Том 82, № 6 (2010)

Представлены особенности и перспективы внедрения принципов медицины, основанной на доказательствах, в отечественную клиническую нефрологию.

Цель исследования. Определить распространенность, клинические особенности, факторы риска и прогностическую значимость атеросклеротического стеноза почечных артерий (СПА) у больных сахарным диабетом 2-го типа (СД2). Материалы и методы. Обследовали 157 пациентов (63 мужчин и 94 женщин) с СД2 в возрасте старше 50 лет. Скрининговое исследование СПА проводили с использованием ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС), верификацию диагноза - с применением мультиспиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной ангиографии. Кроме того, был проведен анализ частоты выявления СПА по данным селективной ангиографии у 30 больных СД2 и у 26 пациентов без СД, подвергшихся коронарной ангиографии (КАГ). Результаты. Частота выявления СПА в общей группе больных СД2 составила по данным УЗДС 36,9%, по данным селективной ангиографии почечных артерий - 43,3% у больных, подвергшихся КАГ. Факторами, ассоциированными с развитием СПА, явились курение (относительный риск - ОР 3,3; p < 0,001), атеросклероз коронарных (ОР 4,28; p < 0,001) и периферических (ОР 3,38; p < 0,02) артерий, изолированная систолическая артериальная гипертония (ОР 3,9; p < 0,01), анемия (ОР 6,4; p < 0,001). СПА у больных СД2 явился одним из значимых факторов прогрессирования патологии почек и сердца, а также повышенной смертности, определяемой по достижении конечного комбинированного исхода: смерть, срочная госпитализация по поводу сердечной недостаточности, инфаркт миокарда, удвоение уровня креатинина, достижение терминальной стадии почечной недостаточности (ОР 6,28; p < 0,001). Заключение. Для оптимизации прогноза у больных СД2 со СПА необходимы его своевременная клиническая идентификация в комплексе с другими вариантами поражения почек, агрессивное воздействие на механизмы прогрессирования процесса, разработка стандартов консервативной и эндоваскулярной терапии.

Цель исследования. Определить влияние нарушений фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с ранними стадиями хронической болезни почек (ХБП) на состояние сердечно-сосудистой системы. Материалы и методы. У 465 пациентов с ХБП I-V стадии, не получающих терапию, замещающую функцию почек (из них 73,5 % - больные с ранней - I-III - стадией), были определены уровни фосфата (Р), кальция, паратгормона (ПТГ), 25(OH)-витамина D и 1,25(OH)2-витамина D, липидограмма сыворотки, толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (ТИМ), выраженность кальциноза брюшной аорты (КБА) рентгенологически, а также выполнены эхокардиография, мониторирование ЭКГ и артериального давления (АД). Результаты. Концентрация 1,25(OH)2D в крови была обратно связана с толщиной задней стенки левого желудочка (ЛЖ), уровнем АД, триглицеридов, с выраженностью КБА и прямо - с уровнем липопротеинов высокой плотности. Концентрация 25(OH)D сыворотки прямо коррелировала c тяжестью диастолической дисфункции ЛЖ и обратно - с ТИМ, с наличием ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности (СН). У пациентов с более высокими уровнями ПТГ и Р в сыворотке крови были больше выражены КБА, гипертрофия ЛЖ и артериальная гипертония (АГ). Заключение. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у больных с ранними стадиями ХБП способствуют развитию АГ, кальцификации сосудов и клапанов сердца, гипертрофии миокарда, СН.

Цель исследования. Изучение активности свободнорадикальных процессов у больных алкоголизмом с поражением почек (А с ПП) и роли депрессии эффективности регуляторных механизмов, ограничивающих накопление высокотоксичных продуктов свободнорадикального окисления липидов (СрОЛ), в формировании вторичной нефропатии. Материалы и методы. Обследовали 57 больных (средний возраст 31 ± 2,8 года), страдающих алкоголизмом в течение 5-10 лет и поступивших в стационар в состоянии неосложненной алкогольной абстиненции. Алкогольное поражение почек выявили у 17 (29,8%) больных. В контрольную группу вошло 20 здоровых лиц. Изучали активность СрОЛ и антиоксидантной защиты (АОЗ). Результаты. У больных алкоголизмом изучаемые показатели, отражающие активность СрОЛ, статистически значимо превышали таковые в группе здоровых лиц. У этих пациентов обнаружено также угнетение механизмов первой и второй линии АОЗ. Указанные сдвиги были более выражены в группе больных А с ПП. Заключение. Активация СрОЛ, развивающаяся на фоне угнетения АОЗ, по-видимому, способствует развитию у больных алкоголизмом вторичной нефропатии.

