Том 86, № 7 (2014)

Аннотация. Цель - представление консолидированного мнения российских экспертов по лечению взрослых больных острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ) в возрасте моложе 60 лет. Разработаны рекомендации с учетом зарубежных публикаций и отечественного опыта, на основе мировых и российских клинических исследований по лечению ОМЛ и по определению показаний к трансплантации аллогенного костного мозга у больных в первой полной ремиссии.

Резюме. Цель исследования. Оценка основных эпидемиологических характеристик хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ) в Российской Федерации. Материалы и методы. Эпидемиологическое планируемое проспективное исследование проведено в 2009-2012 гг. в 6 российских регионах с общим числом 10,1 млн жителей, в ходе которого регистрировались все новые случаи ХМЛ. Результаты. Нестандартизованная (ненормированная, исходная) регистрируемая заболеваемость ХМЛ в исследуемых областях составила 0,58 на 100 000 в год, Стандартизованная (нормированная) на стандартную популяцию ВОЗ - 0,70, на стандартную популяцию Европы - 0,72. Региональные колебания заболеваемости составили от 0,44 до 0,69. Структурный анализ заболеваемости в возрастных стратах показал, что общая заболеваемость снижена за счет существенно уменьшенной интенсивности регистрации в старших возрастных группах. В группе больных моложе 60 лет показатели заболеваемости примерно соответствуют европейским; в группе больных старше 70 лет - почти в 10 раз ниже. Обсуждается вопрос о низком уровне выявления и скрининговой диагностики ХМЛ в первичном звене у лиц пенсионного возраста. Заключение. Данные, полученные в этом исследовании, могут служить отправной точкой отсчета для мониторинга эпидемиологической ситуации в отношении ХМЛ.

Резюме. Цель исследования. Определение особенностей клинического течения первично-множественных опухолей (ПМО) у пациентов с гемобластозами, разработка лечебной тактики синхронно и метахронно выявленных опухолей, определение влияния химиотерапии одного заболевания на течение и прогноз другого. Материалы и методы. В исследование включили 20 пациентов с первично-множественными синхронными и метахронными миелоидными и лимфоидными опухолями, наблюдавшихся в поликлиническом отделении Гематологического научного центра. Распределение больных по нозологиям было следующим: 17 (85%) с сочетанием миелопролиферативных заболеваний (МПЗ) и лимфопролиферативных заболеваний (ЛПЗ), 3 (15%) с наличием двух видов МПЗ. Особую группу составили 3 пациента с последовательным развитием 3 злокачественных заболеваний: рак/В-клеточный хронический лимфолейкоз (В-ХЛЛ)/Ph-позитивный хронический миелоидный лейкоз (Рh+ХМЛ); рак/истинная полицитемия (ИП)/В-ХЛЛ; рак/эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ)/множественная миелома (ММ). Результаты. В поликлиническом отделении Гематологического научного центра с 1996 по 2013 г. наблюдали 20 больных с синхронными и метахронными опухолями. Возраст больных составлял от 42 до 82 лет (64 года). Соотношение женщин и мужчин 1:1,2. Метахронные опухоли преобладали над синхронными в 1,5 раза. Период до выявления второго гемобластоза составил в среднем 3,3 года, наибольший промежуток - 14 лет, средний срок сосуществования 2 опухолей - 4,8 года (1-11 лет). Общая длительность наблюдения за больными составила 8 лет (1-19 лет). Среди них 17 (85%) пациентов с 2 гематологическими хроническими опухолями с миелоидным и лимфоидным фенотипом, из 20 больных у 3 (15%) было 3 злокачественных заболевания (рак/В-ХЛЛ/Рh+ХМЛ; рак/ИП/В-ХЛЛ; рак/ЭТ/ММ). В группе из 17 пациентов у 13 (76%) диагностированы Ph-негативные МПЗ (ИП у 4 больных, первичный миелофиброз у 4, ЭТ у 4, недифференцированный вариант МПЗ у 1), у 4 (24%) больных Ph+ХМЛ. В этой группе больных отмечены следующие ЛПЗ: у 5 (30%) ХЛЛ, у 1 (5%) волосатоклеточный лейкоз, у 11 (65%) парапротеинемические гемобластозы. МПЗ предшествовало развитию ЛПЗ у 8 (47%) больных, интервал развития между двумя опухолями в среднем составил 6 лет (от 1 до 14 лет). ЛПЗ предшествовало развитию МПЗ у 3 (18%) больных, интервал - в среднем 5 лет (от 2 до 17 лет). МПЗ и ЛПЗ проявились синхронно у 6 (35%) больных. Заключение. Возможность возникновения 2 злокачественных новообразований и более у одного больного обусловливает необходимость тщательного динамического наблюдения за пациентами с заболеваниями системы крови. Ведущим критерием в выборе терапевтической тактики служит активность того или другого гематологического заболевания.

