Целиачный криз у пациентов с целиакией. Клиническое наблюдение
- Авторы: Бабанова А.В.1, Крумс Л.М.1, Быкова С.В.1, Парфенов А.И.1, Дудина Г.А.1, Сабельникова Е.А.1, Хомерики С.Г.1, Лесько К.А.1, Дбар С.Р.1
-
Учреждения:
- ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы
- Выпуск: Том 93, № 8 (2021)
- Страницы: 943-948
- Раздел: Клинические наблюдения
- Статья получена: 04.09.2021
- Статья одобрена: 04.09.2021
- Статья опубликована: 15.08.2021
- URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/79548
- DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2021.08.200972
- ID: 79548
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Целиачный криз (ЦК) – редкое жизнеугрожающее течение целиакии, наблюдается преимущественно у детей. У взрослых ЦК может быть первым проявлением болезни и крайне редко – рецидивом, возникающим у пациентов, не соблюдающих аглютеновую диету (АГД). Триггерами могут служить стрессы, оперативные вмешательства, роды и др. Представлено клиническое наблюдение ЦК, развившегося у больной 49 лет с установленной ранее латентной формой целиакии с субтотальной атрофией ворсинок, стадии Marsh III С. Пациентка не соблюдала АГД. После тяжелой ангины у нее появились анорексия, диарея, истощение, коагулопатия, двухсторонняя тромбоэмболия ветвей легочной артерии, инфарктная пневмония и энтерогенный сепсис. В результате интенсивной терапии преднизолоном, Фраксипарином, антибиотиками, свежезамороженной плазмой и строгого соблюдения АГД достигнута ремиссия заболевания.
Ключевые слова
Полный текст
Термин «целиакия» происходит от греческого слова «coeliakia» (кoiliakos – кишечный, страдающий расстройством кишечника, koilia – брюшная полость). Классическое представление о целиакии связано с генетически детерминированной связью с глютеном и включает хроническую диарею, синдром нарушенного всасывания – СНВ (задержка роста, потеря массы тела, отеки и другие трофические расстройства), атрофию ворсинок с гиперплазией крипт слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК), возникающую у людей с лейкоцитарным антигеном человека (HLA) класса II DQ2 и DQ8. Назначение больному аглютеновой диеты (АГД) ведет к постепенному восстановлению СОТК и выздоровлению. Несоблюдение АГД обязательно приводит к рецидиву болезни. Клиническая картина целиакии зависит от степени чувствительности к глютену и аутоиммунного ответа. Классическая форма болезни с тяжелым СНВ и субтотальной атрофией ворсинок встречается редко – от 1 до 6 на 1 тыс. населения. Атипичные варианты с преобладанием аутоиммунных проявлений встречаются приблизительно в 10 раз чаще [1].
Очень редко целиакия манифестирует крайне тяжелым СНВ, приобретающим картину криза. Целиачный криз (ЦК) проявляется диареей, гипопротеинемией, гиповолемией, истощением, нарушениями функции почек, метаболическими/электролитными нарушениями. Это опасное для жизни тяжелое течение болезни встречается у детей и взрослых, может быть как ее дебютом, так и осложнением. Триггером в этом случае служат тяжелая травма, роды и стрессы у пациентов, не соблюдающих АГД [2–6].
Клиническое наблюдение
Больная С., 49 лет. В детстве отставала в физическом развитии и имела пристрастие к употреблению мела, сохранившееся до настоящего времени. Первая беременность в возрасте 20 лет закончилась мертворождением. В апреле 2019 г. по скорой помощи госпитализирована в районную больницу в связи с внезапной потерей сознания (обмороком). Обнаружили калькулезный холецистит, гипопротеинемию и жировой гепатоз с высокой степенью активности. Назначены Урсосан и Гептрал, но вскоре появились поносы и отеки ног, пропал аппетит. Госпитализирована в инфекционную больницу. Связи с инфекцией не установлено, но нарастала анорексия, обнаружены признаки асцита, снижение белка до 42,9 г/л, повышение аланинаминотрансферазы до 133 Ед/л и аспартатаминотрансферазы до 66 Ед/л, щелочной фосфатазы до 245 Ед/л. Осмотрена психиатром, который объяснил анорексию дисциркуляторной энцефалопатией. Дальнейшее обследование и лечение проводились в ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова», куда поступила 04.03.20 с жалобами на обильный стул до 3–4 раз в сутки, анорексию, отрыжку пищей, вздутие и урчание в животе, резкую слабость, похудение на 7 кг за месяц. В отделении патологии кишечника – быстро ухудшающееся состояние, обусловленное диареей, водно-электролитными нарушениями и гипопротеинемией, объяснено симптомами мальабсорбции, возможно, целиакией. Диагноз подтвердился повышенными значениями титра антител к тканевой трансглутаминазе до 200 МЕ (норма до 10 МЕ) и дуоденальной биопсией. На рис. 1 показана микрофотография слизистой оболочки залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки. Кишечные ворсины отсутствуют. Эпителий на большей части поверхности десквамирован либо отсутствует. Количество межэпителиальных лимфоцитов в эпителии увеличено. Число бокаловидных клеток резко снижено. Крипты глубокие. В эпителии базальных отделов крипт встречаются панетовские клетки. Собственная пластинка обильно инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами. Заключение: гистологическая картина атрофического дуоденита, характерная для целиакии, стадия Marsh III C.
