Том 87, № 6 (2015)

Цель исследования. Проанализировать изменения концентрации в сыворотке крови морфогенетических белков FGF-23 и Klotho, а также склеростина (гликопротеин, секретируемый остеоцитами) в зависимости от выраженности артериальной гипертонии, гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) сердца и ригидности артерий у больных хронической болезнью почек (ХБП) на разных ее стадиях. Материалы и методы. Обследовали 65 пациентов: 25 с хроническим гломерулонефритом, 15 с тубулоинтерстициальным нефритом, 25 с гипертензивным нефросклерозом — всего 33 мужчины и 32 женщины в возрасте 20—65 лет. В контрольную группу вошли 15 здоровых волонтеров, сопоставимых по возрасту и полу с пациентами основной группы. У всех определяли концентрацию в сыворотке крови FGF-23, измеряли артериальное давление (АД). Больным с АД >140/80 мм рт.ст. проводили эхокардиографию с последующим определением массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и расчетом индекса ММЛЖ. Оценивали кровоток в сосудах, скорость пульсовой волны, наличие кальцификатов в сердце и сосудах и функциональные свойства сосудов. Результаты. Между концентрацией в сыворотке крови FGF-23 и стадией ХБП выявлена сильная прямая корреляция, между концентрацией Klotho, склеростином и стадией ХБП — обратная корреляция. По мере снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) концентрация FGF-23 повышалась, а Klotho и склеростина — снижалась уже при ХБП III стадии, в то время как гиперфосфатемия и повышение концентрации паратиреоидного гормона отмечены с IV—V стадии ХБП. Концентрации в сыворотке крови Klotho и склеростина по мере прогрессирования ХБП обратно коррелировали с уровнем фосфора и паратиреоидного гормона. Степень повышения АД позитивно коррелировала с концентрацией FGF-23 и обратно — с уровнем Klotho. Существенной корреляции уровня склеростина со степенью повышения АД не получено. Прямая связь между повышенным уровнем FGF-23 и увеличением ММЛЖ наиболее выражена у пациентов с АГ. Выявлена сильная корреляция: прямая между уровнем FGF-23 и уровнем Klotho и обратная между уровнем склеростина и скоростью пульсовой волны. Сниженная концентрация Klotho ассоциирована с частотой обнаружения кальцификатов в клапанах сердца и крупных артериях (абдоминальная аорта). Снижение концентрации в сыворотке крови Klotho и склеростина также коррелировало с ремоделирования миокарда ЛЖ концентрического типа. Заключение. Продемонстрирована четкая взаимосвязь повышенной FGF-23 и сниженной концентрации в сыворотке крови Klotho по мере прогрессирования ХБП, а также жесткостью и кальцификацией артерий, ремоделированием миокарда, независимо от наличия традиционных факторов риска. Для верификации роли склеростина при ХБП требуются дополнительные экспериментальные и клинические исследования.

Цель исследования. Изучить прогностическое значение эндогенного эритропоэтина (ЭПО) сыворотки крови у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), в том числе в развитии острого повреждения почек (ОПП). Материалы и методы. Обследовали 84 больных с ОКС (46 мужчин, 38 женщин, средний возраст 63±11 лет). У 21 (25%) пациента диагностирован острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST), у 12 (14%) — острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ОИМбпST) на электрокардиограмме, у 51 (61%) — нестабильная стенокардия. Тромболитическая терапия проведена 10 (48%) больным с ОИМпST. Для исключения нефротоксичного действия рентгеноконтрастных препаратов в исследование включены больные, которым коронарография не выполнялась. Результаты. Среди больных ОИМ острое повреждение почек наблюдалось у 7, а среди пациентов с нестабильной стенокардией — только у 1. Умерли во время госпитализации 4 (5%) больных. Уровень ЭПО >10,5 МЕ/мл прогнозировал развитие ОПП у больных с ОКС с чувствительностью 71% и специфичностью 67% (AUC=0,73). Уровень ЭПО >13,7 МЕ/мл был ассоциирован со смертью больных с ОКС в стационаре с чувствительностью 100% и специфичностью 75% (AUC=0,93). Заключение. Высокий уровень ЭПО в сыворотке крови у больного с ОКС во время пребывания в стационаре может служить биомаркером высокого риска развития острого повреждения почек и высокой летальности.