Резюме. Цель исследования. Разработать тактику ведения беременных с первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомой (ПМВККЛ) и оценить токсичность проведенного лечения для матери и плода. Материалы и методы. С 2004 по 2014 г. в ФГБУ "Гематологический научный центр" Минздрава России проходили лечение 94 больных с В-крупноклеточной лимфомой средостения, из них у 7 (7,4%) заболевание дебютировало на фоне беременности. Индукционная терапия проводилась по программе VACOP-B или R-EPOCH. С консолидирующей целью в послеродовом периоде через 3-4 нед выполнялась полихимиотерапия (ПХТ) по программе R+Dexa-BEAM с последующей лучевой терапией (ЛТ) на область резидуального образования средостения в суммарной очаговой дозе 36 Гр. С целью оценки природы остаточного образования выполняли позитронно-эмиссионую томографию (ПЭТ) через 1 мес после индукционного и консолидирующего курса ПХТ. Результаты. У 5 из 7 пациенток с диагнозом ПМВККЛ во II-III триместре беременности проводилась ПХТ по программе VACOP-B, 2 из 7 - по схеме R-EPOCH, 7 пациенткам с консолидирующей целью проводили ПХТ по схеме R+Dexa-BEAM. ЛТ в суммарной очаговой дозе 36 Гр на область остаточного образования средостения выполнена 5 из 7 пациенток. После индукционного лечения в группе пациенток VACOP-B у 4 из 5 достигнута частичная ремиссия, у 1 из 5 констатировано прогрессирование заболевания. В группе R-EPOCH у 2 из 2 больных достигнута частичная ремиссия. После выполненного протокола лечения в группе VACOP-B/Dexa-BEAM/ЛТ констатирован ранний рецидив в 1 из 5 случаев. У пациенток с прогрессированием заболевания и ранним рецидивом проводилась трансплантация аутологичных стволовых клеток крови с эффектом. Родились 7 детей: 3 мальчика и 4 девочки. Медиана массы тела составила 2182 г (от 1700 до 3600 г), медиана роста 47 см (от 40 до 53 см). У 2 новорожденных, рожденных от женщин, которые получали ХТ по схеме R-EPOCH, диагностировали внутриутробную пневмонию в результате респираторного дистресс-синдрома, что, возможно, связано с недоношенностью плода и применением ритуксимаба. У 1 ребенка, рожденного пациенткой, которая включена в протокол лечения по схеме VACOP-B, при рождении констатировали тромбоз верхней полой вены. Медиана наблюдения за пациентками и рожденными детьми составила 35 (от 15 до 64) мес. Заключение. В результате разработанного алгоритма лечения и ведения беременных все пациентки живы без признаков опухоли, а дети здоровы, без пороков и признаков отставания в развитии.

