Chronic kidney disease and chronic heart failure: impact on prognosis and choice of pathogenetic therapy

Full Text

Список сокращений

β-АБ – β-адреноблокаторы

АГ – артериальная гипертензия

АМКР – антагонисты минералокортикоидных рецепторов

АРНИ – ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина

ДИ – доверительный интервал

ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМТ – индекс массы тела

иНГЛТ-2 – ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа

ЛЖ – левый желудочек

МО – медицинская организация

ОР – отношение рисков

ПИКС – постинфарктный кардиосклероз

СД – сахарный диабет

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СН – сердечная недостаточность

СНнФВ – сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса левого желудочка

СНсФВ – сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка

СНумФВ – сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка

ФВ – фракция выброса

ХБП – хроническая болезнь почек

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

Введение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой серьезную проблему современного здравоохранения, являясь потребителем значительных материальных ресурсов вследствие высокой частоты госпитализации и неблагоприятного прогноза. ХСН довольно часто сосуществует с рядом сопутствующих заболеваний, среди которых хроническая болезнь почек (ХБП) имеет особое значение [1]. Концепция кардиоренального синдрома позволяет объяснить эти тесные взаимосвязи посредством сложных двунаправленных и взаимозависимых кардиоренальных и ренокардиальных отношений. С патофизиологической точки зрения кардиальные и почечные заболевания имеют ряд общих механизмов, включая воспалительный и иммуноопосредованный, нейрогуморальные реакции, метаболические изменения, в том числе костные и минеральные нарушения, измененную гемодинамику и кислотно-щелочной баланс, а также развитие анемии [1]. Учитывая патогенетические взаимодействия, наличие ХСН увеличивает вероятность ХБП и наоборот [2]. Согласно данным исследований до 30–50% пациентов с ХСН имеют снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м² [3]. Со снижением СКФ прогрессивно ухудшается прогноз пациентов с ХСН [4, 5]. Результаты последних клинических исследований ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-типа (иНГЛТ-2) и ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитора (АРНИ) наравне с улучшением прогноза у пациентов с ХСН показали и нефропротективный эффект у пациентов с ХБП [6–8], открывая широкие терапевтические возможности у коморбидных пациентов, сочетающих ХСН и ХБП. Наличие ХБП, особенно при далеко зашедших стадиях, зачастую сопряжено с определенными сложностями в лечении таких пациентов в реальной клинической практике, влияя на решение о начале терапии, повышении дозировок препаратов или прекращении возможной жизненно важной терапии из-за потенциальных рисков гиперкалиемии и ухудшения функции почек у пациентов с ХСН [9, 10].

Цель исследования – оценить влияние снижения СКФ на прогноз пациентов с ХСН, а также провести анализ реальной клинической практики в отношении частоты назначения патогенетической терапии ХСН, достижения целевых дозировок препаратов в зависимости от градации СКФ у пациентов, состоящих в Регистре ХСН Тюменской области.

Материалы и методы

В анализ включены медицинские данные 4077 пациентов с ХСН I–IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA), прошедших обследование и лечение в медицинских организациях (МО) Тюменской области за период с января 2020 по май 2023 г., с известными значениями СКФ. В формировании базы данных регистра ХСН приняли участие 14 поликлиник с прикрепленным населением, 1 консультативная поликлиника ГБУЗ ТО «ОКБ №1» и 6 стационаров Тюменской области, из них 5 стационаров имеют кабинеты ХСН.

Сбор медицинских данных больных осуществлялся врачами по месту жительства/месту обращения за медицинской помощью или по месту госпитализации с внесением данных в базу регистра ХСН, представляющего собой компьютерную программу с удаленным доступом, позволяющим в режиме онлайн осуществлять сбор медицинских данных из указанных МО. Централизованная электронная медицинская карта обеспечивает в бесшовном формате обмен данными между МО. Наполнение регистра ХСН построено таким образом, чтобы автоматически получать в центральный регистр максимальный объем информации из проведенных лабораторных, функциональных и инструментальных методов диагностики, динамику клинического состояния и назначенной патогенетической терапии во время визитов в центры ХСН.