Цель исследования. Изучение влияния полиморфизма TaqI гена рецепторов витамина D VDR на минеральную плотность костной ткани (МПКТ) и риск развития вторичного остеопороза (ОП) у пациентов, находящихся на программном гемодиализе. Материалы и методы. Обследовали 82 больных, получающих длительное лечение гемодиализом. Наряду с общеклиническим обследованием всем больным выполняли остеоденситометрию, изучали полиморфизм гена VDR. Результаты. ОП в изученных отделах скелета чаще всего выявлялся в группе с генотипом TT. Концентрация интактного паратиреоидного гормона в сыворотке крови, активность щелочной фосфатазы также были выше в группе с генотипом TT. Однако различия между группами с генотипами TT, Tt и tt не были статистически значимыми. МПКТ была самой низкой в группе с генотипом TT в каждом изученном отделе скелета, а статистически значимым это различие оказалось в проксимальном отделе бедренной кости, оцененное по критерию Z (p = 0,02). Заключение. Результаты настоящего исследования подтверждают гипотезу о том, что ген VDR является генетической детерминантой метаболизма костной ткани у больных с хронической болезнью почек, получающих длительное лечение гемодиализом.

Цель исследования. Оценка роли иммунологических механизмов в развитии и прогрессировании хронической трансплантационной нефропатии (ХТН) и практического значения экспресс-метода компьютерной морфометрии лимфоцитов для прогнозирования риска потери почечного аллотрансплантата. Материалы и методы. Обследовали 37 реципиентов почечного трансплантата (29 мужчин и 8 женщин, средний возраст 35,9 ± 2,2 года, средний срок после аллотрансплантации почки 19,9 ± 2,7 мес). У 23 пациентов функция почечного трансплантата была удовлетворительной, у 14 диагностирована ХТН. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц. Наряду с общеклиническим обследованием всем больным была проведена витальная компьютерная фазовая морфометрия (КФМ) иммунокомпетентных клеток периферической крови. Результаты. В популяциях Т- и В-лимфоцитов крови реципиентов почечного аллотрансплантата преобладали малые и средние клетки. При ХТН увеличивались диаметр, периметр и площадь, уменьшались фазовая высота и объем В-лимфоцитов, что указывает на их активацию. При ХТН преобладали средние В-лимфоциты. Заключение. Витальная КФМ иммунокомпетентных клеток периферической крови может быть использована для ранней диагностики и прогнозирования развития ХТН.

В статье обсуждаются проблемы диагностики и лечения гранулематоза Вегенера - наиболее частого ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами системного васкулита. Представлено клиническое наблюдение, в котором применение ритуксимаба позволило добиться ремиссии гранулематоза Вегенера тяжелого течения у молодого мужчины с многочисленными нежелательными эффектами, связанными с продолжительным использованием высоких и средних доз глюкокортикоидов и неселективных иммуносупрессивных препаратов. Отражено место ритуксимаба в современной медикаментозной терапии гранулематоза Вегенера.

Представлен случай развития у женщины в молодом возрасте (19 лет) болезни Микулича (БМ) с симметричным поражением больших слюнных желез с присоединением увеличения слезных желез. При иммуноморфологическом и молекулярном исследовании биоптата околоушных слюнных желез выявлено формирование MALT-ткани без признаков В-клеточной клональности инфильтрата. Диагноз лимфомы слезных желез был исключен, диагностирована БМ. Впервые в отечественной и мировой практике продемонстрирован положительный результат использования ритуксимаба в тераппи БМ.

Обсуждаются показания к назначению длительно действующих дигидропиридиновых антагонистов кальция, в частности фелодипина, и перспективы использования препаратов этого класса.