Резюме. Цель исследования. Описание тромбоза синусов твердой мозговой оболочки (ТСТМО) при лимфомах. Материалы и методы. С 2006 по 2013 г. терапия по программе ВЕАСОРР-14 проведена 402 больным лимфомой Ходжкина. Тромботические осложнения возникли у 6% пациентов, в том числе у 3 (0,8%) развился ТСТМО, подтвержденный данными магнитно-резонансной томографии головного мозга. Результаты. ТСТМО развился у 3 женщин в возрасте 17, 18 и 25 лет в период проведения 3-6-го курса химиотерапии, включавшего прием глюкокортикостероидов в дозе 80 мг/м2 в 1-7-й день и перорального контрацептивного средства в непрерывном режиме в течение 1,5-3 мес. Симптомами тромбоза были интенсивная головная боль, у 2 пациенток - судорожный синдром с кратковременной потерей сознания. Антикоагулянтная терапии гепарином в дозе 20-24 тыс. ЕД/сут внутривенно привела к реканализации тромба в течение 4-10 дней. При последующем наблюдении повторных тромбозов не отмечено. Заключение. Лечение молодых женщин с лимфомой Ходжкина по программе ВЕАСОРР-14, постоянно получающих пероральные контрацептивные средства, необходимо сопровождать антикоагулянтной терапией с мониторированием коагулограммы.

Аннотация "Double-hit" (DH)-лимфома - чрезвычайно агрессивный вариант В-клеточной лимфомы, сопровождается хромосомными нарушениями, приводящими к активации нескольких онкогенов, один из которых ген с-MYC в сочетании с перестройкой генов BCL2 или BCL6. Наиболее часто встречаются случаи с реаранжировкой генов MYC/8q24 и BCL2/18q21 (MYC/BCL2 DH-лимфома). Опухоль характеризуется агрессивным клиническим течением и плохим ответом на химиотерапию (ХТ). Медиана продолжительности жизни больных DH-лимфомами варьирует от 4,5 до 18 мес. Как правило, такие пациенты резистентны к применению режимов терапии по схемам CHOP-21, R-CHOP-21. В Гематологическом научном центре МЗ РФ для лечения больных DH-лимфомой выбран оригинальный протокол полихимиотерапии (ПХТ) ЛБ-М-04 в комбинации с ритуксимабом с последующим выполнением трансплантации аутологичных стволовых клеток крови (ауто-ТСКК). В статье представлен опыт успешного лечения пациента с двумя гематологическими опухолями: MYC/BCL2 DH-лимфомы - высокодозными курсами ПХТ с последующей ауто-ТСКК и метахронно-развившейся второй опухоли (острого миеломонобластного лейкоза - ОММЛ) - курсами ХТ с последующей ауто-ТСКК. Частота возникновения опухолей, индуцированных предшествующей высокодозной ХТ агрессивных лимфом в течение 10 лет, составляет от 0,7 до 10%. Как правило, развитию вторичного ОММЛ предшествует анамнез миелодиспластического синдрома (МДС), выявляются характерные хромосомные нарушения (делеции длинного плеча 5-й и 7-й хромосом). В данном случае период наблюдения за пациентом составил 3 мес до развития ОММЛ, в который у больного не отмечено лабораторных признаков МДС (анемии, тромбоцитопении), не обнаруживались хромосомные нарушения, ассоциированные с вторичным МДС/ОММЛ. Существование стволовой лейкемической клетки ассоциировано с началом и развитием гемобластоза; существование похожих клеточных популяций, которые могут приводить к развитию В-клеточных лимфом, остается неопределенным. Возможно, в представленном случае имелся дефект стволовой гемопоэтической клетки, давшей начало обоим росткам гемопоэза, полный донорский химеризм костномозгового кроветворения, что дает надежду на длительную ремиссию как DH-лимфомы, так и ОММЛ.

Аннотация. Инфекционные осложнения - одна из основных причин снижения эффективности химиотерапии в онкогематологии. Часто инфекционными возбудителями являются вирусы герпетической группы. Проявления инфицирования или реактивации герпесвирусов могут быть крайне разнообразны, тем не менее в клинической практике поражение пищеварительного тракта редко связывают с герпесвирусной инфекцией. Описано вирусное поражение слизистой оболочки (СО) кишечника и глотки у 2 больных с лимфомами в период агранулоцитоза. Вирус-специфическая ДНК отсутствовала в крови, однако обнаружена в высоком титре (число копий 103-105 геном-эквивалент/мл) в кале и биоптате СО. Добавление противовирусной терапии позволило быстро купировать инфекционные осложнения в обоих случаях. Проведение вирусологического исследования материала из очага поражения позволяет выявить патогенный вирус даже в случае, если он не определяется в крови.