Критерии включения в регистр: доказанная сердечная недостаточность (СН). Критерии исключения из регистра: возраст младше 18 лет, заключенные, смерть пациента, переезд в другой регион РФ, отказ от наблюдения. Все пациенты, включенные в исследование, подписали добровольное информированное согласие на включение в регистр ХСН.

Оценка систолической функции левого желудочка (ЛЖ) оценивалась согласно рекомендациям:

1) фракция выброса (ФВ) ЛЖ≥50% соответствует сохраненной систолической функции ЛЖ (СН с сохраненной ФВ ЛЖ – СНсФВ);

2) ФВ ЛЖ≤40% соответствует сниженной систолической функции (СН с низкой ФВ ЛЖ – СНнФВ);

3) ФВ ЛЖ 41–49% соответствует умеренно сниженной ФВ ЛЖ (СНумФВ) [11].

Критерии диагностики артериальной гипертензии (АГ) соответствовали рекомендациям по АГ (артериальное давление ≥140/90 мм рт. ст.) [12]. Сердечно-сосудистые заболевания определялись по кодам Международной классификации болезней 10-го пересмотра: ишемическая болезнь сердца – ИБС (I20-25), СН (I50), фибрилляция/трепетание предсердий (I48), сахарный диабет – СД (E10-11). Перенесенный инфаркт миокарда оценивался по ЭКГ-критериям (Q-ИМ). Из медицинских данных больных с ХСН учитывался диагноз «постинфарктный кардиосклероз» – ПИКС (I24.1). ХБП оценивалась по СКФ, рассчитанной по формуле CKD-EPI (мл/мин/1,73 м²) на основании содержания креатинина в плазме крови [13].

Также учитывались следующие критерии: принимаемая медикаментозная терапия, анамнез курения, наличие сопутствующих заболеваний: СД, хроническая обструктивная болезнь легких, ХБП, АГ, ИБС, клиника стенокардии, ПИКС, фибрилляция предсердий/трепетание предсердий, фибрилляция желудочков/желудочковая тахикардия.

Первичная конечная точка определена как смерть от всех причин. Процент дозы препаратов (<50%, 50–<100%, 100%) рассчитывался исходя из последнего назначения от целевой дозировки (табл. 1).

 

Таблица 1. Целевые дозы препаратов

Table 1. Target doses of drugs

Препарат	Целевая доза препарата, мг/сут
ИАПФ
Лизиноприл	40
Периндоприл	10
Эналаприл	20
Зофеноприл	30
Рамиприл	10
БРА
Валсартан	320
Кандесартан	32
Лозартан	150
Телмисартан	80
Азилсартан	80
Олмесартан	20
Ирбесартан	300
АРНИ
Валсартан/сакубитрил	400 (205,6/194,4)
β-АБ
Бисопролол	10
Карведилол	50
Метопролол	200
Небиволол	10
АМКР
Эплеренон	50
Спиронолактон	25

 

Статистический анализ данных осуществлялся с помощью пакета прикладных программ Excel 2010 г. и статистических программ SPSS Statistics 26.0 (IBM, США). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Использовались следующие методы статистического анализа: t-критерий Стьюдента, χ² Пирсона, точный критерий Фишера, post-hoc анализ с помощью χ² Пирсона c поправкой Бенджамини–Хохберга, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Для проведения анализа выживаемости использованы оценки Каплана–Мейера и графики функции выживаемости. Также выполнялся анализ выживаемости пациентов по методу регрессии Кокса, подразумевающему прогнозирование риска наступления события для рассматриваемого объекта и оценку влияния заранее определенных независимых переменных (предикторов) на этот риск. Риск рассматривается как функция, зависящая от времени. Базовые предположения, лежащие в основе метода, состоят в том, что все объясняющие переменные независимы, линейно влияют на риск наступления события, а также что риски наступления события для любых двух объектов в любой отрезок времени пропорциональны. Для всех проведенных анализов различия считали достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