Рис. 1. Гистологическая картина слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при первичном обследовании: а – кишечные ворсины отсутствуют; крипты глубокие; количество бокаловидных клеток в эпителии крипт снижено; собственная пластинка сильно инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами, ×120; б – число межэпителиальных лимфоцитов существенно увеличено; окраска гематоксилином и эозином, ×300.
Fig. 1. Histological image of the duodenal mucosa at the initial examination: a – the intestinal villi are absent; crypts are deep; the number of goblet cells in the crypt epithelium is reduced; the lamina propria is heavily infiltrated with lymphocytes and plasma cells, ×120; b – the number of intraepithelial lymphocytes is significantly increased; staining with hematoxylin and eosin, ×300.
Установлен диагноз: целиакия, латентная форма, СНВ 3-й степени тяжести, с нарушением белкового, водно- электролитного, витаминного обменов; кахексия; гипопротеинемия; гипопротеинемические отеки; гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия; хроническая железодефицитная анемия; неалкогольная жировая болезнь печени в стадии стеатоза, с умеренной ферментативной активностью.
Больной назначены АГД и коррекция метаболических нарушений. После выписки больная соблюдала диету, анорексия и диарея прекратились, прибавила в массе тела 7 кг. Вскоре вернулась к работе (преподавала музыку в детском саду) и перестала придерживаться АГД.
В феврале 2020 г. заболела ангиной. В течение 2 нед лечилась Амоксиклавом и нестероидными противовоспалительными препаратами. Возобновились поносы, тошнота, рвота, анорексия, потеряла в массе тела 6 кг, появились отеки ног, гипотония (артериальное давление 80/60 мм рт. старший), обезвоживание. Вновь госпитализирована в ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова». При поступлении: состояние средней тяжести. Рост 147 см, масса тела 32 кг, индекс массы тела 15,2 кг/м2. Кожа сухая, слизистые оболочки бледные. Отеки голеней и стоп. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, больше справа. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 120/75 мм рт. старший, частота сердечных сокращений – 75 уд/мин. Живот слегка вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, кишечные петли тестоватые, с трудом пальпируются. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное. Стул 2 раза, кашицеобразный, обильный, до 800 мл/сут.
Анализы крови: гемоглобин – 81 г/л, эритроциты – 2,42×1012/л, лейкоциты – 8,90×109/л, анизоцитоз, общий белок – 46 г/л, альбумины – 28,4 г/л, – калий 2,86 ммоль/л, кальций – 1,63 ммоль/л, железо – 7,3 ммоль/л, аланинаминотрансфераза – 61,8 Ед/л, аспартатаминотрансфераза – 54,3 Ед/л, креатинин – 117 ммоль/л, С-реактивный белок (СРБ) – 5,18 мг/мл. Коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время – 33,3 (25,4–36,9) с; международное нормализованное отношение (МНО) 2,08 (0,90–1,20); протромбин по Квику 39,0 (70–130,0) %, протромбиновое время 23,1 (9,4–12,5) с.
Иммунологическое исследование: антитела к глиадину иммуноглобулина (Ig) A – 200 (0,0–12,0) Ед/мл, IgG – 100 (0,0–12) Ед/мл; антитела к тканевой трансглутаминазе IgA – 200 (0,0–10) Ед/мл, IgG – 5,4 (0,0–10) Ед/мл.
