Том 96, № 7 (2024): VARIO

Понимание природы катехоламин-секретирующих опухолей существенно изменилось в последние годы, что отразилось и на терминологии, и на классификации. Феохромоцитома/параганглиома (ФХЦ/ПГ) является редкой нейроэндокринной опухолью из хромаффинной ткани, продуцирующей и секретирующей катехоламины. Частота развития ФХЦ/ПГ относительно невелика и составляет 2–8 случаев на 1 млн населения в год, среди пациентов с артериальной гипертонией их распространенность – 0,2–0,6%. Однако несвоевременно диагностированные случаи ФХЦ/ПГ сопряжены с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и высоким уровнем смертности. В консенсусе представлены клинические проявления течения заболевания с акцентом на течение артериальной гипертонии как наиболее часто встречающегося симптома при ФХЦ/ПГ; рассматриваются современные представления об особенностях диагностики, аспектах предоперационной подготовки, лечении и последующем наблюдении пациентов с ФХЦ/ПГ.

Цель. Изучить выявляемость нарушений метаболизма глюкозы, назначенную сахароснижающую терапию и ее эффективность в когорте пациентов с ранее диагностированным сахарным диабетом (СД), госпитализированных для планового эндопротезирования суставов нижних конечностей.

Материалы и методы. В одноцентровое когортное проспективное исследование включены 502 пациента, у которых собирали анамнез заболевания, сведения о ранее диагностированном СД и назначенной сахароснижающей терапии по данным медицинской документации, а также со слов самих пациентов. В рамках предоперационного обследования измерен уровень глюкозы в венозной крови, а при наличии ранее диагностированного СД рекомендовалось измерить уровень гликированного гемоглобина (HbA_1с).

Результаты. Исследуемую популяцию составили 180 (35,9%) мужчин и 322 (64,1%) женщины. Среди них у 99 (19,7%) человек диагностированы нарушения обмена глюкозы [СД 1-го типа – 1 (0,2%) пациент, СД 2-го типа – 90 (17,9%) пациентов, нарушение толерантности к глюкозе – 8 (1,6%) пациентов]. У 8 пациентов СД 2-го типа впервые диагностирован в рамках предоперационной подготовки. HbA_1с перед госпитализацией измерен у 26 пациентов с СД, средний уровень составил 7,0±1,4%. При анализе сахароснижающей терапии почти 1/2 пациентов с СД – 47 (47,5%) – получали монотерапию метформином, 8 пациентов с нарушением толерантности к глюкозе и 8 пациентов с впервые выявленным СД не получали медикаментозной терапии. Целевые значения гликемии на фоне терапии достигнуты у 36 (36,4%) пациентов, а целевые значения HbA_1с – у 21 пациента.

Заключение. В когорте пациентов, госпитализированных для выполнения планового эндопротезирования суставов нижних конечностей, наблюдается достаточно высокая частота нарушений метаболизма глюкозы, причем у ряда пациентов СД впервые обнаружен во время предоперационного обследования. В качестве сахароснижающей терапии чаще всего используется метформин, а целевые значения гликемии на фоне лечения достигнуты менее чем у 1/2 (36,4%) пациентов. Частота измерения уровня HbA_1с низкая, что требует дополнительного популяционного анализа с целью определения причин и оптимизации стратегии ведения пациентов.

Цель. Оценить эффективность и безопасность усовершенствованной техники позиционирования эндокардиальных электродов устройства модуляции сердечной сократимости (МСС).

Материалы и методы. Система МСС имплантирована 100 пациентам, из них у 60 электроды МСС позиционировали в наиболее оптимальные зоны перфузии миокарда, в частности в зону наименьшего очагово-рубцового/фиброзного поражения (c суммарным количеством баллов в покое от 0 до 1–2 и интенсивностью радиофармпрепарата не менее 30%), а 40 больным – по стандартной методике. До имплантации системы МСС у 60 человек проводили сцинтиграфию и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с технецием-99m-метоксиизобутилизонитрилом в покое с целью определения наиболее оптимальных зон позиционирования электродов, а у 100 больных исходно и через 12 мес – трансторакальную эхокардиографию с целью оценки эффективности оперативного лечения.

Результаты. Усовершенствованная техника позиционирования желудочковых электродов ассоциирована с наилучшим обратным ремоделированием миокарда левого желудочка, особенно у пациентов с ишемической хронической сердечной недостаточностью, с меньшей лучевой нагрузкой на хирурга и больного, а также с отсутствием осложнений, обусловленных электродами.

Заключение. На предоперационном этапе пациентам до имплантации устройства МСС рекомендовано выполнять сцинтиграфию и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с технецием-99m-метоксиизобутилизонитрилом в покое для оценки наличия рубцовых зон/фиброза миокарда в передне- и нижне-перегородочной областях межжелудочковой перегородки левого желудочка с последующей имплантацией желудочковых электродов в зону наименьшего рубцового/фиброзного поражения, что позволит достигнуть оптимальных параметров стимуляции, повысить эффективность терапии МСС, снизить лучевую нагрузку на медицинский персонал и больного во время оперативного вмешательства.

Цель. Оценка эффективности и безопасности терапии левилимабом у пациентов с ревматоидным артритом (РА) высокой и умеренной степени активности в реальной клинической практике.