Результаты

Исходные демографические и клинические характеристики всех исследуемых пациентов представлены в табл. 2. Мы включили в исследование 4077 человек (1662 мужчины и 2415 женщин), из которых 34,6% имели СКФ<60 мл/мин/1,73 м². Средний возраст составил 69,9±9,66 года, 25,2% пациентов старше 75 лет (n=1026). Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 31,4±6,66 кг/м², при этом 54,3% пациентов классифицировали как страдающих ожирением (ИМТ≥30 кг/м²) [14]. СКФ<60 мл/мин/1,73 м² чаще встречалась у женщин (40,2 и 26,6% соответственно; p<0,001).

 

Таблица 2. Исходные демографические и клинические характеристики всех исследуемых пациентов

Table 2. Baseline demographic and clinical characteristics of all study patiets

Показатель	Все (n=4077)	СКФ≥60 мл/мин/1,73 м2 (n=2665)	СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 (n=1412)	p
Возраст, лет	69,9±9,66	67,6±9,2	74,0±9,1	<0,001
Мужской пол, %	40,8	45,8	31,3	<0,001
ИМТ, кг/м2	31,4±6,66	31,4±6,78	31,5±6,44	0,581
ФВ ЛЖ, %	56±9,3	57±9,2	56±9,4	0,031
СДЛА, мм рт. ст.	25 (19; 34)	24 (17; 32)	28 (22; 38)	<0,001
Гемоглобин, г/л	135±17,5	137±16,6	130±18,6	<0,001
ТТГ, мЕд/л	2,11 (1,4; 3,18)	2,0 (1,3; 2,97)	2,3 (1,5; 3,59)	<0,001
NT-proBNP, пг/мл	378 (196; 759)	314 (178; 632)	513 (266; 1036)	<0,001
ТШХ, м	323±108,4	333±108,4	298±104,4	<0,001
ШОКС, баллы	3 (2; 4)	3 (2; 4)	3 (2; 5)	<0,001
Ферритин, мг/л	71,4 (33,8; 135,8)	70,8 (34,45; 132,15)	74,9 (31,8; 148,9)	0,401
Глюкоза, ммоль/л	6,4±2,48	6,3±2,51	6,6±2,41	0,011
СД, %	31,8	30,1	35,0	0,001
ХОБЛ, %	10,9	11,9	9,1	0,007
АГ, %	90,3	90,2	90,7	0,656
ИБС, %	61,1	57,9	67,1	<0,001
ПИКС, %	23,2	22,8	24,0	0,391
Фибрилляция/трепетание предсердий, %	36,4	32,4	44,1	<0,001
Желудочковая тахикардия, %	2,9	2,6	3,4	0,141
Анемия, %	21,1	17,4	29,0	<0,001
Курение, %	22,5	22,9	21,6	0,344
Приверженность терапии, %	68,0	67,2	69,5	0,148

Примечание. СДЛА – систолическое давление в легочной артерии, ТТГ – тиреотропный гормон, ТШХ – тест 6-минутной ходьбы, ШОКС – шкала оценки клинического состояния, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.

 

Пациенты с СКФ<60 мл/мин/1,73 м² чаще имели в анамнезе СД, ИБС и фибрилляцию предсердий, а также являлись более старшими по возрасту и демонстрировали более высокие значения N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) при меньшей дистанции в тесте 6-минутной ходьбы.

Данные о ФВ ЛЖ известны у 3640 пациентов, при разделении пациентов на фенотипы согласно ФВ ЛЖ не обнаружено статистически значимых различий при распределении пациентов по СКФ (табл. 3).

