Том 90, № 10 (2018)

Абдоминальное ожирение (АО) является предиктором как сердечно-сосудистых заболеваний, так и сахарного диабета 2-го типа. Оценка его распространенности и изучение социально-экономического статуса лиц с данным фенотипом ожирения необходимы для разработки эффективных механизмов борьбы с этим фактором риска в популяции. Цель исследования - определить распространенность АО в популяции и оценить его связь с социально-экономическими факторами на основании данных, полученных в ходе исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология Сердечно-Сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации). От имени участников исследования* *Участники исследования ЭССЕ-РФ, соавторы: Иваново Романчук Светлана Викторовна - к.м.н., гл. врач ОБУЗ «Кардиологический диспансер», Шутемова Елена Алексеевна - д.м.н., зам. гл. врача по лечебной работе ОБУЗ «Кардиологический диспансер»; Белова Ольга Анатольевна - зам. гл. врача ОБУЗ «Кардиологический диспансер»; Назарова Ольга Анатольевна - д.м.н., проф., зав. каф. терапии и амбулаторной медицины ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия», ОБУЗ «Кардиологический диспансер»; Самара Дупляков Дмитрий Викторович - д.м.н., зам. гл. врача по медицинской части ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер» (СОККД); Гудкова Светлана Анатольевна - врач-кардиолог СОККД; Черепанова Наталья Александровна - врач-кардиолог СОККД; Воронеж Минаков Эдуард Васильевич - д.м.н., проф. каф. госпитальной терапии и эндокринологии ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России (ВГМУ им. Н.Н. Бурденко); Фурменко Галина Ивановна - к.м.н., доц. каф. госпитальной терапии и эндокринологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко; Бабенко Нина Ивановна - к.м.н., ассистент каф. госпитальной терапии и эндокринологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко; Азарин Олег Генрихович - зам. гл. врача БУЗ ВО ВОКБ №1, руководитель регионального сосудистого центра; Бондарцов Леонид Валерьевич - к.м.н., ассистент каф. госпитальной терапии и эндокринологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко; Хвостикова Алина Евгеньевна - врач БУЗ ВО ВОКБ№1; Волгоград Недогода Сергей Владимирович - д.м.н., проф., зав. каф. терапии и эндокринологии ФУВ ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России (ВолгГМУ); Ледяева Алла Александровна - ассистент каф. терапии и эндокринологии ФУВ ВолгГМУ; Чумачек Елена Валерьевна - лаборант каф. терапии и эндокринологии ФУВ ВолгГМУ; Оренбург Либис Роман Аронович - д.м.н., проф., зав. каф. госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России (ОрГМУ); Исаева Елена Николаевна - к.м.н., ассистент каф. госпитальной терапии ОрГМУ; Басырова Ирина Рафкатовна - клин. ординатор каф. госпитальной терапии ОрГМУ; Кондратенко Виктория Юрьевна - клин. ординатор каф. госпитальной терапии ОрГМУ; Лопина Екатерина Анатольевна - аспирант каф. госпитальной терапии ОрГМУ; Сафонова Дарья Владимировна - аспирант каф. госпитальной терапии ОрГМУ; Кемерово Артамонова Галина Владимировна - д.м.н., проф., зам. директора по научной работе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» (НИИ КПССЗ), зав. отд. оптимизации медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях; Скрипченко Алла Евгеньевна - к.м.н., в.н.с. лаб. эпидемиологии снрдечно-сосудистых заболеваний НИИ КПССЗ; Индукаева Елена Владимировна - н.с. лаб. эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний НИИ КПССЗ; Черкасс Нина Валерьевна - н.с. лаб. моделирования управленческих технологий НИИ КПССЗ; Максимов Сергей Алексеевич - к.м.н, доц., с.н.с. лаб. эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний НИИ КПССЗ; Данильченко Яна Владимировна - м.н.с. лаб. эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний НИИ КПССЗ; Мулерова Татьяна Александровна - к.м.н., н.с. лаб. эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний НИИ КПССЗ; Москва Баланова Юлия Андреевна - к.м.н., с.н.с. отдела эпидемиологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России (ГНИЦПМ); Евстифеева Светлана Евгеньевна - к.м.н., с.н.с. отдела эпидемиологии ГНИЦПМ; Капустина Анна Владимировна - с.н.с. отдела эпидемиологии ГНИЦПМ; Константинов Владимир Васильевич - д.м.н. проф., в.н.с. отдела эпидемиологии ГНИЦПМ; Муромцева Галина Аркадьевна - к.б.н., в.н.с. ГНИЦПМ; Оганов Рафаэль Гегамович - д.м.н., академик РАН, руководитель отд. профилактики коморбидных состояний ГНИЦПМ; Мамедов Мехман Ниязиевич - д.м.н., проф., зав. лаб. по разработке междисциплинарного подхода в профилактике хронических неинфекционных заболеваний отдела профилактики коморбидных состояний ГНИЦПМ; Тюмень Ефанов Алексей Юрьевич - к.м.н., ассистент каф. госпитальной терапии с курсом эндокринологии ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ» Минздрава России; Шалаев Сергей Васильевич - д.м.н., проф., зав. каф. кардиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ»; Медведева Ирина Васильевна - д.м.н., проф., член-корр. РАН, зав. каф. госпитальной терапии с курсом эндокринологии ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ»; Шава Владимир Петрович - к.м.н., врач-кардиолог Тюменского института терапии; Сторожок Марина Анатольевна - к.м.н., ассистент каф. госпитальной терапии с курсом эндокринологии ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ»; Республика Северная Осетия - Алания Гатагонова Тамара Магомедовна - д.м.н., проф., ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская ГМА» Минздрава России (СОГМА); Толпаров Георгий Валерьевич - аспирант каф. госпитальной терапии СОГМА; Астахова Замира Татарбековна - д.м.н., проф., зав. каф. госпитальной терапии СОГМА; Тогузова Залина Асланбековна - к.м.н., доц. каф. госпитальной терапии СОГМА; Томск Кавешников Владимир Сергеевич - к.м.н., н.с. отд-ния популяционной кардиологии с группой научно-медицинской информации, патентоведения и международных связей «Научно-исследовательский институт кардиологии» ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» (НИИ кардиологии); Карпов Ростислав Сергеевич - д.м.н., проф., акад. РАН, руководитель научного направления Томского НИМЦ, научный руководитель НИИ кардиологии Томского НИМЦ, зав. каф. факультетской терапии ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России; Серебрякова Виктория Николаевна - к.м.н., с.н.с. отд-ния популяционной кардиологии с группой научно-медицинской информации, патентоведения и международных связей НИИ кардиологии; Трубачева Ирина Анатольевна - д.м.н, руководитель отд-ния популяционной кардиологии с группой научно-медицинской информации, патентоведения и международных связей НИИ кардиологии.

