Том 78, № 5 (2003)

Цель работы. Оценить значение патомофологических изменений синовиальной оболочки на ранней стадии ревматоидного синовита для дальнейшего течения ревматоидного артрита (РА) и прогноза болезни. Материалы и методы. Включены 92 больных (22 мужчин, 70 женщин), которые поступили в клинику с впервые диагностированным РА и подвергались пункционной биопсии синовиальной оболочки коленного сустава в 1967-1983 гг. Средний возраст пациентов составил (М + а) 31,11 + 10,5 года, средняя длительность болезни 5,99 ± 3,27 мес (от 1 до Пмес). На момент поступления полиартрит был у 54,3%, моно- и олигоартрит - у 45,7%, ревматоидный фактор - у 29,3%) больных. Диагноз РА был подтвержден при наблюдении в динамике у 68 (73,9%) пациентов, из них 26 (28,3%) наблюдались 1-2 года, 42 (45,6%) - в среднем 11,8 + 8,8 года. У 9 (9,8%) больных диагноз был изменен (у 6 - болезнь Бехтерева, по 1 - полимиозит, ревматизм, реактивный артрит), 15 (16,3%) пациентов с серонегативным олигоартритом крупных суставов выбыли из-под наблюдения. Изменения в препаратах синовиальной оболочки, сохраненных в лаборатории патоморфологии ИР РАМН, были в начше 2002 г. оценены "вслепую" одним патоморфологом (полуколичественным методом) и сопоставлены с клиническими и рентгенологическими данными. Результаты. Наиболее частыми изменениями были пролиферация синовиоцитов покровного слоя (82,6%), лимфоидная инфильтрация (64,1%), ангиоматоз (60,9%) и фибриноидные изменения (60,9%). При РА достоверно чаще, чем при других заболеваниях, определялось накопление в инфшгьтрате макрофагов и лимфоцитов. Среди 68 больных РА достоверных морфологических различий в биоптатах из коленных суставов с клинически выраженным синовитом (69,1%) и клинически интактных (30,9%) не найдено. Наиболее важным морфологическим признаком оказался ангиоматоз, который статистически значимо чаще встречался при полиартикулярном поражении (76,6%). При выраженном ангиоматозе раньше появлялись эрозии в мелких суставах, раньше наступала инвалидность (в среднем через 4 года от начала заболевания, а в отсутствие признака - через 11 лет). Статистически значимых ассоциаций показателей прогрессирования РА с другими гистологическими признаками синовита не выявлено. Заключение. Ангиоматоз синовиальной оболочки развивается на начальных стадиях РА и наблюдается еще в доклинической стадии. Ангиоматоз как проявление ангиогенеза, процесса неоваскуляризации, является неблагоприятным прогностическим фактором развития полиартикулярного поражения, появления эрозий и быстрой инвалидизации больных. Биопсия синовиальной ткани на ранней стадии артрита имеет не только дифференциально-диагностическое значение, но и помогает определить долговременный прогноз больного, поэтому целесообразно включение биопсии синовиальной оболочки коленного сустава в перечень стандартных мероприятий по обследованию пациентов с ранней стадией РА.