 

Таблица 3. Распределение пациентов в регистре по СКФ (CKD-EPI) в зависимости от фенотипа ХСН

Table 3. Distribution of patients in the registry according to glomerular filtration rate – GFR (CKD-EPI) depending on the phenotype of chronic heart failure (CHF)

Градации СКФ, %	Все (n=3640)	СНнФВ (n=258)	СНумФВ (n=531)	СНсФВ (n=2851)	p
≥90 мл/мин/1,73 м2	13,6	15,5	14,9	13,2	0,213
60–89 мл/мин/1,73 м2	52,3	48,1	47,6	53,5
45–59 мл/мин/1,73 м2	22,1	21,3	24,3	21,8
30–44 мл/мин/1,73 м2	9,8	13,6	10,9	9,3
15–29 мл/мин/1,73 м2	1,6	1,2	1,9	1,6
<15 мл/мин/1,73 м2	0,5	0,4	0,4	0,6

 

За время наблюдения (медиана составила 12 мес) зарегистрировано наступление 228 конечных точек, в том числе среди пациентов с СНнФВ – 32 (12,4%) случая, среди пациентов с СНумФВ – 54 (10,2%) случая, среди СНсФВ – 142 (5,0%) случая. У пациентов с СНнФВ и СНсФВ СКФ<45 мл/мин/1,73 м² ассоциировалась с увеличением риска наступления конечной точки, возрастая со снижением СКФ (рис. 1, 2), для пациентов с СНумФВ такой закономерности не отмечено (p=0,890). Проведенный с помощью метода Каплана–Мейера анализ показал, что среднее время наступления конечной точки у пациентов с СНнФВ и СКФ 15–29 мл/мин/1,73 м² составило 44±15,1 нед (95% ДИ 14,4–73,6 нед), СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м² – 81±2,6 нед (95% ДИ 76–86 нед), СКФ 45–59 мл/мин/1,73 м² – 86±2,9 нед (95% ДИ 80–92 нед), СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м² – 93±2,5 нед (95% ДИ 88–98 нед), СКФ≥90 мл/мин/1,73 м² – 117±27 нед (95% ДИ 64–170 нед); p=0,002. Подобная закономерность сокращения срока наступления конечной точки с уменьшением СКФ оказалась характерна и для пациентов с СНсФВ, особенностью пациентов с СНсФВ являлись более поздние сроки наступления смерти от всех причин при СКФ≤30 мл/мин/1,73 м²: СКФ<15 мл/мин/1,73 м² – 76±4,7 нед (95% ДИ 67–85 нед), СКФ 15–29 мл/мин/1,73 м² – 87±3,0 нед (95% ДИ 80,7–92,5 нед), СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м² – 85±1,5 нед (95% ДИ 82–88 нед), СКФ 45–59 мл/мин/1,73 м² – 102±0,8 нед (95% ДИ 100–104 нед), СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м² – 95±0,5 нед (95% ДИ 94–96 нед), СКФ≥90 мл/мин/1,73 м² – 111±1,7 нед (95% ДИ 107,7–114,5 нед); p<0,001.

 

Рис. 1. График функции выживания для смерти от всех причин у пациентов с СНнФВ в зависимости от СКФ (CKD-EPI)

Fig. 1. Plot of survival function for all-cause death in patients with HFrEF as a function of eGFR (CKD-EPI)

 

Рис. 2. График функции выживания для смерти от всех причин у пациентов с СНсФВ в зависимости от СКФ (CKD-EPI)

Fig. 2. Survival function plot for all-cause death in patients with HFpEF as a function of eGFR (CKD-EPI)

 

Анализ назначенной патогенетической терапии показал, что у пациентов с СНнФВ частота назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), β-АБ и антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР) уменьшалась, а АРНИ, наоборот, увеличивалась со снижением СКФ (табл. 4). В случае пациентов с СНумФВ подобная закономерность прослеживалась только для АМКР (табл. 5). У пациентов с СНсФВ сохранялась подобная пациентам с СНнФВ тенденция к уменьшению частоты назначения ИАПФ и АМКР со снижением СКФ, но она компенсировалась обратно пропорциональным увеличением частоты назначение блокаторов рецепторов ангиотензина – БРА (табл. 6).