Ультразвуковое исследование: диффузные изменения печени, поджелудочной железы, признаки свободной жидкости в малом тазу (около 200 мл). При повторно выполненном экстракраниальном дуплексном сканировании с дуоденальной биопсией (4 фрагмента из разных отделов двенадцатиперстной кишки) морфологическая картина существенно не изменилась (рис. 2).
Рис. 2. Состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при повторном обследовании: а – сохраняются явления гиперрегенераторной атрофии (отсутствие кишечных ворсин и углубление крипт), ×120; б – в поверхностном эпителии большое число межэпителиальных лимфоцитов; окраска гематоксилином и эозином, ×300.
Fig. 2. The state of duodenal mucosa at a second examination: a – sings of hyperregenerative atrophy (absence of intestinal villi and deepening of crypts) persist, ×120; b – there is a large number of intraepithelial lymphocytes in the superficial epithelium; staining with hematoxylin and eosin, ×300.
При компьютерной томографической (КТ) ангиопульмонографии обнаружены признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии с развитием инфаркт-пневмонии; двусторонний гидроторакс с признаками осумкования справа; центрилобулярная эмфизема легких (рис. 3).
Рис. 3. КТ-ангиопульмонография: тромбоэмболия ветвей легочной артерии с развитием инфаркт-пневмонии:
а – мультипланарная реконструкция, корональная плоскость, дефект контрастирования (тромбоэмбол) в просвете левой нижнедолевой легочной артерии и ее сегментарных ветвях (стрелка); б – мультипланарная реконструкция, сагиттальная плоскость, дефект контрастирования (тромбоэмбол) в просвете левой нижнедолевой легочной артерии и ее ветвей (стрелка); в – мультипланарная реконструкция, сагиттальная плоскость, дефект контрастирования (тромбоэмбол) в просвете правой нижнедолевой легочной артерии и ее ветвей (стрелка); г – аксиальная плоскость, легочное электронное окно, зона консолидации легочной ткани – инфаркт-пневмония (стрелка) и дефект контрастирования (частично реканализированный тромбоэмбол) в задней сегментарной ветви верхнедолевой легочной артерии.
Fig. 3. CT-angiopulmonography: thromboembolism of the branches of the pulmonary artery with the development of infarction pneumonia:
a – multiplanar reconstruction, coronal plane, contrast defect (thromboembolism) in the lumen of the left lower lobe pulmonary artery and its segmental branches (arrow); b – multiplanar reconstruction, sagittal plane, contrast defect (thromboembolism) in the lumen of the left inferior lobe pulmonary artery and its branches (arrow); c – multiplanar reconstruction, sagittal plane, contrast defect (thromboembolism) in the lumen of the right lower lobe pulmonary artery and its branches (arrow); d – axial plane, pulmonary electron window, zone of pulmonary tissue consolidation: infarction-pneumonia (arrow) and contrast defect (partially recanalized thromboembolism) in the posterior segmental branch of the upper lobe pulmonary artery.
В связи с выявленной тромбоэмболией ветвей легочной артерии, изменениями в коагулограмме и анамнестическими данными о завершении 1-й беременности мертворождением предполагался антифосфолипидный синдром, ассоциированный с целиакией, но не подтвердившийся серологическими исследованиями.
Больной назначена АГД, преднизолон 30 мг внутривенно с переходом на пероральный прием через 7 дней с постепенным снижением, внутривенно альбумин, аминокислоты, электролиты, препараты железа, Верошпирон. Состояние больной оставалось тяжелым: сохранялись кахексия (масса тела 32 кг), сосудистая недостаточность, диарея, отеки стоп, голеней, двухсторонний гидроторакс, жидкость в малом тазу. Сохранялись анемия, гипопротеинемия, снижение уровня калия, кальция, магния. По заключению междисциплинарного консилиума тяжесть состояния больной обусловлена целиакией с тяжелым СНВ, двухсторонней тромбоэмболией ветвей легочной артерии с развитием правосторонней инфарктной пневмонии, двухстороннего осумкованного (справа) гидроторакса. Отмечено повышение D-димера до 3,48 мг/мл (норма 0,00–0,50). Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей без особенностей, повышение МНО до 2,06, снижение протромбина по Квику до 61,0%, протромбинового времени до 16,1 с и антитромбина II до 53,0.
