТ пациентам с ХСНнФВ. В случае добавления дапаглифлозина значения дополнительной стоимости добавленного года жизни в 3 рассмотренных вариантах СТ (АРНИ или ИАПФ/БРА, только ИАПФ/БРА и только АРНИ) составили 291 256, 279 571, 338 374 руб. соответственно. Таким образом, сценарий применения дапаглифлозина с СТ, включавшей только ИАПФ/БРА, характеризуется наименьшей дополнительной стоимостью и обладает наилучшими клинико-экономическими характеристиками. При этом сценарий применения с СТ, включавшей только АРНИ, характеризуется наибольшим значением дополнительной стоимости добавленного года жизни.

Цель. Изучение влияния различных сопутствующих заболеваний (СЗ) и состояний на исходы лечения больных туберкулезом (ТБ).

Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование с включением всех больных ТБ в возрасте 18 лет и старше, зарегистрированных для лечения в Москве в период начала 2021 г. – конца III квартала 2022 г., всего 3039 человек. Использовали данные системы регионального эпидемиологического мониторинга ТБ; анализировали частоту и спектр сопутствующей патологии, ее влияние на риск неблагоприятного исхода (НБИ) лечения и летальность больных с помощью одномерного и регрессионного анализа.

Результаты. СЗ выявлены у 1528 (50,3%) пациентов (95% доверительный интервал – ДИ 48,5–52,1%); преобладали ВИЧ-инфекция (18,0%), хронические неспецифические заболевания легких (9,6%), сердечно-сосудистая патология (8,2%). Наличие коморбидной патологии увеличивало вероятность неэффективного лечения (отношение шансов – ОШ 2,56, 95% ДИ 2,22–3,03) и летального исхода (ОШ 2,45, 95% ДИ 1,67–3,59). Независимыми факторами риска НБИ являлись ВИЧ-инфекция (ОШ 4,10, 95% ДИ 3,36–5,10), пагубное употребление психоактивных веществ (ОШ 2,57, 95% ДИ 1,70–3,66), хронические неспецифические заболевания легких (ОШ 1,39, 95% ДИ 1,04–1,88), сахарный диабет (ОШ 1,69, 95% ДИ 1,15–2,48), патология печени (ОШ 2,10, 95% ДИ 1,46–3,03), психические заболевания (ОШ 2,01, 95% ДИ 1,32–3,06). Доля умерших больных ТБ составила 13,4%; наиболее значимыми предикторами летальности являлись ВИЧ-инфекция (ОШ 3,89, 95% ДИ 2,42–6,22) и заболевание печени (ОШ 1,90, 95% ДИ 1,27–2,82). Построена модель коморбидомы, позволяющая оценить значение разных СЗ для прогноза болезни пациентов.

Заключение. Наличие СЗ (ВИЧ-инфекции, заболеваний печени) является значимым фактором риска НБИ этиотропного лечения и летальности у больных ТБ, что необходимо учитывать при организации и оказании противотуберкулезной помощи коморбидным пациентам.

Цель. Оценить эффективность 7-дневного лечения рабепразолом (Разо^®) в дозе 20 мг 1 раз в сутки у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) и эзофагитом на основании мониторирования результатов pH-импедансометрии желудка и пищевода и оценки клинической симптоматики.

Материалы и методы. Обследованы 30 больных с типичными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В исследование включались пациенты, которым проведены pH-импедансометрия, эндоскопическое обследование и назначено лечение рабепразолом в дозе 20 мг 1 раз в день. Клинический мониторинг осуществлялся во время трех визитов: до начала лечения, через 3 и 7 дней лечения. Контрольная pH-импедансометрия выполнялась через 7 дней терапии. Третий визит являлся конечной точкой исследования.