Цель исследования - сравнить овариальный резерв у женщин с ожирением и здоровых женщин репродуктивного возраста. Материалы и методы. Обследовано 500 женщин молодого репродуктивного возраста (от 20 до 30 лет). Участницы разделены на равные группы (n=250) в зависимости от индекса массы тела (ИМТ): основная группа больных ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2) и группа сравнения (ИМТ <30 кг/м2). На 2-3-й день менструального цикла определяли маркеры овариального резерва: сывороточные уровни антимюллерова гормона (АМГ), ингибина В, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, эстрадиола, тестостерона и прогестерона, а также на 5-7-й день менструального цикла ультразвуковые параметры - количество антральных фолликулов и объем яичников. Результаты и обсуждение. Статистически достоверно различались такие параметры овариального резерва, как уровень АМГ (2,7±0,47 нг/мл в основной группе против 3,8±0,63 нг/мл в группе контроля; p<0,05), тестостерона (1,4±0,3 нмоль/л в основной группе, 0,7±0,2 нмоль/л - в группе контроля; p<0,01), объем яичников (7,2±1,9 см3 в основной группе и 9,5±1,7 см3 - в группе контроля; p<0,05), а также количество антральных фолликулов (13,3±4,5 в основной группе и 20,7±7,2 - в группе сравнения; p<0,01). Заключение. Для больных ожирением женщин молодого репродуктивного возраста характерно снижение показателей овариального резерва по сравнению со здоровыми женщинами, однако значения оцениваемых параметров у больных ожирением остаются в пределах референсных значений.