Таким образом, у пациентки с установленной ранее целиакией, но не соблюдавшей АГД, после тяжелой ангины развился ЦК. Он характеризовался острой диареей, СНВ с гипопротеинемией, отеками, вторичной коагулопатией, возможно, с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС-синдром). Развитию ЦК предшествовали тяжелая ангина и несоблюдение АГД. Назначены подкожно введение Фраксипарина по 0,15 мл 1 раз в сутки внутривенно, свежезамороженная плазма 10 мл/кг массы тела (320 мл) до повышения антитромбина III выше 60%. Выполнена плевральная пункция. В плевральной полости слева значительное количество свободной жидкости, легкое поджато. В правой полости жидкости нет. Из левой плевральной полости получено 350 мл серозной светло-желтой прозрачной жидкости. Легкое расправлено.
В плевральной жидкости белок 17,5 г/л, альбумин 12,7 г/л, глюкоза 7,63 ммоль/л, СРБ 1,5 мг/л, гистиоцитоз.
В процессе лечения у больной появились лихорадка до 39,4°С, лейкоцитоз, нейтрофилез, повысился СРБ и снизился уровень гемоглобина. Выполнено переливание 2 доз эритроцитарной взвеси. При посеве мочи и крови обнаружен рост кишечной палочки до 107 КОЕ/мл. Установлен энтерогенный сепсис, обусловленный транслокацией кишечной микрофлоры. Закончен курс гормональной терапии. Назначены имипенем по 2 г/сут внутривенно, Флуконазол 50 мл (100 мг) в сутки.
Состояние постепенно улучшилось: нормализовалась температура, прекратились поносы, появился аппетит, исчезли асцит, гидроторакс, уменьшились отеки ног. Уровень гемоглобина повысился до 9,6 г/дл, белок – до 60 г/л, альбумин – до 35 г/л, калий – до 4,0 ммоль/л, но сохранялся лейкоцитоз до 15,60×109/л. По данным коагулограммы достигнут целевой уровень протромбина III – 70%, МНО – 1,27, D-димер снизился до 2,46.
Выписана с диагнозом: целиакия, латентная форма; ЦК с нарушением белкового, электролитного, витаминного обмена, кахексией, обезвоживанием, гипотонией; коагулопатия: ДВС-синдром, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии; инфарктная пневмония справа, разрешившаяся; центрилобулярная эмфизема легких; хронический бронхит; энтерогенный сепсис.
Рекомендовано строго пожизненно соблюдать АГД, закончить курс лечения преднизолоном по заданной схеме, продолжить прием ферментных препаратов, ингибиторов протонной помпы на период приема преднизолона, а также препаратов кальция D3 и дабигатрана 150 мг 2 раза в день 3 мес.
Через месяц больная приступила к работе. Чувствует себя хорошо, находится под наблюдением гастроэнтеролога ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова».
Обсуждение
Представленное клиническое наблюдение относится к редкому угрожающему жизни осложнению целиакии – ЦК. В данном случае оно включало коагулопатию с развитием ДВС-синдрома, тромбоэмболию ветвей легочной артерии, инфаркт-пневмонию с развитием сепсиса, гемодинамическую нестабильность, электролитный дисбаланс, гипоальбуминемию и ацидоз. В литературе подобное осложнение целиакии описывается как ЦК.
Если ЦК является первым проявлением болезни, то диагноз очень сложный, так как требуется сначала заподозрить целиакию. У пациентов с установленной ранее целиакией к подобному осложнению предрасполагают прежде всего отказ от АГД, беременность и роды, тяжелые интеркуррентные заболевания [4, 5]. У наблюдаемой нами больной целиакия протекала латентно: СНВ с диареей и гипопротеинемическими отеками появились в возрасте 39 лет. Хотя имелись предикторы болезни – отставание в физическом развитии и нарушения фертильности [7]. Наиболее убедительным триггером послужила тяжелая ангина на фоне полного отказа от соблюдения АГД, приведшая к профузной диарее, потере массы тела вплоть до кахексии, резкой слабости, безбелковым отекам, гипотонии, обезвоживанию, тяжелым электролитным нарушениям, гиповитаминозу, железодефицитной анемии, повышению креатинина. Кроме того, у больной развилась тяжелая коагулопатия с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии и инфарктной пневмонией. Похожее наблюдение описали E. Forrest и соавт. [8], наблюдавшие пациентку 43 лет с целиакией, у которой развился двухсторонний тромбоз легочной артерии, осложнившийся инфарктной пневмонией, расцененный как ЦК. S. Becker и соавт. описали пациента, у которого целиакия впервые дебютировала кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [3].
