Multidisciplinary treatment of the patient with a severe irritable bowel syndrome

I. N. Ruchkina; Ручкина Ирина Николаевна; A. A. Vyaznikova; Вязникова Алина Александровна; L. K. Indeykina; Индейкина Лилия Хасанбековна; D. A. Degterev; Дегтерев Даниил Александрович; A. I. Parfenov; Парфенов Асфольд Иванович

doi:10.26442/00403660.2020.02.000523

Multidisciplinary treatment of the patient with a severe irritable bowel syndrome

Authors: Ruchkina I.N.¹, Vyaznikova A.A.¹, Indeykina L.K.¹, Degterev D.A.¹, Parfenov A.I.¹
Affiliations:
1. Loginov Moscow Clinical Scientific Practical Center
Issue: Vol 92, No 2 (2020)
Pages: 81-84
Section: Consensuns
URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/33913
DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2020.02.000523
ID: 33913

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

The patient E., aged 39, was described with a severe form of the irritable bowel syndrome that developed after the stress. In addition to the clinical manifestations of IBS, the patient got the somatoform disorders, which manifested itself with a large number of extraintestinal symptoms and led to a disability. According to the recommendations of the Rome Criteria IV 2016, the main medicines for the treatment of biopsychosocial model of IBS are antidepressants. The remission of the disease with a complete recovery of the patient’s disability was achieved by duloxetine, an antidepressant from the group of serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors.

Keywords

irritable bowel syndrome, antidepressants, balloon dilatation test, visceral sensitivity, duloxetine

Full Text

ВАШ – визуальная аналоговая шкала

ВГЧ – висцеральная гиперчувствительность

ВЧ – висцеральная чувствительность

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

СИОЗСН – селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина

СРК – синдром раздраженного кишечника

СРК-Д – синдром раздраженного кишечника с диареей

ТЦА – трициклические антидепрессанты

ФЗК – функциональное заболевание кишечника

BDI – Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory)

VIS – индекс висцеральной чувствительности (Visceral Sensitivity Index)

Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к функциональным заболеваниям, характеризуется хроническим рецидивирующим течением и снижением качества жизни. Распространенность СРК в мире, по результатам метаанализа 80 исследований (260 960 человек), составляет 11,2%. Увеличение заболеваемости среди молодого трудоспособного населения в среднем составляет 1,35–1,5% в год и приводит к существенным социально-экономическим потерям [1].

Впервые симптомы функционального заболевания кишечника (ФЗК) описал в 1818 г. R. Powell, который заметил у некоторых больных сочетание болевых ощущений в животе с расстройствами пищеварения, вздутием живота и примесью слизи в кале. В последующие годы ряд исследователей изучали симптомы дисфункции кишечника и предлагали различные диагнозы: «cлизистый колит», «мукозный энтерит», «нервная диарея», «раздраженная толстая кишка», «функциональный кишечный дистресс-синдром» и др. Предложенные названия описывали различные симптомы дисфункции кишечника и не отображали единого понимания проблемы.

В 1988 г. в Риме Международная группа по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) впервые утвердила термин «синдром раздраженного кишечника» и предложила клинические критерии диагноза, получившие название «Римских», которые в последующие годы постоянно совершенствовались. Согласно последним Римским критериям IV (2016), характерным для СРК признаком является боль в животе, связанная с актом дефекации и с изменением частоты и/или формы стула. Клинические проявления СРК должны присутствовать не менее 1 раза в неделю за последние 3 мес. Анамнез заболевания не должен составлять менее 6 мес до обращения к специалистам [2, 3].

СРК относится к многофакторным заболеваниям. Патофизиологический механизм СРК не совсем понятен, хотя выдвигалось много гипотез, включая висцеральную гиперчувствительность (ВГЧ), нарушение моторной функции кишечника, низкой степени воспаление слизистой оболочки кишечника и нарушение функции взаимодействия оси «головной мозг – кишечник» [1, 4]. Стоит отметить, что в последние годы большое значение уделяется состоянию кишечной микробиоты и ее роли в развитии СРК. Показано значительное изменение профиля микробиоты кишечника у пациентов с СРК с преобладанием диареи (СРК-Д) и депрессии [5].