 

Таблица 4. Патогенетическая терапия в зависимости от СКФ (мл/мин/1,73 м²) у пациентов с СНнФВ

Table 4. Pathogenetic therapy depending on GFR in patients with HFrEF

Группа препаратов, %	Все (n=258)	≥90 (n=40)	60–89 (n=124)	45–59 (n=55)	30–44 (n=35)	15–29 (n=3)	<15 (n=1)	p
ИАПФ	26,4	37,5	30,6	23,6	5,7	0	0	0,023
БРА	14,0	12,5	11,3	23,6	11,4	0	0	0,313
АРНИ	55,0	45,0	53,2	50,9	77,1	100	0	0,026
ИАПФ/БРА/АРНИ	95,3	95,0	95,2	98,2	94,3	100	0	0,001
β-АБ	90,7	85,0	93,5	98,2	77,1	66,7	100	0,006
АМКР	89,5	87,5	94,4	85,5	85,7	66,7	0	0,010
иНГЛТ-2	65,1	62,5	67,7	60,0	65,7	100	0	0,465
Квадритерапия с ИАПФ/БРА/АРНИ	57,0	52,5	60,5	56,4	51,4	66,7	0	0,725
Квадритерапия с АРНИ	38,4	25,0	40,3	38,2	45,7	66,7	0	0,341

 

Таблица 5. Патогенетическая терапия в зависимости от СКФ (мл/мин/1,73 м²) у пациентов с СНумФВ

Table 5. Pathogenetic therapy depending on GFR in patients with HFmrEF

Группа препаратов, %	Все (n=531)	≥90 (n=79)	60–89 (n=253)	45–59 (n=129)	30–44 (n=58)	15–29 (n=10)	<15 (n=2)	p
ИАПФ	41,6	51,9	41,9	41,9	29,3	30,0	0	0,107
БРА	27,3	22,8	24,1	31,8	32,8	40,0	100	0,069
АРНИ	26,0	20,3	26,5	23,3	37,9	30,0	0	0,223
ИАПФ/БРА/АРНИ	94,9	94,9	92,5	96,9	100	100	100	0,163
β-АБ	86,8	94,9	82,6	87,6	93,1	80,0	100	0,047
АМКР	83,6	79,7	82,2	89,1	87,9	70,0	0	0,006
иНГЛТ-2	37,9	48,1	37,5	32,6	36,2	50,0	0	0,222
Квадритерапия с ИАПФ/БРА/АРНИ	31,3	44,3	29,2	27,1	32,8	30,0	0	0,120
Квадритерапия с АРНИ	13,7	19,0	12,6	13,2	15,5	0	0	0,523

 

Таблица 6. Патогенетическая терапия в зависимости от СКФ (мл/мин/1,73 м²) у пациентов с СНсФВ

Table 6. Pathogenetic therapy depending on GFR in patients with HFpEF

Группа препаратов, %	Все (n=2851)	≥90 (n=376)	60–89 (n=1525)	45–59 (n=622)	30–44 (n=264)	15–29 (n=47)	<15 (n=17)	p
ИАПФ	41,6	49,2	43,6	37,6	35,2	19,1	0	<0,001
БРА	51,2	43,6	50,2	55,3	54,2	70,2	70,6	<0,001
АРНИ	3,6	3,2	2,8	3,7	7,2	8,5	5,9	0,006
ИАПФ/БРА/АРНИ	96,4	96,0	96,6	96,6	96,6	97,9	76,5	0,001
β-АБ	83,8	83,5	83,6	83,9	85,6	89,4	58,8	0,088
АМКР	62,0	58,8	59,6	69,8	68,9	44,7	11,8	<0,001
иНГЛТ-2	12,6	12,2	11,0	15,4	16,3	8,5	5,9	0,026
Квадритерапия с ИАПФ/БРА/АРНИ	8,8	8,8	7,5	11,9	10,2	4,3	0	0,014
Квадритерапия с АРНИ	1,9	2,1	1,6	1,8	3,4	0	0	0,384

