Том 82, № 7 (2010)

Цель исследования. Выполнить сравнительный анализ токсичности 4 протоколов лечения больных острым миелоидным лейкозом (ОМЛ), применяемых в рамках Российского многоцентрового исследования с 1992 по 2009 г. Материалы и методы. В анализ включена информация по 4 Российским многоцентровым исследованиям, проведенным с 1992 по 2009 г. в 33 гематологических отделениях 26 городов РФ. В 1992-1995 гг. были рандомизированы 243 больных ОМЛ (медиана возраста 38 лет), в 1995-1999 гг. - 396 больных (медиана возраста 39 лет), в 2001-2006 г. - 392 больных (медиана возраста 39 лет), в 2006-2009 гг. - 137 больных (медиана возраста 40 лет). Из анализа исключены больные острыми промиелоцитарными лейкозами, которых набирали в исследования ОМЛ-92 и ОМЛ-95. Эффективность лечения оценена у 899 больных. Число адекватно заполненных отчетных форм по этим больным составило 60-70%, поэтому токсичность анализировали на основании данных 631 больного. Результаты. Исходные клинико-лабораторные показатели больных, включенных в исследования в разные годы, несколько отличаются по числу лейкоцитов в дебюте заболевания, по уровню лактатдегидрогеназы (ЛДГ): в последних исследованиях отмечено большее число больных из группы высокого риска (л. более 30109/л, ЛДГ более 500 ед.), возможно, за счет более поздней диагностики ОМЛ. В ходе исследований число полных ремиссий после первого курса оставалось прежним - 55%, после второго курса - увеличилось с 65 до 78% за счет применения цитозин-арабинозида в высоких дозах. Несмотря на интенсификацию лечения, летальность в период индукции осталась на прежнем уровне 19-21%. Летальность в ремиссии уменьшилась с 18 до 10-13%. Долгосрочные результаты применения агрессивных программ терапии не отличались от полученных при выполнении стандартных протоколов лечения. Длительность лейкопении после стандартных курсов индукции оставалась во всех исследованиях одинаковой (17-19 дней), исключение составил курс НАМ как второй курс индукции, после которого длительность нейтропении была значительно больше, чем при стандартном курсе (17 и 10 дней соответственно). За годы проведения исследований увеличился объем трансфузий тромбоцитов (с 20 до 53 на первом, с 7 до 28 доз на втором курсе), уменьшился процент тяжелых геморрагических осложнений. Частота возникновения пневмоний на фоне курсов индукции оставалась на одном уровне - 40-50%, а частота септических осложнений и некротической энтеропатии значительно уменьшилась с 40-46 до 17-19%. Частота инвазивного аспергиллеза на фоне современных программ лечения ОМЛ составила 10% (2 курса индукции), частота инвазивного кандидоза - 4,7% (2 курса индукции). Заключение. Долгосрочные результаты лечения ОМЛ практически не изменились, несмотря на значительную интенсификацию терапии. Остается высокой летальность в период индукционного лечения и в постремиссионный период. Причиной служат тяжелые инфекционные осложнения, развивающиеся в период миелотоксического агранулоцитоза. Результаты анализа создают основу для разработки нового протокола лечения ОМЛ, в котором должны быть учтены все достоинства и недостатки прежних протоколов и соблюден баланс между токсичностью и эффективностью лечения.