Цель работы. Изучить варианты поражения почек у больных ревматоидным артритом (РА). Материалы и методы. Обследовали 580 длительно наблюдавшихся больных РА. По клиниколабораторным, инструментальным и морфологическим данным различные варианты поражения почек выявлены у 268 (46,2%) наблюдаемых больных. Результаты. Характер нефропатии у 98 (37%) больных (в 15 случаях повторно) верифицирован по данным клинико-морфологического исследования. Патология почек отсутствовала только в 5 наблюдениях. У 35 больных выявлены различные варианты гломерулонефрита (ГН); у 27 - мезангиопролиферативный, у 5 - мембранозный, у 3 - мезангиокапиллярный; 12 из них длительно принимали препараты золота или D-пеницилламина, поэтому диагностировать истинный ревматоидный ГН можно у 23 из них. Помимо ГН у 28 больных выявлен амилоидоз почек, у 19 - минимальные морфологические изменения (ММИТП), у 4 - интерстициальный/тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН), у 4 - пиелонефрит и у 3 - атериолосклеротический нефросклероз. Из 41 больного с диагностированным пиелонефритом у 16 выявлен амилоидоз, у 10 - ГН, у 6 - ММИТП, у 3 - ТИН, только у 4 - пиелонефрит. Заключение. Данные морфологического исследования косвенно свидетельствуют о высокой распространенности патологии почек при РА, и у большинства больных выраженность морфологических проявлений патологии превышает клиническую. В отсутствие подавления активности РА существует возможность трансформации всех типов нефрита в амилоидоз.

Цель исследования. Оценка эффективности внутрисуставного введения лорноксикама (ксефокама) у больных ревматоидным артритом (РА). Материал и методы. Ксефокам вводили в коленные суставы 58 больных РА в дозе 8 мг 1 раз в неделю в течение 3 нед. При оценке эффекта лечения учитывали выраженность артралгий, болезненность суставов при пальпации, измеряли окружность коленных суставов на уровне верхнего края надколенника. До и после курса лечения проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) и термографию коленных суставов. Результаты. После внутрисуставного введения ксефокама существенное клиническое улучшение (уменьшение выраженности артралгий как минимум на 30%) отмечено у 44 больных. У остальных пациентов динамика болевого синдрома была менее значительной. В целом по группе наблюдалось значительное уменьшение выраженности артралгий, болезненности суставов при пальпации и окружности суставов. По данным УЗИ зафиксировано достоверное уменьшение толщины синовиальной оболочки и количества экссудата. Заключение. При отсутствии четких показаний для проведения локальной стероидной терапии внутрисуставное введение ксефокама можно с успехом применять для подавления умеренно выраженных воспалительных изменений суставов у больных РА

Цель исследования. Изучить особенности микроциркуляции у больных системной красной волчанкой (СКВ) с клиническими проявлениями, способными привести к ухудшению гемодшамических показателей: артериальная гипертония (АГ), атеросклероз, антифосфолипидный синдром (АФС). Материалы и методы. Особенности микроциркуляторных изменений изучены у 63 больных СКВ с помощью биомикроскопии сосудов конъюнктивы глазного яблока на щелевой лампе фирмы "Цейсе" (ФРГ) при увеличении в 32 раза. Для оценки выявленных изменений использовали конъюнктивальные индексы: общий (ОКИ), сосудистый (СКИ), внутрисосудистый (ВнуКИ) и внесосудистый или периваскулярный (ВнеКИ), с применением систематизации изучаемых признаков и их балльной оценки. Результаты. Микроциркуляторные изменения у больных СКВ выражались как в нарушении архитектоники микрососудов, так и в изменении кровотока в них. При этом СКИ, ВнуКИ и ОКИ были достоверно выше, чем у лиц контрольной группы (6,16 ± 0,31; 3,69 ± 0,36 и 9,87 ± 0,57 балла против 3,20 + 0,50; 1,20 + 0,20 и 4,20 ± 0,50 балла соответственно). Выраженность изменений структуры сосудов зависела от длительности заболевания, а внутрисосудистых - от активности волчаночного процесса. У пациентов с АГ и признаками атеросклероза микроциркуляторные нарушения были сходными и прежде всего касались изменения архитектоники сосудов. При наличии АФС отмечались выраженные внутрисосудистые нарушения (ВнуКИ 7,50 ± 0,59 балла, ОКИ 16,13 ± 1,41 балла). Заключение. У больных СКВ с АГ и/или признаками атеросклероза микроциркуляторные изменения касались прежде всего нарушения структуры сосудистой стенки и были обусловлены, по-видимому, компенсаторно-приспособительными механизмами микроциркуляторного русла на фоне повышения гемодинамической нагрузки. При АФС и высокой активности СКВ были более выражены внутрисосудистые микроциркуляторные изменения, преимущественно в виде сладж-феномена.