 

Частота достижения целевой дозировки групп препаратов в зависимости от фенотипа ХСН представлена в табл. 7. Ста процентов целевой дозировки достигают более 90% пациентов, принимающих АМКР, во всем диапазоне ФВ ЛЖ, в то время как для β-АБ и АРНИ/ИАПФ/БРА процент пациентов, получающих полную терапевтическую дозировку препаратов, существенно ниже. Различий в частоте достижения целевой дозировки для β-АБ между различными фенотипами ХСН не выявлено. Для АРНИ/ИАПФ/БРА частота достижения дозы 50–<100% и 100% статистически значимо выше среди пациентов с СНсФВ, чем СНумФВ (p=0,005 и 0,027 соответственно) и СНнФВ (p=0,005 и <0,001 соответственно). При анализе целевых дозировок патогенетических препаратов градации достигнутых доз распределялись равномерно во всем диапазоне СКФ (рис. 3), таким образом, не получено статистически значимых различий в достигнутых дозах в зависимости от СКФ.

 

Таблица 7. Достижение целевых доз патогенетической терапии в зависимости от фенотипа ХСН

Table 7. Achievement of target doses of pathogenetic therapy depending on the phenotype of CHF

	СНнФВ (n=258)	СНумФВ (n=531)	СНсФВ (n=2851)	p
АРНИ/ИАПФ/БРА
<50%	61,6	51,5	39,9	<0,001
50–<100%	31,0	34,3	41,6
100%	7,3	14,2	18,5
β-АБ
<50%	38,4	35,8	37,9	0,387
50–<100%	41,7	47,9	46,6
100%	19,9	16,3	15,4
АМКР
<50%	0	0	0,1	0,663
50–<100%	9,2	9,0	7,3
100%	90,8	91,0	92,5

 

Рис. 3. Достижение целевых доз патогенетической терапии в зависимости от фенотипа ХСН и СКФ (a – СНнФВ; b – СНумФВ; c – СНсФВ)

Fig. 3. Achievement of target doses of pathogenetic therapy depending on the phenotype of CHF and GFR (a – HFrEF; b – HFmrEF; c – HFpEF)

 

Обсуждение

В популяционном исследовании ЭПОХА-ХСН в 2014 г. средний возраст больных составил 69,9±12,2 года [15]. Хотя доля пациентов пожилого возраста с ХСН увеличивается с течением времени, средний возраст пациентов в нашем исследовании сопоставим с таковым в исследовании ЭПОХА-ХСН, что позволяет предположить, что возраст не является ключевым фактором увеличения бремени. В ЭПОХА-ХСН отсутствуют данные о частоте ХБП, что можно отнести к ограничениям этого исследования. В силу существующих кардиоренальных взаимоотношений распространенность ХБП при ХСН выше, чем в общей популяции. Результаты эпидемиологических исследований в РФ показали, что у лиц трудоспособного возраста ХБП отмечается в 16% случаев [16]. Согласно данным C. Lawson и соавт. частота ХБП в изучаемой популяции больных ХСН составила 43%, при этом при разделении по гендерному признаку чаще встречалась среди женщин, чем мужчин (48% против 38%) [17]. По данным промежуточного анализа исследования ПРИОРИТЕТ-ХСН ХБП встречалась у 43,2% всех пациентов, при разделении на группы с СНнФВ, СНумФВ и СНсФВ частота составила 37,8, 43,6 и 50,4% соответственно [18]. В литературе имеются ограниченные сведения о более высокой распространенности ХБП среди пациентов с СНсФВ в сравнении с СНнФВ [19]. Распространенность почечной дисфункции, определенной как снижение СКФ<60 мл/мин/1,73 м², в нашем исследовании составила 34,6% и статистически значимо не различалась у пациентов с СНнФВ, СНумФВ и СНсФВ (p=0,130), а также чаще встречалась среди женщин (40,2% против 26,6%; p<0,001).