Цель исследования. У больных с различными вариантами хронического гломерулонефрита (ХГН) оценить выраженность повреждения подоцитов по уровню подоцитарных маркеров в моче и определить значение этих показателей как критериев активности и прогноза заболевания. Материалы и методы. Обследовали 73 больных ХГН: 20 с неактивным течением нефрита (1-я группа), 23 с выраженным мочевым синдромом (2-я группа), 30 с нефротическим синдромом — НС (3-я группа), среди них 7 больных с тяжелым НС, у 7 НС сочетался с остронефритическим синдромом. Контрольную группу составили 8 здоровых лиц. В обследованных группах уровень подоцитурии (ПЦУ) изучен методом цитофлоуметрии с помощью антител, меченных подокаликсином, уровни нефринурии (НУ), белка теплового шока-27 (БТШ-27) в моче и интерлейкина-6 (ИЛ-6), каспазы-9, фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) оценены методом ELISA. Результаты. У пациентов с активным ХГН выявляется высокий уровень маркеров повреждения подоцитов: ПЦУ и НУ, коррелирующие с уровнем протеинурии, тяжестью НС и выраженностью подоцитопении. У пациентов с наиболее тяжелым течением нефрита с НС, особенно в сочетании с нарушенной функцией почек, выявлен нарастающий дисбаланс факторов воспаления (ИЛ-6), апоптоза (каспаза-9) и защиты (БТШ-27, VEGF), что отражает несостоятельность механизмов самозащиты подоцитов и способствует торпидному течению ХГН. Интенсивная ПЦУ и НУ является прогностически неблагоприятным признаком, указывающим на риск развития гломерулосклероза. Заключение. Рассмотренные показатели являются универсальными для всех больных ХГН, протекающим с протеинурией, и могут применяться для мониторирования течения заболевания, причем факторы повреждения должны рассматриваться в совокупности с факторами защиты.

Цель исследования. Изучить взаимосвязь уровня воспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных хронической болезнью почек и сахарным диабетом 2-го типа. Материалы и методы. Обследовали 64 больных в возрасте от 43 до 70 лет, имеющих скорость клубочковой фильтрации (СКФ) >30 мл/мин/1,73 м2. Контрольная группа состояла из 15 здоровых лиц. Концентрацию в сыворотке крови макрофагального колониестимулирующего фактора (M-CSF), макрофагального воспалительного протеина 1α (MIP-1α), фактора, ингибирующего миграцию макрофагов (MIF), интерлейкина-6 (IL-6), мочевую экскрецию альбумина и коллагена IV типа определяли иммуноферментным методом. Результаты. Концентрация M-CSF и MIF у пациентов с СКФ >60 мл/мин/1,73 м2 оказалась достоверно выше, чем в контрольной группе (р=0,0003 и р=0,001 соответственно). У больных с СКФ 30—59 мл/мин/1,73 м2 отмечено повышение уровня M-CSF (р<0,0001), MIP-1α (р=0,002), MIF (р=0,02) и IL-6 (р=0,02). Снижение СКФ ассоциировалось с более высоким уровнем M-CSF (p=0,02), MIP-1α (р=0,02) и более высокой мочевой экскрецией коллагена IV типа (р=0,01). M-CSF, MIP-1α и IL-6 положительно коррелировали с мочевой экскрецией альбумина (соответственно r=0,34, r=0,28 и r=0,28; р<0,05) и коллагена IV типа (соответственно r=0,31, r=0,4 и r=0,43; р<0,05). Заключение. Полученные данные подтверждают концепцию об участии хронического воспаления в развитии диабетического поражения почек.

Цель исследования. Оценить результаты применения безацетатного содержащего сукцинат диализирующего раствора (СДР) в отношении натриемии и артериального давления (АД) у больных, находящихся на хроническом гемодиализе. Материалы и методы. Из 3 центров гемодиализа Санкт-Петербурга 92 пациента переведены на 3 мес на лечение гемодиализом (ГД) с использованием СДР. Непосредственно перед началом исследования, а также через 1 и 3 мес от начала выполняли контроль биохимических показателей крови, АД до и после очередного сеанса ГД, массы тела больных и ее увеличение в период между сеансами ГД. На протяжении исследования производили учет эпизодов артериальной гипо- и гипертонии во время сеансы ГД. Результаты. Через 3 мес лечения с применением СДР отмечено статистически значимое снижение уровня натрия в крови и систолического АД (САД) перед сеансом ГД. При этом у больных с исходным уровнем САД до ГД менее 110 мм рт.ст. к концу исследования отмечено статистически значимое повышение этого показателя. Диастолическое АД (ДАД) до диализа, а также САД и ДАД после сеанса ГД существенно не изменились. Через 3 мес применения СДР произошло статистически значимое снижение прибавки массы тела в период между сеансами ГД. При использовании СДР отмечена тенденция к уменьшению частоты эпизодов артериальной гипотонии во время сеанса ГД. Заключение. Применение СДР приводит к уменьшению додиализного уровня натрия в крови, что способствует обеспечению адекватной дегидратации больных и улучшению контроля артериальной гипертонии. При этом СДР препятствует развитию артериальной гипотонии во время сеанса ГД.