Цель исследования. Анализ особенностей развившихся после стандартной терапии с использованием даунорубицина (Dnr), цитозина арабинозида (Аrа-С), полностью трансретиноевой кислоты (АТRА) рецидивов острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ) у детей и разработка тактики дальнейшего программного лечения. Материалы и методы. В исследование включили 9 пациентов с рецидивами ОПЛ. Рецидивы развивались достоверно чаще в группе очень высокого риска (пациенты с сохранением минимальной резидуальной болезни после интенсивной фазы терапии). В индукции применяли триоксид мышьяка (arsenicum trioxide, АТО) и/или стандартную химиотерапию + АТRА, в консолидации - монотерапию АТО. Мобилизацию клеток СD34+ выполняли при достижении молекулярной ремиссии высокими дозами Аrа-С и гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (Г-КСФ). Предтрансплантационное кондиционирование включало мелфалан в качестве базового препарата в комбинации с высокими дозами Аrа-С (5 пациентов), треосульфаном (один пациент) или бусульфаном (один пациент). На различных этапах лечения 6 пациентов получали гемтузумаба озогамицин в дозе 3 - 9 мг/м2. Результаты. До начала терапии умер один пациент, у 8 достигнута вторая молекулярная ремиссия, у 7 мобилизация и забор клеток СD34+ были эффективными. В длительной молекулярной ремиссии после аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК) находятся 5 пациентов. Срок наблюдения составляет 23-40 мес. Готовится к трансплантации один пациент. Один с развившимся повторным рецидивом после аутоТГСК умер от осложнений родственной частично совместимой трансплантации. Висцеральная, в том числе кардиологическая, токсичность терапии была незначительной. Общая и бессобытийная выживаемость в протоколе ОПЛ-2003 составляет 93 ± 3 и 76 ± 6% соответственно. Заключение. Применение АТО и ауто-ТГК при рецидивах ОПЛ позволяет достичь и сохранить вторую молекулярную ремиссию при незначительной внегематологической токсичности. Необходимо обеспечить доступ к АТО для российских клиник.

Цель исследования. Изучение причин длительных аплазий кроветворной ткани после курсов химиотерапии у больных острыми лейкозами (ОЛ). Материалы и методы. Проанализированы данные 7 больных острыми миелоидными лейкозами, наблюдавшихся в гематологических отделениях ГНЦ РАМН за 2003-2007 гг., у которых отмечалось развитие глубокой, неадекватной цитостатическому воздействию, аплазии костного мозга (АКМ) на фоне химиотерапевтического лечения. У всех больных были сопоставлены показатели периферической крови, пунктата костного мозга (КМ), результаты исследования крови методом полимеразной цепной реакции на разных этапах течения ОЛ с результатами иммуногистохимического исследования с маркерами вирусов гепатитов С и В, герпетической группы (EBV, CMV, HSV-1, HSV-2) и парвовируса В19. Результаты. У 6 из 7 больных с длительными АКМ был обнаружен маркер гепатита С, у 3 из этих 6 больных наблюдалось одновременное инфицирование вирусом гепатита В. У 6 из 7 больных было выявлено сочетанное поражение КМ различными вирусами герпетической группы. У 2 больных имелась резистентная форма ОЛ. Заключение. Основными причинами развития длительных АКМ, неадекватных цитостатическому воздействию, являлись инфицирование больных ОЛ вирусами гепатита С, а также резистентная форма заболевания. Поражение большого количества клеток костного мозга вирусами герпетической группы не являлось непосредственной причиной, но могло значительно усугубить АКМ.

Цель исследования. Сравнить эффективность трансплантации гемопоэтических клеток от НLА-совместимого неродственного донора и продолжения иммуносупрессивной терапии (ИСТ) у детей с апластическими анемиями (АА), не ответившими на 2 курса ИСТ. Материалы и методы. В исследование включили 14 пациентов в возрасте 2-16 лет (медиана 9 лет). Контрольную группу составили 26 больных, у которых была продолжена ИСТ. Медиана периода от диагностики АА до трансплантации составила 26 мес (9-156 мес). Режим кондиционирования включал торакоабдоминальное облучение в дозе 2 Гр, флюдарабин (Flu) 100-150 мг/м2, циклофосфамид (Су) 100-200 мг/кг, антитимоцитарный глобулин (АТГ) у 11 пациентов и Flu, Су и АТГ - у 3. Профилактику реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) проводили микофенолата мофетилом у всех пациентов, такролимусом у 11 и циклоспорином А у 3. Доноры были совместимыми по высокоточному типированию на 10 из 10 аллелей у 8 и на 9 из 10 у 6 пациентов; источником трансплантата были костный мозг у 13 и мобилизованные гранулоцитарным колониестимулирующим фактором предшественники периферической крови у одного. Результаты. Первичное приживление было достигнуто у 13 пациентов после единственной и у одного - после повторной трансплантации. РТПХ I-II степени развилась у 9 пациентов, угрожающие жизни инфекции после приживления - у 3, экстенсивная хроническая РТПХ - у 2, ограниченная - у 7. Живы все 14 реципиентов, трансплантат гемопоэтических клеток с медианой наблюдения 17,5 мес (1-71 мес). Заключение. Вероятность хорошей выживаемости после неродственных трансплантаций при АА намного выше, чем при продолжении ИСТ: 100% против 15 ± 11%.