Цель исследования. Определение десиалированного аполипопротеина В-100 (апоВ-100) и липопротеидсодержащих циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК-ЛПНП) у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) на программном гемодиализе (ПГ) с сахарным диабетом (СД) 2-го типа и без него. Материалы и методы. Обследован 81 пациент с ХБП (50 мужчин / 31 женщина), получавших лечение ПГ, из них 36 (17/19) - с СД 2-го типа, 45 (33/12) - без СД 2-го типа. Определяли уровни общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ) и десиалированного апоВ-100 в плазме крови и ЦИК-ЛПНП. Для оценки степени развития атеросклероза использовали цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (ЦДС БЦА) с определением толщины интимо-медиального комплекса (ИМК). Результаты и обсуждение. Пациенты с СД 2-го типа имели высокие значения ОХС, ТГ (p<0,05). ЦДС БЦА показал увеличение толщины ИМК у всех пациентов, леченных ПГ, однако у больных СД толщина оказалась больше на 13% (p<0,05). У больных СД 2-го типа превалируют бляшки со стенозом до 50%, по сравнению с пациентами без СД (p<0,05). У пациентов с СД 2-го типа выявлен повышенный уровень цмЛПНП и ЦИК-ЛПНП в сравнении с пациентами без СД, получающими ПГ. Частота встречаемости достоверно выше для десиалированного апоВ-100 на 46% у больных с СД на гемодиализе по сравнению без СД (p<0,05). Отмечено повышение уровня ЦИК-ЛПНП на 39% (p<0,05) у пациентов с СД 2-го типа, по сравнению с больными без СД на фоне ПГ. Установлена средней силы корреляционная связь между десиалированным апоВ-100 и параметрами ЦДС БЦА (r=0,325), а также между уровнем ХС и наличием стенозов до 50% (r=0,465) у больных СД 2-го типа. Выявлено, что у пациентов с СД, получающих ПГ, острый инфаркт миокарда развивался на 79% чаще, чем у пациентов без СД (p<0,05). Заключение. Ускоренное развитие атеросклероза при СД 2-го типа и ХБП, подтвержденное при помощи ЦДС БЦА, может быть связано с повышением уровня атерогенных цмЛПНП.

Цель исследования. Анализ особенностей клинического течения первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) по данным эндокринологического отделения. Материалы и методы. Проведен анализ историй болезни пациентов с ПГПТ, госпитализированных в эндокринологическое отделение КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» с 1 января 2013 г. по 31 декабря 2016 г. Результаты и обсуждение. Представлены данные о 23 пациентах в возрасте от 24 до 78 лет (59 [52; 65]): 20 (87%) женщинах и 3 (13%) мужчинах. Манифестная форма ПГПТ диагностирована у 18 (78,3%) пациентов, мягкая - у 5 (21,7%). Малотравматичные переломы в анамнезе имелись у 7 (30,4%) пациентов, в том числе у 3 (13%) - позвонков или бедренных костей. Мочекаменная болезнь выявлена у 10 (43,5%) пациентов. У 8 (34,8%) пациентов причиной для начала диагностического поиска послужило обнаружение гиперкальциемии или образования в проекции околощитовидных желез при проведении ультразвукового исследования; у 4 (50%) из них диагностирован манифестный ПГПТ. У 10 (43,5%) пациентов период от манифестации типичных клинических симптомов ПГПТ до постановки диагноза составил 2 года и более. Заключение. Особенностями течения ПГПТ в изучаемой группе оказались преобладание манифестных форм, несвоевременная диагностика, достаточно высокая частота «случайного» выявления, в том числе у пациентов с типичными клиническими данными.