В исследовании I. Löfman и соавт. у пациентов с ХСН наблюдался рост смертности при снижении СКФ независимо от возраста, наличия СД или его отсутствия, класса по NYHA и уровня гемоглобина: СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м² – отношение рисков – ОР 0,86 (0,79–0,95), СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м² – 1,13 (1,03–1,24), СКФ 15–29 мл/мин/1,73 м² – 1,85 (1,67–2,07), СКФ<15 мл/мин/1,73 м² – 2,96 (2,53–3,47) по сравнению с СКФ≥90 мл/мин/1,73 м² [20]. По нашим данным при СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м², СКФ 15–29 мл/мин/1,73 м² и СКФ<15 мл/мин/1,73 м² риск смерти от всех причин возрастал в 2, 2,5 и 4 раза соответственно, данная закономерность оказалась характерна как для пациентов с СНнФВ, так и СНсФВ.

Терапия блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы является стандартной при ХСН, но в реальной клинической практике беспокойство по поводу гиперкалиемии или ухудшения функции почек приводит к недостаточному их использованию или назначению неоптимальных доз [16]. β-АБ улучшают результаты лечения пациентов с СНнФВ на всех стадиях ХБП, включая пациентов, находящихся на диализе [9]. Применение иНГЛТ-2 в свою очередь позволяет не только улучшить прогноз пациентов с ХСН, но и замедлить снижение СКФ [21]. Одной из слабых стороной реальной клинической практики является применение низких доз препаратов, что связано не только с проблемами приверженности пациентов терапии ХСН, но и с низкой активностью врачей реальной клинической практики [22], особенно в тех случаях, когда требуется ступенчатая титрация дозировок лекарственных препаратов.

В регистре CHAMP-HF среди пациентов с СНнФВ 27, 33 и 67% не назначались ИАПФ/БРА/АРНИ, β-АБ и АМКР соответственно. При назначении этих групп препаратов немногие пациенты получали целевые дозы ИАПФ/БРА (17%), АРНИ (14%) и β-АБ (28%), тогда как большинство (77%) пациентов получали целевые дозы АМКР [23]. Согласно данным исследования QUALIFY доля пациентов с ХСН, принимавших целевую дозу и ≥50% целевой дозы, оказалась также невысокой: 27,9 и 63,3% для ИАПФ, 14,8 и 51,8% – для β-АБ, 6,9 и 39,5% – для БРА соответственно [24]. По данным И.В. Фомина и соавт. из всех пациентов с ХСН, принимающих блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и β-АБ, только у 30,2 и 19,7% соответственно доза лекарственных средств оказалась выше 50% порога рекомендованных доз [25]. Согласно результатам нашего исследования частота назначения патогенетических препаратов среди пациентов с СНнФВ и СНумФВ оказалась существенно выше и составила для ИАПФ/БРА/АРНИ 95,3 и 94,9%, β-АБ – 90,7 и 86,8%, АМКР – 89,5 и 83,6%, иНГЛТ-2 – 65,1 и 37,9% соответственно. Частота использования ИАПФ являлась обратно пропорциональной снижению СКФ во всем диапазоне ФВ ЛЖ, тогда как БРА чаще назначались пациентам со сниженной СКФ среди пациентов с СНумФВ и СНсФВ, а АРНИ – пациентам СНнФВ. Доля пациентов, принимавших целевую дозу, в нашем исследовании существенно не увеличилась, повторяя таковую в других исследованиях. При разделении пациентов на подгруппы в зависимости от расчетной СКФ нами не получено статистически значимых различий в достижении целевых дозировок патогенетических препаратов во всем диапазоне ФВ ЛЖ. Частота назначения иНГЛТ-2 среди пациентов с СНнФВ в нашем исследовании достаточно высокая, но тем не менее остается потенциал для дальнейшего увеличения, в том числе и во всем диапазоне ФВ ЛЖ, особенно применительно к пациентам с ХБП.