Цель исследования. Изучение влияния пульс-терапии (ПТ) на состояние естественной антикоагулянтной системы эндотелия при неспецифическом аортоартериите (НАЛ). Материалы и методы. Обследовали 11 больных НАЛ (2 мужчин и 9 женщин). Средний возраст - 33,4 ± 8,8 года, продолжительность заболевания - 5,8 ± 5,7 года. У 9 человек диагностирован III анатомический тип заболевания с поражением сосудов дуги аорты и брюшной аорты, у 2 - I анатомический тип с изолированным поражением дуги аорты. Все больным проводили 3-дневный курс ПТ глюкокортикостероидами (ГКС) (метипред в дозе 1000 мг/сут или дексаметазон в дозе 2 мг/кг/сут) с однократным добавлением иитостатиков (ЦС) (циклофосфан в дозе 10 мг на 1 кг массы тела) во время первой инфузии. В дальнейшем ПТ повторяли ежемесячно в виде однократной инфузии ГКС и ЦС в вышеуказанных дозах в сроки от 9 до 12 мес. Клиническое [определение индекса клинической активности васкулита (ИКАВ) по Бирмингемской шкале активности васкулита] и лабораторное [измерение концентрации белков С и S, антитромбина III (A Till) твердофазным иммуноферментным методом и активности белка С, A Till, плазминогена оптическим методом с хромогенным субстратом] обследование проводили до лечения, на 4-е и 20-е сутки, а также через 3, 6 и 12 мес от его начала. Результаты. На фоне ПТ наблюдалось достоверное снижение ИКАВ - с 6,8 ± 4,3 до 2.7 ± 2,2 балла (р < 0,05) на 4-е сутки, которое сохранялось в течение всего периода наблюдения. До лечения концентрация белка С составила 86,6 ± 37,5%, а его активность - 175,2 ± 123,9%. Выявлено достоверное повышение уровня белка С на 4-е сутки от начала терапии - до 129,8 ± 29,0% (р < 0,05) с последующим его снижением и возвращением к исходному к 3-му месяцу наблюдения (87,5 + 39,5%). Параллельно отмечена тенденция к уменьшению средних значений активности белка С к 20-м суткам (99,2 ± 17,6%; р > 0,05). Средние значения уровня белка S, концентрации и активности A Till и активности плазминогена не претерпевали существенных изменений на фоне ПТ. Заключение. Таким образом, у пациентов с НАА при проведении ПТ наблюдались выраженный противовоспалительный эффект в отсутствие подавляющего воздействия на основные компоненты естественной антикоагулянтной системы.

Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности селективного ингибитора циклооксигеназы-2. Материалы и методы. Обследовали 20 больных с подагрическим артритом (мужчины, средний возраст 52,8 года, средняя длительность болезни 8,1 года). Нимесил назначали по 100 мг 2 раза в сутки. Длительность курса определялась положительной динамикой клинических проявлений (14 дней - 13 больных, 21 день - 6 больных хронической подагрой). В 1, 5, 14 и 21-й день оценивали поражения суставов: индекс припухлости суставов, гиперемия кожных покровов над суставом, суставной индекс; боли в покое и при движении, характер боли оценивали по визуальной аналоговой шкале, модифицированному опроснику Освестри. У всех больных контролировали АД. В первый и последний визит оценивали лабораторные показатели: СОЭ, уровень мочевой кислоты, серомукоида, аланинаминотрансферазы, аспарататаминотрансферазы, у-глутамилтранспептидазы, глюкозы. Результаты. Уже к 5-му дню терапии значительно уменьшалась интенсивность боли и воспаления, статистически значимо снизились уровни показателей воспаления: СОЭ и серомукоида. Не выявлено влияния на другие лабораторные показатели, а также на уровень АД. У одного пациента развилась генерализованная крапивница на 5-й день лечения, что потребовало отмены препарата. Заключение. Нимесил может применяться в виде монотерапии при остром приступе подагры. В дозе 200 мг/сут препарат обеспечивает быстрое и эффективное лечение артрита, в целом хорошо переносится и является безопасным.