В настоящее время основным механизмом в формировании СРК, согласно Римским критериям IV, считается дисфункция реципрокного взаимодействия между головным мозгом и кишечником. В подтверждение этого указывается на отсутствие значимой органической патологии со стороны ЖКТ при СРК и склонных к диссоциативным (конверсионным) расстройствам, тревожным и депрессивным реакциям у значительной части пациентов с СРК [2, 4].

Наличие негативного психоэмоционального стресса повышает риск развития ФЗК, тяжесть его клинических проявлений и распространенность. У пациентов с исходно низким качеством жизни и значительной положительной корреляцией между дистрессовыми расстройствами с уровнем личностной и ситуационной тревоги могут возникать «перекрестные» функциональные заболевания с вовлечением нескольких отделов ЖКТ (например, СРК и функциональная диспепсия).

Нарушение взаимодействия в системе «головной мозг – кишечник» полнее всего описывается биопсихосоциальной концепцией. В соответствии с этой концепцией функциональные заболевания ЖКТ представляют собой результат динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов. Биологические факторы включают в себя анатомические, генетические и физиологические аспекты; психологические факторы – аффективные, когнитивные и поведенческие аспекты; социокультурные факторы – гендерные различия, традиции и ценности страны проживания, систему здравоохранения и другие аспекты. На разных стадиях заболевания удельный вес различных факторов может изменяться, что требует комплексного воздействия на ее составляющие [6].

Согласно многочисленным международным исследованиям, в коррекции психосоматических нарушений у пациентов с СРК хороший клинический эффект достигается при применении антидепрессантов. Группа антидепрессантов используется в первую очередь для лечения проявлений депрессии и тревоги. Но наряду с воздействием на психическую сферу антидепрессанты снижают уровень ВГЧ и регулируют моторную функцию кишечника, что способствует достижению ремиссии СРК [3, 4].

Доказана клиническая эффективность трициклических антидепрессантов (ТЦА) в лечении пациентов с СРК. Однако ТЦА при длительном назначении вызывают многочисленные побочные нарушения органов ЖКТ (сухость во рту, запоры, тошноту, изжогу, изменение вкуса, интестинальную псевдообструкцию, развитие лекарственного гепатита и др.), нервной системы (раздражительность, астенизация, снижение концентрации внимания, головная боль, головокружение, кошмарные сновидения, нарушение аккомодации, задержка мочи, снижение эректильной функции, усиление тревоги, страха, вплоть до бреда и галлюцинаций, и др.), сердечно-сосудистой системы (ортостатическая артериальная гипотензия вплоть до коллапса, тахикардия) и др. [3, 7].

С целью преодоления негативных эффектов использования ТЦА для лечения СРК нашли применение антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Представителем данной группы препаратов является дулоксетин, который, помимо антидепрессивного действия, эффективен в терапии хронического болевого синдрома, в том числе при ФЗК, развитие которых связано с психосоматическими нарушениями [1, 8].

Проведены рандомизированные международные исследования по изучению эффективности дулоксетина при СРК, в которых показан положительный эффект в лечении абдоминальных болей, тревоги и депрессии. Дулоксетин, в отличие от ТЦА, вызывает меньше побочных явлений и более отчетливо повышает качество жизни больных СРК [8, 9].

Приводим наше клиническое наблюдение больного СРК с тяжелыми психосоматическими нарушениями, в лечении которого удалось достигнуть хорошего результата с помощью препарата дулоксетин.

Пациент Е., 39 лет, обратился на консультацию к гастроэнтерологу МНКЦ им. А.С. Логинова с жалобами на частый жидкий (водянистый), необильный (менее 250 мл) стул со слизью до 12 раз в сутки, преимущественно в дневное время, с императивными позывами, и схваткообразные боли в животе перед актом дефекации, вздутие живота. Пациента беспокоили боли в области сердца, слабость и быстрая утомляемость, нарушение сна, раздражительность, тревога, беспокойство, снижение настроения, частые приступы головной боли, сердцебиение, ощущение «озноба» без лихорадки.