Материалы и методы. Проспективное наблюдательное исследование (срок – 6 мес) с участием 35 пациентов с РА (29 женщин и 6 мужчин, средний возраст 53,17±13,2 года), проходивших лечение в ГБУЗ «НИИ – ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского» г. Краснодара. Всем пациентам, включенным в исследование, был назначен препарат левилимаб (Илсира).

Результаты. Уже через 1 мес наблюдения отмечалось снижение клинико-лабораторной активности процесса в виде уменьшения числа болезненных суставов – 17,0 (14,0; 20,0) vs 8,0 (6,0; 10,0); p=0,000001, числа припухших суставов – 3,0 (2,0; 4,0) vs 0,0 (0,0; 0,0); р=0,000002, снижения интенсивности болевого синдрома по Визуальной аналоговой шкале – 60,0 (60,0; 70,0) мм vs 30,0 (20,0; 40,0) мм (р=0,000001). Также к концу 1-го месяца терапии отмечено снижение индексов клинической активности DAS28-СОЭ на 43%, SDAI на 60%, CDAI на 55%. Отмечена положительная динамика лабораторных показателей — уменьшение скорости оседания эритроцитов на 76%, уровня С-реактивного белка на 98%. К 6-му месяцу терапии зафиксировано снижение ревматоидного фактора на 36%, антител к циклическому цитруллинированному пептиду – на 11%, однако их динамика не достигла статистической значимости. К концу 4-й недели лечения у 24 (68,6%) пациентов отмечено повышение уровня общего холестерина крови – 5,1 (3,91; 6,0) ммоль/л vs 6,1 (4,99; 7,07) ммоль/л (p=0,000006), при этом у 11 (45,8%) пациентов данной группы отмечался исходно повышенный уровень холестерина (6,4±0,6 ммоль/л). У 5 (14,3%) пациентов на 4-й неделе зафиксировано повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ) – 17,0 (11,0; 25,0) Ед/л vs 32,0 (22,0; 43,0) Ед/л (p=0,000062) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) – 19,0 (14,0; 24,0) Ед/л vs 25,0 (18,0; 36,0) Ед/л (p=0,000171), у 1 (2,85%) пациента отмечено повышение АЛТ и АСТ выше нормы (АЛТ – 144 Ед/л, АСТ 52 – Ед/л), что потребовало отмены левилимаба. У 2 (5,7%) пациентов к концу 4-й недели зарегистрировано снижение абсолютного числа нейтрофилов – 3,2 (2,6; 4,0)×10Е⁹/л vs 2,3 (2,0; 2,5)×10Е⁹/л (p=0,002), что не требовало отмены лечения, так как число клеток сохранялось более 1×10Е⁹/л. На фоне терапии левилимабом 162 мг подкожно 1 раз в неделю доля пациентов, принимающих преднизолон, снизилась с 46% на момент начала терапии до 11% к концу 6-го месяца терапии.

Заключение. Левилимаб является высокоэффективным препаратом для лечения пациентов с РА высокой и средней степени активности, имеет благоприятный профиль переносимости и безопасности.

Несмотря на наличие различных признаков амилоидоза сердца («красные флаги»), внедрение в рутинную практику новых неинвазивных методов диагностики (технологии Speckle Tracking с помощью эхокардиографии, сцинтиграфии миокарда с пирофосфатом технеция, генетического тестирования, скрининга на свободные легкие цепи иммуноглобулинов для исключения AL-амилоидоза), которые обладают высокой специфичностью и чувствительностью, транстиретиновая (ATTR) кардиомиопатия все еще остается сложно диагностируемым заболеванием, особенно в ранние сроки, когда лечение является наиболее эффективным. В статье представлен клинический случай ATTR-амилоидоза с преимущественным поражением сердца, проявляющийся тяжелой диастолической сердечной недостаточностью, резистентной к лечению. Сроки от момента 1-го эпизода декомпенсации сердечной недостаточности до смертельного исхода составляют 4 мес, что подтверждает быстрое прогрессирование тяжелой бивентрикулярной дисфункции сердца. Несмотря на наличие у пациента кардиальных и экстракардиальных «красных флагов» ATTR-амилоидоза, диагноз установлен при аутопсии. В работе проанализированы возможные ошибки ранней диагностики на амбулаторном и стационарном этапах ведéния пациента.

Изучение кровотока становится новым трендом в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. На основе литературных и собственных данных представлен обзор применения 4D магнитно-резонансной визуализации потока при заболеваниях сердца и сосудов. Подробно изложено основное состояние вопроса об особенностях применения методики при разных патологиях сердечно-сосудистой системы, рассмотрены приоритеты, ограничения и перспективные направления использования методики с учетом целей практической медицины. Обзор состоит из 2 частей: 1-я часть посвящена общим вопросам, ограничениям методики и 4D-картированию потока у пациентов с поражением магистральных сосудов; во 2-й части акцент сделан на использование 4D магнитно-резонансного томографического потока при изучении внутрижелудочкового кровотока и на применение методики при врожденных пороках сердца и сосудов.

В статье обсуждаются причины и течение последней болезни И.С. Тургенева. Писателя консультировали многие известные французские и русские врачи, которые ставили различные диагнозы и использовали разнообразные методы лечения. Основным заболеванием, ставшим причиной смерти Тургенева, считается миксосаркома (один из вариантов саркомы) с поражением мягких тканей и грудных позвонков. В статье приводятся данные и обсуждаются альтернативные диагностические версии о характере заболевания и причинах смерти великого русского писателя.