Одним из осложнений целиакии является сепсис. M. Lodhi и соавт. описали женщину 57 лет, страдавшую ревматоидным артритом, у которой на фоне появившейся острой диареи развился сепсис, вызванный кишечной палочкой. При дальнейшем обследовании у нее диагностирована целиакия [9].
В нашем случае у больной целиакией с атрофией ворсинок СОТК на стадии Marsh III С обращали на себя внимание десквамация эпителия или полное его отсутствие. Эти повреждения являются входными воротами инфекции и могут быть причиной развития энтерогенного сепсиса [10]. Однако мнение исследователей о причинах возникновения сепсиса при целиакии неоднозначно. Так, A. Sapone и соавт. считают, что причиной сепсиса при целиакии являются повышение проницаемости, уменьшение барьерной функции СОТК [6]. Некоторые авторы объясняют связь развития сепсиса у больных целиакией с гипоспленизмом [9, 11]. Имеются также сообщения, что на фоне соблюдения АГД гипоспленизм уменьшается и риск развития сепсиса снижается [12].
У наблюдаемой нами пациентки ЦК предшествовали несоблюдение АГД и перенесенная инфекции. Криз проявился СНВ 3-й степени тяжести и тяжелой коагулопатией. Атрофия ворсинок с нарушением целостности СОТК явилась входными воротами для развития энтерогенного сепсиса. Интенсивная терапия с учетом всех особенностей заболевания привела к быстрому купированию симптомов.
Клинические критерии ЦК включают острое начало, быстрое снижение массы тела, прогрессирование кишечных симптомов, связанных с целиакией, требующих госпитализации и парентерального питания, а также тяжелое обезвоживание, гемодинамическую нестабильность и/или ортостатическую гипотензию, неврологические нарушения, повышение креатинина, метаболический ацидоз (pH<7,35), альбумин <30,0 г/л; гипер/гипонатриемию, гипокальциемию, гипокалиемию или гипомагниемию [2–6]. Механизм развития ЦК остается не до конца ясным. Описанные триггерные факторы включают: хирургическое вмешательство, беременность, иммуносупрессивную терапию, инфекции, несоблюдение АГД [5]. Предполагаемый механизм включает сочетание тяжелого воспаления слизистой оболочки, с активацией иммунной системы. Одним из симптомов ЦК является коагулопатия, которая развивается из-за тяжелой мальабсорбции витамина K в тонком кишечнике, что приводит к нарушению активации витамин K-зависимых факторов свертывания крови, таких как фактор II, VII, IX и X [13]. Бессимптомная легкая коагулопатия относительно часто встречается при целиакии. Исследование показало, что у 18,5% пациентов с целиакией МНО превышало 1,4 [14]. Тяжелая коагулопатия с клиническими признаками кровотечения или тромбозами наблюдается крайне редко [15].
Основу лечения ЦК составляют АГД, интенсивная патогенетическая терапия СНВ и его осложнений, при отсутствии противопоказаний – кортикостероиды.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Список сокращений
Об авторах
Александра Валерьевна Бабанова
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы
Автор, ответственный за переписку.
Email: a.babanova@mknc.ru
ORCID iD: 0000-0001-9263-8324
лаборант-исследователь
Россия, МоскваЛариса Михайловна Крумс
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы
Email: a.babanova@mknc.ru
ORCID iD: 0000-0003-0692-7133
доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, врач-гастроэнтеролог
Россия, МоскваСветлана Владимировна Быкова
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы
Email: a.babanova@mknc.ru
ORCID iD: 0000-0001-9576-2953
кандидат медицинских наук, врач-гастроэнтеролог, заведующий отделением невоспалительной патологии кишечника
Россия, МоскваАсфольд Иванович Парфенов
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы
Email: a.babanova@mknc.ru
ORCID iD: 0000-0002-9782-4860
доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения патологии кишечника
Россия, МоскваГалина Анатольевна Дудина
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы
Email: a.babanova@mknc.ru
ORCID iD: 0000-0001-9673-1067
доктор медицинских наук, врач-гематолог, заведующий гематологическим отделением
Россия, МоскваЕлена Анатольевна Сабельникова
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы
Email: a.babanova@mknc.ru
ORCID iD: 0000-0001-7519-2041
доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе
Россия, МоскваСергей Германович Хомерики
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы
Email: a.babanova@mknc.ru
ORCID iD: 0000-0003-4308-8009
доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории патоморфологии
Россия, МоскваКонстантин Александрович Лесько
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы
Email: a.babanova@mknc.ru
ORCID iD: 0000-0001-9814-0172
кандидат медицинских наук, врач-рентгенолог
Россия, МоскваСариа Романовна Дбар
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы
Email: a.babanova@mknc.ru
ORCID iD: 0000-0001-6516-7782
младший научный сотрудник врач-гастроэнтеролог
Россия, МоскваСписок литературы
- Парфенов А.И. Целиакия. Эволюция представлений о распространенности, клинических проявлениях и значимости этиотропной терапии. М.: Анахарсис, 2007 [Parfenov AI. Celiac disease. Evolution of ideas about the prevalence, clinical manifestations and significance of etiotropic therapy. Moscow: Anacharsis, 2007 (in Russian)].