Результаты. Через 7 дней лечения ответ для изжоги составил 86,7% в общей группе пациентов с ГЭРБ, 94,4% – у лиц с НЭРБ и 75,0% – у больных с эзофагитом в стадии А и В. После 7-дневной терапии рабепразолом мы зарегистрировали у больных ГЭРБ достоверное снижение общего количества рефлюксов (с 88 до 54; p<0,001), количества кислых рефлюксов (с 53 до 22; p<0,001), индекса DeMeester (с 23,81 до 7,62; p<0,001), AET (с 7,54 до 2,01; p<0,001) в пищеводе и увеличение медианы суточной рН (с 1,8 до 5,4; p<0,001) и времени с pH>4 в желудке (c 2,57 ч и 10,7% до 12,3 ч и 51,3%; p<0,001). Семидневная терапия рабепразолом сопровождалась выраженным улучшением у больных ГЭРБ по всем параметрам качества жизни. Сто процентов пациентов с ГЭРБ оценивали свою удовлетворенность терапией как «хорошую» и «очень хорошую».

Заключение. В результате 7-дневной терапии пациентов с НЭРБ и эзофагитом препаратом Разо^® в дозе 20 мг/сут получен прекрасный клинический ответ, подтвержденный выраженной оптимизацией показателей pH-импедансометрии.

Синдром Барта – редкое генетическое заболевание, вызванное аномальным метаболизмом кардиолипина, характеризующееся высокой смертностью в течение 5 лет от постановки диагноза в связи с сердечной недостаточностью и/или инфекционными осложнениями. В статье представлен клинический случай взрослого пациента c синдромом Барта. Описываются особенности течения заболевания, в том числе и трансформация гипертрофического типа кардиомиопатии в гипокинетический тип на фоне взросления этого пациента. В данной статье демонстрируется сложность в подборе оптимального лечения пациента с синдромом Барта в реальной клинической практике в условиях отсутствия четко прописанных рекомендаций и патогенетической терапии.

Транспортный белок железа ферритин является белком острой фазы воспаления, оксидативного стресса, биомаркером цитолиза и ферроптоза. Воспаление, оксидативный стресс и перегрузка железом – характерные процессы патофизиологии старения. Гидролизаты плаценты человека представляют собой перспективное гепатопротекторное средство для антивозрастной терапии. Работа выполнена с целью систематизации данных по ферритину как маркеру старения и идентифицирования в составе гидролизатов плаценты человека «Лаеннек» (производитель – Japan Bioproducts) пептидов, противодействующих патофизиологии старения, в том числе через регуляцию обмена железа и ферритина. Результаты фундаментальных и клинических исследований подтверждают приведенные взаимосвязи и позволяют утверждать, что уровни ферритина в крови характеризуют хронологическое и биологическое старение организма человека.

Диагностика бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) остается актуальной проблемой современной медицины в России. Недостаточный уровень диагностики и контроля этих заболеваний приводит к серьезным последствиям для здоровья населения и экономическому ущербу. Эффективные инициативы по повышению уровня диагностики и контроля БА и ХОБЛ включают организацию образовательных мероприятий, инструментальные методы обследований, использование мобильных кабинетов для выездной работы в отдаленные населенные пункты и внедрение медицинских информационных систем. Внедрение цифровых технологий в медицинскую практику поможет улучшить качество медицинской помощи, повысить эффективность работы медицинских учреждений и обеспечить своевременную диагностику и контроль заболеваний органов дыхания. Внедрение современных подходов и методов в диагностику БА и ХОБЛ, активное использование валидированных опросников и медицинских информационных систем позволят улучшить качество жизни пациентов и снизить риски осложнений и обострений заболеваний.

Авторы впервые провели исторический анализ первоисточников и выделили 3 этапа истории отечественной пульмонологии, назвав имена восьми ее основоположников. Содержание раскрыто в двух статьях (первая опубликована в №3 нашего журнала за 2024 г.). Данная статья-продолжение рассказывает о втором (пульмонология как самостоятельная научно-учебная дисциплина в рамках клиники внутренних болезней) и третьем (как новая врачебная специальность) этапах истории пульмонологии в XX в.