Ограничения исследования

К ограничению исследования можно отнести неравномерное распределение пациентов в группы СНнФВ, СНумФВ и СНсФВ со значительно большим числом пациентов в группе СНсФВ, а также небольшое число пациентов с СКФ<30 мл/мин/1,73 м² в группах СНнФВ и СНумФВ.

Заключение

СКФ<60 мл/мин/1,73 м² встречается у каждого 3-го пациента с ХСН во всем диапазоне ФВ ЛЖ. Снижение СКФ ухудшает прогноз пациентов как с СНнФВ, так и СНсФВ, прямо пропорционально увеличиваясь с утяжелением стадии ХБП. Включение пациентов в программу наблюдения в рамках службы ХСН позволяет существенно приблизить проводимое лечение к оптимальной медикаментозной терапии согласно клиническим рекомендациям по лечению ХСН, в то же время требуются определенные усилия для преодоления сложностей с титрацией до целевых дозировок.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Источник финансирования. Исследование проведено при поддержке Департамента здравоохранения Тюменской области, ГБУЗ ТО «ОКБ №1», ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ».

Funding source. The study was conducted with the support of the Department of Health of the Tyumen Region, the Regional Clinical Hospital №1, and the Tyumen State Medical University.

About the authors

Evgeny M. Mezhonov

Tyumen State Medical University; Regional Clinical Hospital №1

Author for correspondence.
Email: emmrus@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6086-4578

д-р мед. наук, проф. каф. кардиологии и кардиохирургии с курсом скорой помощи Института клинической медицины; врач-кардиолог

Russian Federation, Tyumen; Tyumen

Oleg M. Reitblat

Regional Clinical Hospital №1

Email: emmrus@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9407-5497

канд. мед. наук, рук. Регионального сосудистого центра; главный внештатный специалист – кардиолог Минздрава России УФО

Russian Federation, Tyumen

Yulia A. Vyalkina

Tyumen State Medical University

Email: emmrus@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6470-5606

канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии с курсом эндокринологии Института клинической медицины

Russian Federation, Tyumen

Anna A. Airapetian

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: emmrus@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7064-5328

лаборант-исследователь лаб. мониторинга программ по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний

Russian Federation, Moscow

Natalia V. Lazareva

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: emmrus@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3253-0669

канд. мед. наук, вед. науч. сотр. лаб. мониторинга программ по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний

Russian Federation, Moscow

Fail T. Ageev

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: emmrus@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4369-1393

д-р мед. наук, проф., рук. научно-диспансерного отд.

Russian Federation, Moscow

Zoya N. Blankova

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: emmrus@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9858-6956

канд. мед. наук, науч. сотр., врач-кардиолог

Russian Federation, Moscow

Olga N. Svirida

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: emmrus@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1317-036X

канд. мед. наук, мл. науч. сотр., врач-кардиолог

Russian Federation, Moscow

Yulia Sh. Prints

Regional Clinical Hospital №1

Email: emmrus@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8331-6307

зав. кардиологическим отд-нием №1; гл. внештатный специалист – кардиолог Департамента здравоохранения Тюменской области

Russian Federation, Tyumen

Igor V. Zhirov

Chazov National Medical Research Center of Cardiology; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: emmrus@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4066-2661

д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности; проф. каф. кардиологии

Russian Federation, Moscow; Moscow

Sergey N. Tereshchenko

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: emmrus@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9234-6129

д-р мед. наук, проф., рук. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности

Russian Federation, Moscow

Sergey A. Boytsov

Chazov National Medical Research Center of Cardiology

Email: emmrus@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6998-8406

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., ген. дир.; гл. внештатный специалист – кардиолог Минздрава России Центрального, Уральского, Сибирского и Дальневосточного федеральных округов

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files