Том 92, № 2 (2020)

В статье приведены сведения о патогенезе, классификации и частоте внекишечных проявлений (ВКП) воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Рассмотрены два пути патогенеза ВКП, один из которых осуществляется посредством антиген-специфичного иммунного ответа из кишечника в другие органы. Второй путь ВКП является независимым воспалительным процессом, который инициируется или поддерживается наличием ВЗК или имеет общие факторы риска генетической предрасположенности и окружающей среды. Эти механизмы не исключают друг друга и могут вносить свой вклад в различные проявления ВКП. Ранняя диагностика ВКП необходима для предотвращения инвалидизации пациентов с ВЗК и повышения качества их жизни. Для реализации данного подхода необходимо тесное взаимодействие врачей различных специальностей, которые в своей повседневной практике могут наблюдать подобных больных. Необходимы дальнейшие исследования по оценке прогностических маркеров и предикторов развития ВКП ВЗК, а также влияния на них различных методов терапии.

Цель исследования. Изучить весь спектр пищеводных расстройств у больных синдромом раздраженного кишечника (СРК) с применением высокотехнологичных методов исследования.

Материалы и методы. В исследование включены 102 пациента (из них 47 мужчин, средний возраст 40,8±12,2 года) с диагнозом СРК и расстройствами пищевода в виде изжоги (иногда с отрыжкой), кома в горле и боли в грудной клетке некардиального генеза. Всем выполнено рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эзофагогастродуоденоскопия (при наличии показаний – с биопсией), суточная рН-импедансометрия, ¹³С-УДТ на H. pylori. Расстройства пищевода оценивались по Римским критериям IV.

Результаты. У 21 больного СРК (20,6%) диагностирована эрозивная рефлюксная болезнь (ЭРБ), при этом у 7 пациентов в данной группе отмечен перекрест ЭРБ с функциональными расстройствами пищевода (ФРП). Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) диагностирована у 27 (26,5%) больных. У 54 (52,9%) пациентов патологии пищевода не выявлено, у них диагностированы ФРП. Статистически значимой разницы в распространенности пищеводных расстройств у больных СРК в зависимости от пола и возраста, а также варианта клинического течения СРК не выявлено.

Заключение. У больных СРК коморбидные расстройства пищевода имеют разноплановый характер и представлены органической патологией, функциональными расстройствами и перекрестом между ними. Оценить коморбидные расстройства пищевода у больных СРК невозможно без применения таких методов, как суточная рН-импедансометрия и манометрия пищевода.

Цель исследования. Изучение эффективности лечения неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) с учетом клинико-патогенетических особенностей ее течения.

Материалы и методы. В исследование включены 168 пациентов с НАЖБП (60 мужчин и 108 женщин, возраст пациентов – 30–70 лет). Для лечения в зависимости от особенностей течения заболевания сформированы три группы пациентов. В первую группу вошли больные (n=47) со стеатозом печени с повышенным содержанием липидов в крови и увеличенным коэффициентом атерогенности, они получали терапию урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) в сочетании с аторвастатином. Вторую группу составили больные (n=65) со стеатозом печени с повышенным уровнем гликемии, инсулина и инсулинорезистентностью, им назначалась терапия УДХК и метформином. Пациенты третьей группы (n=56) со стеатогепатитом с сопутствующим избыточным бактериальным ростом получали терапию эссенциале форте Н в сочетании с риофлорой иммуно. Оценивали в динамике лечения клинические данные, биохимические показатели крови, уровень инсулина и HOMA-IR, состояние микробиоты кишечника, а также регрессию стеатоза печени и стеатогепатита.

Результаты. В ходе лечения отмечено уменьшение клинических проявлений заболевания во всех наблюдаемых группах пациентов, улучшение показателей липидного обмена и показателей функционального состояния печени, восстановление кишечной микробиоты. На основании ультразвукового исследования, эластографии и фибротеста установлено обратное развитие стеатоза печени у 20% и стеатогепатита – у 66,6% пациентов.

Заключение. Полученные данные указывают на целесообразность дифференцированного лечения пациентов с НАЖБП в зависимости от особенностей ее течения и стадии.

Диагностика аутоиммунного гепатита (АИГ) остается сложной задачей ввиду отсутствия патогномоничных диагностических критериев, многообразия клинических, серологических и морфологических проявлений, когда упускаются возможности своевременно начатой иммуносупрессивной терапии (ИСТ), что влияет на исходы заболевания.

Цель исследования. Изучение клинических, биохимических, иммунологических и морфологических показателей у больных с серонегативным (СН) и серопозитивным (СП) АИГ, особенностей ответа на ИСТ.

Материалы и методы. Ретроспективное когортное исследование включило в себя 82 пациента с АИГ за период 2014–2019 гг. Все пациенты отвечали критериям системы оценки Международной группы по изучению аутоиммунного гепатита (IAIHG, 1999). Были проанализированы клинические, лабораторные и морфологические характеристики АИГ. Ответ на терапию оценивали по АЛТ и IgG через 6 и 12 мес после начала ИСТ. Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 13.3 (разработчик – StatSoft Inc., США).