Цель исследования. Установить возможные патогенетические связи между маркером костно-минерального метаболизма — 23-м фактором роста фибробластов (FFG-23) и маркерами сердечно-сосудистых заболеваний, характеризующих состояние кардиомиоцитов и сосудистой стенки аорты и крупных артерий, при хронической болезни почек (ХБП). Материалы и методы. Обследовали 110 больных на разных стадиях ХБП (57 мужчин и 53 женщины в возрасте от 25 до 65 лет, средний возраст 56±2,2 года). FGF-23 и тропонин I исследованы в сыворотке крови у всех больных с использованием иммуноферментных наборов. Для оценки морфофункционального состояния левого желудочка (ЛЖ) проводили эхокардиографию с допплерографией. Для оценки состояния стенки аорты и крупных артерий определяли пиковую систолическую скорость кровотока в дуге аорты и толщину комплекса интима—медиа общих сонных артерий. Результаты. У больных по мере прогрессирования почечной недостаточности выявлено нарастание уровня FGF-23 и тропонина I уже на ранних стадиях ХБП, предваряющее повышение уровня паратиреоидного гормона и изменения других показателей фосфорно-кальциевого обмена. Между уровнем FGF-23 и морфофункциональными показателями поражения ЛЖ выявлена сильная прямая корреляция, сохранявшая свое значение при анализе исследуемых факторов в зависимости от функционального состояния почек. Заключение. Морфогенетический белок FGF-23 играет значительную роль не только в процессах ремоделирования костной ткани, но и в развитии сердечно-сосудистых осложнений при ХБП. Однако механизмы его участия в развитии патологии сердца, как и возможности использования изменений его уровня в качестве ранних диагностических критериев поражения сердечно-сосудистой системы требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования. Определить эффективность мази такролимус (0,1%) у больных с перианальными поражениями при болезни Крона (БК). Материалы и методы. В проспективное рандомизированное исследование включили 20 больных БК с перианальными поражениями в виде трещин анального канала и свищей прямой кишки. Критериями исключения являлись ректовагинальные свищи, экстрасфинктерные свищи и наличие гнойных затеков. Основную группу составили 11 пациентов, из которых трещины анального канала отмечались у 9, свищи — у 2. В контрольную группу входили 9 пациентов, из которых трещины имелись у 8, свищи — у 1. Пациенты основной группы получали системную терапию азатиоприном (2 мг/кг/сут) и мазь такролимус (1 мг/сут), пациенты контрольной группы — системную терапию азатиоприном (2 мг/кг/сут), гормональную мазь (1 мг/сут) и свечи с метронидазолом (250 мг/сут). Контрольный осмотр и определение индекса активности перианальной БК (PCDAI) проводили через 6 и 12 нед от начала терапии. Результаты. Через 6 нед от начала исследования при местном осмотре у 5 (45,5%) из 11 пациентов основной группы и у 3 (33,3%) из 9 контрольной отмечалось появление признаков эпителизации анальной трещины. Через 12 нед эпителизация трещин и облитерация свищей констатированы у 6 (54%) больных из 11 основной группы и у 3 (33%) из 9 больных контрольной. PCDAI через 12 нед в основной группе составил 2,00 балла, в контрольной группе — 4,44 балла (р=0,01). Заключение. По результатам проведенного исследования выявлена эффективность местного использования мази такролимус (0,1%) у больных с перианальными поражениями при БК по сравнению с антибактериальными свечами и гормональными мазями. Местная терапия такролимусом (0,1%) способствовала снижению PCDAI.

Несмотря на сходность клинических проявлений AL-амилоидоз (АL-A) и болезнь депозитов легких цепей (БДЛЦ) представляют собой отдельные нозологические формы ввиду существенных различий патогенеза и патоморфологии. Представлен редкий случай сочетания БДЛЦ и AL-А у пациента с множественной миеломой. Клинически отмечались зависимая от диализа почечная недостаточность, нижний вялый проксимальный парапарез, миокардиопатия, рабдомиолиз. В дебюте заболевания в нефробиоптате диагностирована БДЛЦ и миеломная, или каст-нефропатия. Заболевание характеризовалось агрессивным течением. Несмотря на применение инновационных препаратов, продолжительность ремиссии была короткой и пациент умер от прогрессирования заболевания. При аутопсии дополнительно выявлено отложение амилоида в сердце и почках. Развитие AL-А на фоне предшествующей БДЛЦ может отражать прогрессию опухоли и появление дополнительного субклона плазматических клеток, продуцирующих легкие цепи с амилоидогенными свойствами. Необычность данного случая заключается и в том, что амилоид в почке обнаружен в составе канальцевых цилиндров и отсутствовал в клубочках, что можно рассматривать как особую форму — тубулярный AL-амилоидоз.

В настоящее время хорошо обосновано, что моноклональные гаммапатии являются важнейшим прогностически значимым фактором развития заболеваний почек, в том числе гломерулонефрита. Выявление связи нефропатии с олигосекреторной гаммапатией имеет принципиальное значение, так как лечение таких больных обусловливает необходимость применения особых схем химиотерапии, направленных на элиминацию патологического клона лимфоцитов или плазмоцитов. Без элиминации этого клона органное поражение будет рецидивировать с развитием органной недостаточности. Принципы такой терапии в настоящее время хорошо отработаны на примере AL-амилоидоза, показали свою эффективность и относительно низкую токсичность.