Цель исследования. Изучить эффекты пероральных сахароснижающих препаратов, способные оказать влияние на вероятность рецидивирования нефролитиаза. Материалы и методы. Статья основана на результатах обследования и лечения 315 пациентов, страдавших рецидивирующим нефролитиазом и медикаментозно компенсированным сахарным диабетом 2-го типа (СД2), проходивших лечение в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиале ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России и ГБУЗ ГКБ им. Д.Д. Плетнева Департамента здравоохранения г. Москвы в 2012-2017 гг. Пациенты разделены на три группы согласно примененному сахароснижающему средству: метформин, глибенкламид, канаглифлозин. Контрольную группу составили пациенты, получавшие терапию инсулином. Результаты и обсуждение. Показана склонность метформина снижать pH мочи, что имеет негативное влияние в условиях уратного нефролитиаза, который наиболее часто встречается в популяции пациентов, страдающих СД2. Глибенкламид, наоборот, несколько защелачивает мочу. Но изменения реакции мочи под влиянием препарата не выходят за пределы нормальных значений и клинически не значимы. Канаглифлозин увеличивает диурез за счет медикаментозно индуцированной глюкозурии, а также стимулирует почечную экскрецию мочевой кислоты и ее солей. Однако канаглифлозин не вызывает существенных сдвигов рН мочи, что, возможно, несколько нивелирует повышенный риск рецидива уратного камнеобразования на фоне урикозурического эффекта препарата. Заключение. Лекарственная терапия СД2 существенно влияет на свойства мочи у больных нефролитиазом.

Цель исследования. Оценить распространенность и факторы риска нарушений дыхания во сне у больных акромегалией, проживающих в Московской области. Материалы и методы. Кардиореспираторное мониторирование выполнено 55 больным акромегалией (18 мужчин и 37 женщин): 27 больным с впервые выявленным заболеванием, 28 больным на фоне лечения акромегалии (из них 18 человек с неконтролируемой и 10 - с контролируемой акромегалией). Все подгруппы не различались по полу, индексу массы тела (ИМТ) и возрасту. Суточное (24-часовое) мониторирование артериального давления проведено 39 больным (12 мужчин и 27 женщин; из них у 14 пациентов акромегалия впервые выявлена, у 15 отмечался частичный и у 10 - полный контроль акромегалии на фоне проводимого лечения). Результаты и обсуждение. Обнаружена высокая распространенность нарушений дыхания во сне и у больных с впервые выявленным заболеванием, а также на фоне недостаточно эффективного лечения и при достижении контроля над акромегалией (92,6; 83,5 и 70% соответственно). Наиболее часто выявлялись нарушения дыхания во сне тяжелой и среднетяжелой степени (78,8; 72,2 и 60% соответственно). У пациентов с впервые выявленной и неконтролируемой акромегалией существенно не различались медианы показателей индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ; 31 и 38,5 соответственно), число эпизодов апноэ за период исследования (76 и 72 соответственно) и уровень сатурации (93 и 93,5% соответственно), в то время как у пациентов с контролируемой акромегалией эти параметры улучшались (ИАГ - 20, эпизодов апноэ - 45,5 и сатурация - 95%). Пик десатурации ниже физиологического у 91,7; 86,7 и 77,8% больных с впервые выявленной, неконтролируемой и контролируемой акромегалией соответственно. Тяжесть нарушений дыхания во сне не зависела от степени повышения уровня соматотропного гормона и инсулиноподобного ростового фактора 1-го типа, а также длительности акромегалии. При акромегалии сохраняют свое значение такие общепопуляционные факторы риска нарушений дыхания во сне, как ИМТ и возраст, однако не имеет значения пол пациента. Нарушения дыхания во сне ассоциировались с отсутствием физиологического снижения систолического и диастолического артериального давления в ночное время. Заключение. Акромегалия per se является фактором риска нарушений дыхания во сне. Высокая распространенность нарушений дыхания во сне у больных акромегалией даже после достижения контроля над заболеванием свидетельствует о необходимости специализированного лечения этих нарушений.