Из анамнеза известно, что в 2002 г., в период службы в армии, у больного внезапно случился эпизод диареи с выраженными императивными позывами во время поездки в общественном транспорте, который в дальнейшем послужил пусковым механизмом для развития СРК. В последующие годы эпизоды диареи сохранялись, появляясь без видимой причины, и у больного сформировался тревожный синдром, фобии. Пациент многократно амбулаторно обследовался: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки тонкой кишки, колоноскопия с илеоскопией, определяли уровни онкомаркеров СА19-9, СА-242, РЭА. Органической патологии не находили, и болезнь объясняли проявлениями СРК. Пациент безуспешно лечился кишечными антисептиками, спазмолитиками, энтеросорбентами, панкреатическими ферментами, пробиотиками. Для уменьшения частоты стула больной систематически принимал лоперамид в нарастающей дозе от 2 до 8 мг/сут, вынужден добираться на работу на автомобиле с индивидуальным биотуалетом.

С 2017 г. пациент прекратил работу в офисе в связи с ежедневной диареей до 10–12 раз в сутки и болями в животе, доза лоперамида возросла до 6 капсул (12 мг/сут). В июле 2017 г. пациенту выполнены две трансфузии фекальной микробиоты, от которых улучшения не наступило.

В ноябре 2018 г. больной госпитализирован в кишечное отделение МКНЦ им. А.С. Логинова. При обследовании исключены воспалительные заболевания кишечника, в том числе клостридиальный и микроскопический колит, целиакия, болезнь Уиппла, а также энтеропатия с нарушением мембранного пищеварения. Клинические анализы крови и мочи, уровень фекального кальпротектина и дыхательный водородный тест оставались в пределах референсных значений. Индекс висцеральной чувствительности (Visceral Sensitivity Index – VIS) [11], рассчитанный по 5-балльной шкале Лайкерта, оказался равен 56 баллам, что отражает снижение порога висцеральной чувствительности (ВЧ) до лечения (табл. 1).

Таблица 1. Динамика VIS

Опросник	Норма	До лечения	После 16 нед лечения
VIS, баллы	≥22	56	21

Проведение баллонно-дилатационного теста показало значительное снижение порога ВЧ толстой кишки по всем показателям (табл. 2) [8].

Таблица 2. Динамика показателей баллонно-дилатационного теста

Показатели	Объем баллона, мл
Показатели	норма	до лечения	после лечения
Первый позыв к дефекации	39±15	19	68
Интенсивный позыв	65±22	25	98
Максимально терпимый позыв	104±34	65	110

Качество жизни больного, рассчитанное по опроснику SF-36 (Health Status Survey), оказалось низким (табл. 3).

Таблица 3. Оценка качества жизни больного Е. по шкале SF-36 до и после лечения дулоксетином

Показатели	До лечения, %	Через 16 нед, %
Физический компонент здоровья:	28,47	59,41
физическое функционирование (Physical Functioning – PF)	30,00	100,00
общее состояние здоровья (General Health – GH)	0,00	90,00
Психологический компонент здоровья:	18,49	52,55
жизненная активность (Vitality – VT)	25,00	85,00
социальное функционирование (Social Functioning – SF)	12,50	87,50
психическое здоровье (Mental Health – MH)	0,00	76,00

Пациент осмотрен профессором кафедры нервных болезней ИПО ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» неврологом-вегетологом д.м.н. Г.М. Дюковой, которая охарактеризовала состояние его центральной нервной системы как проявление высокого уровня депрессии по Шкале депрессии Бека (Beck Depression Inventory – BDI), тревожности по опроснику Спилбергера (табл. 4).

Таблица 4. Динамика психометрических показателей на фоне терапии дулоксетином (в баллах)

Опросник	Норма	До лечения	После 16 нед лечения
VIS	≥22	56	21
Уровень депрессии (DIB)	≥9	22	6
Актуальная тревожность Спилбергера	≥30	49	31
Личностная тревожность Спилбергера	≥30	52	48

Клинические проявления СРК квалифицировались согласно визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в баллах, где 0 – отсутствие симптома, 10 – максимальная выраженность. Степень тяжести СРК определяли в соответствии с критериями классификации D.A. Drossman 1999 г. [1].

В результате комплексного обследования больного Е. установлен диагноз: Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРК-Д), тяжелого течения. Соматоформные расстройства: обсессивно-фобический синдром, канцерофобия.

Учитывая психосоматические нарушения, больному назначен дулоксетин в начальной дозе 30 мг/сут с последующим увеличением дозы до 60 мг/сут до полного купирования тревожно-фобического синдрома. Курс лечения составил 16 нед.

Через 4 нед боль у пациента уменьшилась с 10 до 7 баллов ВАШ, вздутие живота – с 10 до 6 баллов. Частота стула сократилась с 12 до 5 раз в сутки. Доза лоперамида уменьшена до 4 мг/сут. На рисунке показана динамика клинических симптомов в процессе лечения. Несмотря на положительную динамику в течении СРК, у больного сохранялись психосоматические нарушения, и дозу дулоксетина увеличили до 60 мг/сут. Через 12 нед достигнута клиническая ремиссия СРК.

Динамика клинических симптомов по ВАШ у больного Е. под влиянием лечения дулоксетином.

К 12-й неделе у больного прекратились боли в животе и нормализовался стул. Постепенно возросла физическая активность: пациент ощутил прилив сил и энергии, стал пользоваться общественным транспортом, возобновил командировки, связанные с производственной деятельностью. Качество жизни пациента через 16 нед восстановилось до нормального уровня (см. табл. 3). Хороший ответ на лечение подтверждали и показатели баллонно-дилатационного теста (см. табл. 2). Из представленных данных видно, что после 16 нед лечения дулоксетином уровень болевого порога увеличился от исходного. Следовательно, ВЧ толстой кишки стала приближаться к нормальному значению. У больного уменьшись проявления тревожно-депрессивного синдрома, измеренные с помощью опросников Спилберга (см. табл. 4) и тревоги гастроэнтерологического профиля (VIS) (см. табл. 1). После 16 нед лечения дулоксетином большинство показателей психометрических тестов снизились до нормы.

Таким образом, к 16-й неделе лечения дулоксетином у больного постепенно наступила ремиссия СРК-Д: прекратились поносы и боли в животе, восстановилась трудоспособность, улучшилось качество жизни, уменьшились проявления обсессивно-фобического синдрома.

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение является иллюстрацией развития тяжелой формы СРК с соматоформными нарушениями. Триггерным фактором послужила эмоционально значимая стрессовая ситуация. Клинические симптомы ФЗК сформировались по типу СРК-Д с приступами болей до акта дефекации и с императивными позывами. Заболевание отличалось резистентностью к терапии препаратами гастроэнтерологического профиля и вынуждало пользоваться высокими дозами лоперамида. Тяжесть состояния усугублялась возникновением многочисленных внекишечных проявлений, объясняемых дисбалансом центральной и вегетативной нервной системы. Психосоматические нарушения привели к социальной дезадаптации больного и потере трудоспособности. При этом лабораторные и инструментальные показатели не выходили за пределы нормы.

Согласно зарубежным и отечественным рекомендациям, в случаях развития СРК с соматоформными расстройствами пациентам показано наблюдение психиатра и назначение антидепрессантов [1, 3, 4]. В психиатрии используются антидепрессанты различных групп, среди которых наиболее перспективными являются препараты из группы СИОЗСН, в частности дулоксетин. Преимуществом дулоксетина перед ТЦА является купирование болевого синдрома центрального механизма развития и коррекция психосоматических нарушений. В результате многочисленных международных исследований доказана его эффективность в терапии СРК с психосоматическими нарушениями [9, 10].

Больному Е. назначали дулоксетин в течение 4 мес в начальной дозе 30 мг/сут с последующим увеличением до 60 мг/сут в связи с сохранением тревожно-фобического синдрома и клинических проявлений СРК. По данным баллонно-дилатационного теста, в результате терапии у больного снизился показатель порога ВЧ до нормальных значений. В результате 16-недельной терапии достигнута ремиссия заболевания, отменен лоперамид, купирован болевой синдром, восстановлена трудоспособность, уменьшились проявления соматоформных расстройств, исчезли фобии. Положительный эффект терапии дулоксетином объясняется центральным механизмом подавления боли и активности центров регуляции моторной функции кишечника [9].

Таким образом, дулоксетин является перспективным препаратом из группы СИОЗСН в терапии СРК-Д с соматоформными нарушениями.