Цель исследования. Охарактеризовать поверхностный фенотип и выполнить цитогенетический анализ мезенхимных стромальных клеток (МСК) доноров костного мозга (КМ). Материалы и методы. В работе проанализированы образцы КМ 11 здоровых доноров. Фенотип полученных МСК анализировали с помощью проточной цитофлюорометрии. На 1-2-м пассаже проводили хромосомный анализ. Результаты. Поверхностный фенотип МСК был стабилен в течение 8 пассажей и соответствовал мировому стандарту для этой популяции клеток. Маркер NGFR+ обнаруживали только на первых 2 пассажах, а количество клеток СD146+ уменьшалось до 50% по мере последующих пассажей, что подтверждает утрату способности МСК к дифференцировкам в нейральном и эндотелиальном направлениях. Стабильно МСК способны дифференцироваться только в мезенхимном направлении. При выявлении хромосомных перестроек в МСК на различных этапах культивирования клональных перестроек выявлено не было ни в одном случае. Однако хромосомные аберрации были обнаружены в 3-10% метафаз на 1-м и 2-м пассажах, что может быть связано с нестабильностью хромосом в первичных культурах. Заключение. Совокупность полученных данных позволяет считать, что проанализированные МСК соответствуют общепринятым мировым стандартам.

Цель исследования. Диагностика диффузной B-крупноклеточной лимфосаркомы (ДБККЛ) с первичным поражением лимфоузлов (ЛУ) средостения и оценка эффективности интенсивной полихимиотерапии (ПХТ). Материалы и методы. В исследование включены 15 больных (6 мужчин и 9 женщин в возрасте от 18 до 70 лет, медиана 38 лет), находившихся под наблюдением в ГНЦ РАМН с 2004 по 2009 г. Со II стадией было 3 больных, со IIЕ - 12. У 14 (93,4%) пациентов выявлены В-симптомы. Повышенная концентрация лактатдегидрогеназы (ЛДГ) определялась у 14 (93,4%) больных, размеры опухоли 10 см и более (bulky disease) - у 11 (73,3%). Увеличение шейных, надключичных, подмышечных ЛУ выявлено у 9 (60%) больных, вовлечение легких по протяжению - у 9 (60%), прорастание в перикард - у 5 (33,3%), в мягкие ткани передней стенки грудной клетки - у 2 (13,3%). На момент диагностики признаков вовлечения экстранодальных органов не было. Всем 15 больным проводили ПХТ по модифицированной программе NHL-BFM-90 - от 4 до 6 курсов, в зависимости от ответа на лечение; 10 (66,6%) пациентам проведено 4 курса, 5 (33,3%) - 6, 11 (78,5%) больным с консолидирующей целью проводили лучевую терапию на область средостения в суммарной дозе 36 Гр в связи с наличием остаточного образования. Результаты. Полная ремиссия (ПР) достигнута у 13 (86,6%) пациентов. Первичная резистентность к ПХТ подтверждена в одном случае. У одного пациента констатирована условная полная ремиссия. Рецидивов заболевания за время наблюдения диагностировано не было. Средняя продолжительность ПР составляет 24,5 мес (от 2 до 49 мес). Заключение. ДБККЛ с первичным поражением ЛУ средостения является отдельной клинической формой, которую необходимо дифференцировать от первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфосаркомы. В большинстве случаев ДБККЛ имеются признаки неблагоприятного прогноза, что обусловливает необходимость в интенсивной ПХТ.

Описан редкий случай образования паравертебральных очагов экстрамедуллярного кроветворения при микросфероцитарной анемии Минковского-Шоффара у взрослого. Лечебная спленэктомия привела к обратному развитию очагов экстрамедуллярного кроветворения, что подтверждает непосредственную связь указанных образований с особенностями этиологии и патогенеза микросфероцитарной анемии.

Внутричерепные кровоизлияния у больных с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой (ХАТП) - редкое и тяжелое осложнение заболевания. С учетом редкости сочетания хронической субдуральной гематомы (ХСГ) с ХАТП, а также отсутствия общепринятых подходов к ведению пациентов с подобным сочетанием представлен клинический случай малоинвазивного дренирования ХСГ у пациента с ХАТП.