Результаты. Из 82 пациентов 67 (81,70%) обследованных пациентов составили женщины, медиана возраста – 54 года (от 38 до 70 лет). Пациенты, которые соответствовали диагнозу «вероятный АИГ» согласно IAIHG, составили 85,4% (70/82). Почти все – 96% (79/82) – имели морфологические признаки пограничного (интерфейс-гепатит) гепатита с лимфо/плазмоцитарной инфильтрацией; эмпериополез – 60% (49/82), розеткообразование – 23% (19/82). Больные СН АИГ составили 37% (30/82), СП АИГ – 63% (52/82). Сравнительный анализ продемонстрировал, что клинические проявления АИГ у больных СН и СП АИГ одинаковы, в то время как частота встречаемости иммуноассоциированных заболеваний достоверно выше в группе СН АИГ. Морфологическая картина в двух группах АИГ идентична как в типичных, так и в «атипичных» проявлениях. Число ответивших на ИСТ составило среди СН АИГ 63% (19/30) vs СП АИГ 67% (35/52), достоверно не отличались (p=0,529). Обращает на себя внимание то, что пациентов с выраженным циррозом печени (ЦП) в группе СН АИГ диагностировано в 2 раза больше, чем в группе СП АИГ: 37% vs 17% (p=0,089).

Заключение. Сравнительный анализ клинико-лабораторных, морфологических и клинических проявлений в группах СН и СП АИГ не показал статистически значимых достоверных различий; это может свидетельствовать о том, что СН и СП АИГ – грани одного заболевания. Возможно, аутоантитела (АТ) не могут быть идентифицированы в рамках известного спектра АТ, или АТ имеют замедленную экспрессию, или же они подавляются иммунной системой. В любом случае подозрения на АИГ, при отсутствии АТ, рекомендуется проведение БП для своевременной диагностики АИГ и ИСТ. Тот факт, что ЦП гораздо чаще диагностирован в группе СН АИГ, может быть обусловлен более поздней диагностикой, что ведет к несвоевременной ИСТ. Вызывает интерес более частая ассоциация СН АИГ с другими иммуноассоциированными заболеваниями, что требует более глубокого изучения этого вопроса. Многообразие клинических проявлений АИГ требует дальнейшего изучения, выделения клинических фенотипов с четкой характеристикой, что в дальнейшем может помочь в прогнозировании ответа на ИСТ и своевременно выявлять потенциально проблемных пациентов.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – проблема мирового масштаба. Для нее характерна коморбидность. Среди многочисленной сопутствующей патологии рассматривается ожирение, общие патогенетические факторы с которым обусловливают более тяжелое течение ХОБЛ. Ожирение – сложное метаболическое состояние, влияющее на многие физиологические системы, в частности, возникает метаболическое поражение печени, развивающееся по типу неалкогольной жировой болезни. У пациентов с разными стадиями неалкогольной жировой болезни печени снижается детоксикационная функция – превращение токсичного аммиака в мочевину. Аммиак начинает воздействовать на весь организм в целом.

Цель исследования. Выявить частоту гипераммониемии у пациентов с ХОБЛ и ожирением, проанализировать степень ее влияния на течение ХОБЛ и качество жизни больных, оценить возможность коррекции гипераммониемии L-орнитин L-аспартатом (LOLA).

Материалы и методы. Исследование включало 50 пациентов с диагнозом ХОБЛ (GOLD 2), группа D вне обострения, «фенотип с частыми обострениями», ожирение центрального типа. На первом этапе оценивали течение ХОБЛ, использовали специфические оценочные тесты (mMRC, CCQ, CAT, SGRQ, SF-36), проводили биохимический анализ крови, выявляли гипераммониемию на аппарате Pocket Chem BA PA-4140, проводили тест связи чисел (ТСЧ). На втором этапе исследования всем пациентам назначали курс лечения препаратом LOLA и через 4 нед сравнивали оцениваемые параметры в динамике.

Результаты. Через 4 нед сравнительный анализ показал достоверную положительную динамику субъективной оценки общей слабости, двух шкал опросника SGRQ, всех шкал опросника SF-36, а также достоверное снижение уровня аммиака на 18,26 мкмоль/л, нормальное значение ТСЧ.

Заключение. Выявление гипераммониемии у пациентов с ХОБЛ и ожирением и ее коррекция препаратами LOLA с целью уменьшения токсического действия аммиака на органы и системы у данной категории пациентов представляются рациональными.

Цель исследования. Ведолизумаб является единственным на сегодняшний день селективным биологическим препаратом для лечения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Его эффективность и безопасность показаны в клинических испытаниях. Данная статья представляет опыт применения ведолизумаба в реальной клинической практике у пациентов с различными формами язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК).