Цель работы. Комплексное изучение состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) различных групп, а также оценка частоты выявления и степени тяжести желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) как проявления НПВП-гастропатии по данным клинико-инструментальных исследований. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 2042 историй болезней пациентов, поступивших в хирургические отделения 1-й городской клинической больницы за период с 1997 по 2001 г. с диагнозом "желудочно-кишечное кровотечение", который был подтвержден при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Выделена подгруппа больных с острыми ЖКК из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, составившая 989 пациентов (566 мужчин и 423 женщины). Результаты. Хроническая связь приема НПВП с ЖКК выявлена у 342 пациентов, что составило 16, 7% от общего числа обследованных пациентов и 34,6% от числа больных с острыми ЖКК. По данным ЭГДС, в 68% случаев причиной ЖКК стали поражения желудка, в 20% - поражения двенадцатиперстной кишки, в 9% отмечены сочетанные повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки и в 3% - эрозии пищевода. Наиболее часто ЖКК были вызваны приемом низких доз аспирина, индометацина, диклофенака и ибупрофена. В 28,9% случаев развилось тяжелое ЖКК, в 20,8% - ЖКК средней тяжести и в 50,3% - легкое ЖКК. Заключение. Для уменьшения частоты развития ЖКК необходимо уделять особое внимание предупреждению НПВП-гастропатий.

Цель исследования. Изучение структуры летальных исходов при ревматических болезнях (РБ) в Москве. Материалы и методы. Проведен анализ годовых отчетов 48 патолого-анатомических отделений Москвы за 1999 и 2002 гг. Результаты. РБ в патолого-анатомическом диагнозе выявлены в 784 случаях, что составило 1,8% от общего числа вскрытий. В качестве основного диагноза РБ были установлены в 668 (1,53%) случаях, при этом болезни костно-мышечной системы (БКМС) были причиной смерти в 3,5 раза реже, чем "ревматизм". Как сопутствующие заболевания РБ встречались в 118 (0,27%) случаях, БКМС фигурировали почти в 2 раза реже, чем "ревматизм". Среди форм ревматизма в 590 (98,5%) случаях были диагностированы хронические ревматические болезни сердца, ревматическая лихорадка выявлена у 9 (1,5%) больных. Распределение различных нозологических форм внутри класса БКМС в качестве основного диагноза было следующим: ревматоидный артрит (РА) - 49%; серонегативные артриты - 10%, системные васкулиты 9,3%, системная красная волчанка (СКВ) - 12,7%, системная склеродермия (ССД) - 4,7%, остеоартроз (ОА) - 1,3%. Такие нозологические формы, как остеопороз, подагра и другие микрокристаллические артриты, были объединены в группу "другие РБ" и составили 12,7%. В качестве сопутствующей патологии распределение БКМС по различным нозологическим формам выглядит следующим образом: РА - 54%, ОА - 8,1%, серонегативные спондилоартриты - 27%, ССД - 5,4%, СКВ - 2,7%, другие РБ - 2,7%. Заключение. Доля РБ в патолого-анатомическом диагнозе составила 1,8% от общего числа вскрытий, что скорее всего не отражает истинного положения и связано с недостаточной регистрацией РБ в патолого-анатомическом диагнозе, а также со снижением числа аутопсии за последние 10 лет. Для Москвы и России в целом характерно преобладание смертности от "ревматизма" (76%), в основном от хронических ревматических болезней сердца, над смертностью от БКМС (24%).