- Jamma S, Rubio-Tapia A, Kelly CP, et al. Celiac crisis is rare but a serious complication of celiac disease in adults. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(7):587-90. doi: 10.1016/j.cgh.2010.04.009/
- da Becker CSC, da Silva MCA, D’Incao RB, et al. Celiac crisis and hemorrhagic diathesis in an adult. Scientia Medica. 2014;24(3):284-7. doi: 10.15448/1980-6108.2014.3.16890
- Bul V, Sleesman B, Boulay B. Celiac disease presenting as profound diarrhea and weight loss – A celiac crisis. Am J Case Rep. 2016;17:559-61. doi: 10.12659/ajcr.898004/
- Mrad RA, Ghaddara HA, Green PH, et al. Celiac crisis in a 64-year-old woman: An unusual cause of severe diarrhea, acidosis, and malabsorption. ACG Case Rep J. 2015;2(2):95-7. doi: 10.14309/crj.2015.16
- Sapone A, Lammers KM, Casolaro V, et al. Divergence of gut permeability mucosa immune gene expression in two gluten-associated conditions: coeliac disease and gluten sensivity. BMC Med. 2011;9:23. doi: 10.1186/1741-7015-9-23
- Быкова С.В, Парфенов А.И., Тетруашвили Н.К., и др. Распространенность глютенчувствительной целиакии у женщин с нарушениями репродуктивной функции. Терапевтический архив. 2012;83(2):31-5 [Bykova SV, Parfenov AI, Tetruashvili NK, et al. Prevalence of celiac disease in women with reproductive disorders. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2012;83(2):31-5 (in Russian)].
- Forrest E, Wong M, Sharma S. Coeliac crisis, a rare profound presentation: a case report. BMC. Gastroenterol. 2019;18:59. doi: 10.1186/s12876-018-0784-0
- Lodhi MU, Stammann T, Kuzel AR, et al. Coeliac disease and concomitan conditions: a case- based review. Cureus. 2018;10(2):2143. doi: 10.7759/cureus.2143
- Крумс Л.М., Сабельникова Е.А. Хронические болезни тонкой кишки: клиника, диагностика, лечение. М., 2014 [Krums LM, Sabelnikova EA. Chronic diseases of the small intestine: clinical picture, diagnosis, treatment. Moscow, 2014 (in Russian)].
- Sebatino AD, Brunetti L, Maffe GC, et al. Is it worth investigating splenic function in with celiac disease. World J Gastroenterol. 2013;19:2313-8. doi: 10.3748/wjg.v19.i15.2313
- Corrazza GR, Frissone M, Vaira D, Casbarrini G. Effect gluten free diet on splenic hypofunction of adalt coelic disease. Gut. 1983;24:2313-8. doi: 10.1136/gut.24.3.228
- Chen CS, Cumbler EU, Triebling AT. Coagulopathy due to celiac disease presenting as intramuscular hemorrhage. J Gen Intern Med. 2007;22(11):1608-12. doi: 10.1007/s11606-007-0297-y
- Cavallaro R, Iovino P, Castiglione F, et al. Prevalence and clinical associations of prolonged prothrombin time in adult untreated coeliac disease. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004;16(2):219-23. doi: 10.1097/00042737-200402000-00016
- Gonzalez JJ, Elgama M, Mishra S, Adekolujo OS. Severe Coagulopathy as a Rare Feature of Celiac Crisis in a Patient Previously Diagnosed with Celiac Disease. Am J Case Rep. 2019;20:290-3. doi: 10.12659/AJCR.913731.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)