Материалы и методы. 96 пациентам с ВЗК (62 – с БК и 34 – с ЯК) назначена терапия ведолизумабом в дозе 300 мг внутривенно на 0, 2 и 6-й неделе и далее продолжена поддерживающая терапия каждые 8 нед. Большинство пациентов имели протяженное воспаление (79,4%, n=27 – с тотальным ЯК; 56,5%, n=35 – с БК в форме илеоколита), резистентность к терапии, в том числе и биологическими препаратами (55,9%, n=19 – с ЯК и 79,0%, n=49 – с БК). Эффективность терапии оценивалась через 3 мес (на основании клинического ответа и клинической ремиссии), 6 и 12 мес (дополнительно оценивались эндоскопический ответ и эндоскопическая ремиссия).

Результаты. Через 3 мес клиническая ремиссия отмечалась у 62,5 и 36,6%, соответственно. Через 6 мес эти показатели составили 66,7 и 61,0%, а через 12 мес – 70,8 и 61,0%, соответственно. Эндоскопическая ремиссия через 6 мес зарегистрирована у 50,0% больных ЯК и 26,8% больных БК. Через 12 мес она достигла 58,3 и 31,7%, соответственно. Анализ показал большую эффективность у бионаивных пациентов с БК (бесстероидная ремиссия через 12 мес – у 62,5%, эндоскопическая ремиссия – у 37,5%), а также пациентов с нестриктурирующей непенетрирующей формой БК (58%). У больных ЯК ведолизумаб показал одинаковую эффективность как у бионаивных пациентов (70,0%), так и в качестве терапии второй линии (71,2%). Более эффективным он оказался у пациентов со среднетяжелым ЯК (76,2%) и гормонозависимым ЯК (77,8%).

Заключение. Ведолизумаб эффективен в отношении достижения клинического ответа и клинической ремиссии, а также эндоскопического ответа и эндоскопической ремиссии у пациентов с ЯК и БК. Учитывая селективность действия ведолизумаба, он может быть рекомендован в качестве препарата первой линии терапии.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются одними из наиболее часто используемых лекарств в мире, при этом частота их побочных эффектов очень высока. В первую очередь, это НПВП-гастропатии, но в долгосрочной перспективе у 50–70% пациентов НПВП вызывают повреждение тонкой кишки (НПВП-энтеропатия), иногда с серьезными последствиями. До настоящего времени не предложено ни одного лекарства с доказанной эффективностью для предотвращения данного побочного эффекта. По-видимому, это объясняется не до конца выясненным механизмом его патогенеза. Наиболее перспективной представляется гипотеза участия отдельных представителей микрофлоры в развитии энтеропатии. Поэтому модулирование кишечной флоры с помощью пробиотиков может стать базисной терапевтической стратегией для профилактики и лечения такого повреждения.

Развитие язвенной болезни (ЯБ) и рака желудка (РЖ) является результатом взаимодействия различных внутренних и внешних факторов. При этом если роль Helicobacter pylori (H. pylori) в развитии заболеваний желудка полностью установлена, то значение многих других факторов продолжает обсуждаться. Серьезные споры вызывает участие различных штаммов H. pylori в развитии ЯБ и РЖ. Прежде всего это Vac- и Cag-позитивные штаммы H. pylori. Дискуссионной является роль генетического полиморфизма человека в развитии данной патологии, особенно генов интерлейкинов и фактора некроза опухоли α. Не в полной мере понятна роль средовых факторов в формировании ЯБ и РЖ. Так, продолжает обсуждаться роль алкоголя, профессиональных вредностей и лекарственных препаратов в развитии этих заболеваний. Дальнейшее исследование факторов риска различных заболеваний желудка позволит оптимизировать их профилактику и лечение. В обзоре представлен современный взгляд на отдельные вопросы патогенезе ЯБ и РЖ.

Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта наносят ощутимый ущерб системе здравоохранения. Частое их сочетание у одного и того же больного с миграцией клинических симптомов по всей пищеварительной трубке сопровождается частыми обострениями, рефрактерностью к проводимой терапии и выраженными психосоциальными расстройствами. В настоящем обзоре приведены данные по основным этиопатогенетическим факторам, клиническим проявлениям, особенностям течения и тактике ведения пациентов с синдромом перекреста при наиболее часто встречающихся функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Приведена история болезни больного Е., 39 лет, с тяжелой формой синдрома раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРК-Д). У больного, помимо клинических проявлений СРК, сформировались соматоформные нарушения, которые проявились большим количеством внекишечных симптомов и привели к потере трудоспособности. Согласно рекомендациям Римских критериев IV (2016), основными препаратами для лечения биопсихосоциальной модели СРК являются антидепрессанты. Ремиссия заболевания с полным восстановлением трудоспособности у больного достигнута приемом дулоксетина – антидепрессанта из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина.