Том 78, № 7 (2003)

Цель исследования. Определение минимальной остаточной болезни (МОБ) у больных ОМЛ и корреляция ее наличия со сроками последующего рецидива. Материалы и методы. У 37 больных до лечения исследованы образцы костного мозга двухцветным проточно-цитометрическим анализом. Использовалась панель моноклоналъных антител к Т- и В-клеточным, миелоидным антигенам. В период ремиссии определялись резидуалъные клетки у 20 пациентов. Результаты. В 78% случаев выявлен аномальный иммунофенотип, включающий коэкспрессию лимфоидных и миелоидных антигенов, асинхронную экспрессию миелоидных антигенов. В период I ремиссии благодаря установленной аберрантной экспрессии антигенов у 20 пациентов определялись резидуальные клетки. Критерием присутствия МОБ являлось обнаружение в образцах костного мозга более 0,12% лейкемических клеток. Установлена взаимосвязь длительности I ремиссии и наличием МОБ. У 8 пациентов с МОБ ремиссия продолжалась от 3 до 6 мес, с медианой 4,7 мес. Двенадцать пациентов без МОБ находились в ремиссии свыше 6 мес (от 8 до 26 мес с медианой 19,7 мес). Пороговый уровень резидуальных клеток (9,12%) был подтвержден статистическим анализом с использованием трехпараметрической вероятностной модели. Заключение. Данное исследование подтверждает возможность применения проточно-цитометрического анализа для определения резидуальных клеток и выявлена корреляция между МОБ и длительностью I ремиссии. Длительное наблюдение за большими группами пациентов проверит правильность выбранной статистической модели.

Цель исследования. Оценка эффективности дексаметазона в высоких дозах в сочетании со стандартными препаратами (адриабластин, винкристин, L-аспарагиназа) у больных с рефрактерными формами острого лимфобластного лейкоза. Материалы и методы. В пилотное исследование, в котором приняли участие гематологические отделения ГНЦ РАМН, Краевой клинической больницы ¹ 1 Красноярска, Городской клинической больницы ¹ 8 Ярославля, НИИ гематологии и переливания крови г. Кирова, было включено 34 пациента (10 - с поздними рецидивами, 24 - с первично резистентными формами, ранними и повторными рецидивами). Результаты. У больных с поздними рецидивами ОЛЛ полная ремиссия (ПР) была достигнута в 70% случаев, при медиане ее продолжительности 10 мес. У больных с первично резистентными формами, ранними и повторными рецидивами процент достижения ПР составил 37,5%, медиана ее продолжительности - 14 мес. Заключение. Программа HiDexa обладает высокой эффективностью: общий процент достижения ПР составил 47, медиана продолжительности ПР - 10 мес. Дексаметазон в высоких дозах должен применяться только внутривенно.

Цель исследования. Выявить и верифицировать наличие особой формы Т-клеточной опухоли, протекающей с изолированным поражением костного мозга и апластическими синдромами. Материалы и методы. Проведено исследование 4 больных с апластическими синдромами с помощью клинических, гистологических, цитологических, цитогенетических методов и иммунофенотипирования. Результаты. Выявлено 4 случая Т-клеточных опухолей костного мозга, протекающих с клинически и морфологически выраженным апластическим синдромом и скудной лимфоцитарной пролиферацией только в костном мозге в виде отдельных небольших кластеров, состоящих из лимфоидных клеток малого размера с плотным ядром. При динамическом наблюдении у 2 больных обнаружена тенденция к расширению плацдарма лимфопролиферации при сохранении клинической картины апластического синдрома. Иммунофенотип Т-клеточный, который характеризуется потерей или снижением плотности ряда маркеров, определяется только на части лимфоцитов крови и костного мозга. Самые значительные изменения иммунофенотипа наблюдались у 1 больного (CD2+CD3-CD4- CD5-CD7-CD8-CD16-CD56-CD45RO++), у него же выявлены самые выраженные цитогенетические изменения (47XY+Y [8], 47, XY, del(l)(plO) [23], 46 XY [3]) и резистентность к стандартной терапии, в том числе к циклоспорину. У1 больной процесс трансформировался в лимфосаркому. Заключение. Имеющиеся данные позволяют рассматривать клинико-морфологические особенности 4 случаев как особые формы Т-клеточных опухолей, протекающие с поражением костного мозга и апластическими синдромами

Цель исследования. Оценить факторы неблагоприятного прогноза в группе промежуточного риска В-клеточного хронического лимфолейкоза (В-ХЛЛ). Материалы и методы. Обследовали 206 больных В-ХЛЛ, наблюдавшихся в ГНЦ РАМН с 1992 по 2000 г. Средний возраст - 55,5 года (от 18 до 86 лет). Соотношение мужчин и женщин - 1,66. Результаты. 9 больных были моложе 35 лет, и все они умерли в течение 5 лет от прогрессии заболевания, кроме 1 больной, у которой удалось получить полную ремиссию при лечении флюдарабином. Тип инфильтрации костного мозга (диффузный против интерстициального и нодулярного), время удвоения количества лимфоцитов (менее или более 12 мес) позволяют разделить разных по прогнозу больных в группе промежуточного риска В-ХЛЛ: медианы общей выживаемости 65 мес против 148 мес и 72 мес против 133 мес соответственно (р < 0,005 для обеих кривых, логранговый критерий). Анализируя кривые выживаемости при разных уровнях экспрессии CD38, мы нашли рубеж, по которому эффективно подразделяются прогностические группы при нашем методе иммунофенотипирования - 50% позитивных клеток. С этой границей медианы выживаемости в группах с низкой (< 50% клеток) и высокой (> 50% клеток) экспрессией клеток CD38+ в группе промежуточного риска В-ХЛЛ составляют 55 и 106 мес (р = 0,005). Тип инфильтрации костного мозга и время удвоения количества лимфоцитов существенно перекрываются: более 70% больных с диффузным типом инфильтрации костного мозга имеют время удвоения менее 12 мес, и наоборот. Напротив, экспрессия CD38 не перекрывается существенно с этими показателями. Комбинирование двух признаков (тип инфильтрации костного мозга и экспрессия CD38 или время удвоения количества лимфоцитов и экспрессия CD38) позволяет точнее выделять прогностически неблагоприятные группы больных. Медианы выживаемости для комбинации первых двух признаков (два позитивных против двух негативных) составляют 51 мес против 169 мес (р < 0,0001), а для комбинации вторых двух признаков 55 мес против 106 мес не достигнуты (р < 0,001). Хотя большинство больных с опухолевой формой В-ХЛЛ относят ко II стадии, прогноз при опухолевой форме В-ХЛЛ существенно хуже, чем во II стадии, медианы выживаемости составляют 44 и 69 мес соответственно (р < 0,05). Мутационный статус генов вариабельного региона иммуноглобулинов позволяет выделить группу больных с относительно доброкачественным течением В-ХЛЛ (медианы выживаемости 61 и 289 мес, р < 0,0001). Заключение. У больных моложе 35 лет В-ХЛЛ протекает неблагоприятно и, по-видимому, требует интенсивной полихимиотерапии, хотя учет прогностических факторов необходим и в этой группе. Использование комбинации признаков (CD38, время удвоения количества лимфоцитов и тип инфильтрации костного мозга) - простой и надежный способ идентификации прогностически разных категорий больных в группе промежуточного риска В-ХЛЛ. Прогноз у больных с опухолевой формой В-ХЛЛ неблагоприятен: медианы выживаемости у больных с опухолевой формой и III-IV стадией сопоставимы. Мутационный статус генов вариабельного региона иммуноглобулинов может служить маркером, позволяющим определить долгосрочный прогноз.

Цель исследования. Изучение частоты развития цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) и болезни у больных острыми лейкозами на различных этапах проведения химиотерапии и больных после трансплантации гемопоэтических клеток. Материалы и методы. В исследование включили 33 больных острыми лейкозами на различных этапах проведения химиотерапии, 20 пациентов, которым была проведена трансплантация аутологичных гемопоэтических клеток, и 21 пациент, которым была выполнена трансплантация аллогенных гемопоэтических клеток. Для изучения динамики маркеров ЦМВИ использовали определение титра специфических иммуноглобулинов класса М и G методом иммуноферментного анализа, выявление антигена вируса в реакции иммунофлюоресценции и при культивировании с культурой фибробластов, а также определение ДНК вируса цитомегалии методом полимеразной цепной реакции. Результаты. Инфицированность больных острыми лейкозами вирусом цитомегалии до начала химиотерапии составляет 90% (аналогичные значения отмечены и у здоровых - доноров гемопоэтических клеток), а к моменту трансплантации инфицированы все пациенты. При проведении химиотерапии острых лейкозов первичное инфицирование и реактивация латентной инфекции произошли у 30% больных, а развитие ЦМВ-болезни - у 18%. При проведении трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток реактивация ЦМВИ происходит вдвое реже (15%), чем у больных острыми лейкозами (30%), аналогичная закономерность прослеживается и по частоте развития ЦМВ-болезни - 5% против 18% соответственно. При проведении трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток реактивация ЦМВИ зафиксирована в 3 раза чаще (47,6%), чем при проведении трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток (15%; р - 0,02). ЦМВ-болезнь также значительно чаще развивается после аллогенной трансплантации - 28, б% против 5% соответственно (р - 0,05). Заключение. Цитомегаловирус является инфекционным агентом, обусловливающим тяжелые осложнения при проведении химиотерапии острых лейкозов и трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами. Группой наибольшего риска по развитию этого осложнения среди гематологических больных являются реципиенты трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток, особенно от серонегативных доноров

Цель исследования. Проанализировать результаты лечения инвазивного аспергиллеза у иммуноскомпрометированных больных за период с 2000 по 2002 г. в рамках одного центра. Материалы и методы. В исследование включены больные, у которых на фоне терапии антибиотиками выявлялись очаги в легких, характерные для инвазивного аспергиллеза, и определялись аспергиллы в исследуемых образцах (мокрота, жидкость бронхоальвеолярного лаважа, смывы с бронхов) или антиген аспергилл (галактоманнан) в крови. Результаты. С 2000 по 2002 г. инвазивный аспергиллез был диагностирован у 25 пациентов. У 13 больных лечение включало глюкокортикоидные препараты. Нейтропения была у 19 (76%) пациентов. Во всех случаях отмечалась высокая лихорадка (5-10 дней). Очаги в легких были выявлены у 24 больных. Аспергиллы обнаружены у 15 пациентов, положительный антиген галактоманнан - у 7. Частота выявления A. fumigatus составила 67%, A. flavus 26,5%, A. niger 6,5%. Всем больным проводилось лечение амфотерицином В. Медиана длительности терапии амфотерицином В составила 38 дней, суммарная доза - 880-3500 мг. 5 пациентам амфотерицин В был заменен на липосомальный амфотерицин В в связи с повышением уровня креатинина. 7 больным лечение было продолжено итраконазолом в дозе 400-600 мг/сут. 3 пациентам были удалены очаги в легких. Излечение при инвазивном аспергиллезе достигнуто у 12 пациентов, погибли 13 больных. Основная причина летальных исходов - дыхательная недостаточность. Заключение. Летальность при инвазивном аспергиллезе у иммуноскомпрометированных больных остается высокой - 52%. Культуральное выявление мицелиальных грибов в большинстве случаев отсрочено. Для ранней диагностики инвазивного аспергиллеза необходим мониторинг антигена аспергилл в крови и проведение компьютерной томографии грудной полости, особенно в случаях лихорадки, сохраняющейся на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия.

Цель исследования. Создание программы компьютерной мультимедийной истории болезни (МИБ) для сбора, хранения и анализа информации о пациенте, в том числе диагностических изображений; изучение возможностей применения МИБ для телемедицинских консультаций и контроля выполнения протоколов ведения пациентов. Материалы и методы. Компактное представление информации достигается путем интегрированного многоуровневого размещения данных различного формата на общей оси времени. Динамика избранных показателей представляется в виде нормализованных графиков в единых осях координат. Электронные таблицы, на основании которых строится визуальное представление - лист динамического наблюдения, заполняются либо вручную, либо автоматическим импортом данных из индивидуальной электронной папки, куда собирается вся относящаяся к пациенту информация. Диагностические изображения и заключения поступают из локальных компьютерных баз диагностических подразделений. Недорогое бытовое электронное оборудование, позволяет вводить цифровые микро- и макрофотографии, рентгеновские изображения и т. д. Мониторная информация поступает по универсальной компьютерной сети непосредственно с мониторов Геолинк-М. Результаты. МИБ апробирована в ГНЦ РАМН. Во взаимодействии с Брянским диагностическим центром ¹ 1 отработаны телемедицинские консультации и отдельные базы данных. у Система МИБ органически включается в рутинную работу клиники, повышая качество ведения больных, облегчая доступ к лечебно-диагностической информации и ее анализ. В режиме реального времени выход контролируемых параметров за определенные границы и нарушения протоколов автоматически обнаруживаются как несоответствие вводимых данных предвведенным стандартам. Привлечение внимания к этим событиям производится путем выставления "запросов-блокировок", требующих обязательной реакции пользователя. Информация, относящаяся к пациенту, может в полном объеме храниться на компакт-диске (CD-ROM) вместе с программой МИБ, обеспечивающей организацию данных. Заключение. Разработана система, позволяющая собирать медицинскую информацию из различных источников и конструировать комплексное представление данных на единой оси времени. Система позволяет контролировать выполнение протоколов ведения больных. Система обеспечивает удобный доступ к медицинской информации, ее надежное хранение и преемственность при переходе пациента в другие медицинские учреждения, облегчает анализ клинических случаев, проведение консилиумов и телемедицинских консультаций