Цель исследования. Для оптимизации проводимой терапии оценивались функциональное состояние поджелудочной железы (ПЖ) и особенности метаболической активности кишечной микробиоты у взрослых больных муковисцидозом (МВ). Материалы и методы. Обследовано 14 больных муковисцидозом в возрасте от 20 до 34 лет, 7 мужчин, 7 женщин. У 8 пациентов диагноз подтвержден в первый год жизни на основании клинических данных, положительной потовой пробы, у 5 имелось генетическое подтверждение. У 4 больных диагноз установлен в возрасте 8-13 лет и у двух пациентов - в возрасте 18 и 27 лет. В этой группе генетическое подтверждение имелось у 4 исследуемых. Помимо общеклинических исследований проводилось определение уровня С-пептида в крови, эластазы кала и концентрации короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в копрофильтратах. Результаты и обсуждение. Концентрация эластазы кала у 9 больных составила 5,5±4,7 мкг/г, т. е. выявлялась тяжелая экзокринная недостаточность ПЖ, и у 5 пациентов уровень эластазы оказался в норме и составил 402±124 мкг/г. Развернутая клиническая картина сахарного диабета отмечалась у 3 больных. Метаболическая активность микрофлоры толстой кишки в целом снижена, сумма концентрации КЖК (ΣCn) составила 6,03±4,11 мг/г при норме 10,61±5,11 (р<0,05). При этом у части больных (группа 1; n=9), находящихся на момент исследования на терапии антибиотиками, значение ΣCn равнялось 3,32±0,33 мг/г, а у пациентов, получавших пробиотические препараты (группа 2; n=5), активность микрофлоры не отличалась от нормы (ΣCn=11,03±2,01 мг/г). Выявлена корреляционная зависимость отношения суммарной доли изокислот у больных МВ к показателям в норме и уровня фекальной эластазы (r=-0,46; p=0,049). Заключение. У большинства обследованных больных МВ (64%) диагностирована внешнесекреторная недостаточность ПЖ тяжелой степени по результатам анализа эластазы кала. Активность фекальной эластазы коррелирует с показателями микробиоценоза, что указывает на необходимость коррекции не только функциональной недостаточности ПЖ, но и состояния микробиоты.

Экскреция альбумина с мочой (ЭАМ) широко используется в клинической практике как индикатор диабетического поражения почек. Согласно классической концепции естественного течения диабетической нефропатии, увеличение ЭАМ обычно предшествует снижению функции почек. Вместе с тем растущий объем данных указывает на высокую распространенность нормоальбуминурической хронической болезни почек (НА-ХБП), особенно среди больных сахарным диабетом 2-го типа (СД2). Увеличение распространенности НА-ХБП может быть связано с повышением эффективности сахароснижающей, гипотензивной и липидснижающей терапии, широким использованием блокаторов ренин-ангиотензиновой системы, отказом от курения. Показано, что НА-ХБП чаще выявляется среди женщин и ассоциирована с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. Изменения в почках больных с НА-ХБП в большей степени гетерогенны в сравнении с пациентами с повышенной альбуминурией, при этом интерстициальные изменения и артериолосклероз могут быть основной морфологической находкой в отсутствие признаков гломерулопатии. Прогностическое значение НА-ХБП нуждается в уточнении. Показано, что НА-ХБП увеличивает риск развития инфаркта миокарда, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых причин у больных СД. Практически важен поиск альтернативных диагностических маркеров, способных выявлять поражение почек в отсутствие альбуминурии. Исследование мочевой экскреции маркеров канальцевого повреждения и интерстициального фиброза, а также протеомные подходы рассматриваются как перспективные диагностические и прогностические опции при НА-ХБП. Изучение патогенеза, патоморфологии, клинического течения НА-ХБП у больных СД2, разработка подходов к ранней диагностике и лечению данного осложнения - задачи для будущих исследований.

В статье изложена история изучения IgA-васкулита и представлена его номенклатурная эволюция. Подробно анализируется патогенетическая роль нарушения IgA-иммунитета в механизме поражения почек и кожи. Обсуждается альтернативная концепция развития кожного васкулита, опосредованного системной эндотоксемией. Приводятся данные отечественной и зарубежной литературы.

В 2018 г. академик РАН Юрий Петрович Никитин отмечает свой 90-летний юбилей. Он активно и плодотворно продолжает свою научную деятельность, готовит несколько монографий и по-прежнему щедро делится с учениками и коллегами своей стратегией научного поиска и человеческой мудростью. Редакционная коллегия журнала «Терапевтический архив», коллектив Института терапии и профилактической медицины, ученики и коллеги от всей души поздравляют Юрия Петровича с замечательным юбилеем и желают ему дальнейших творческих успехов в научной работе, крепкого здоровья и долголетия!